關(guān)于提升醫(yī)院醫(yī)保窗口服務(wù)質(zhì)量及優(yōu)化患者報(bào)銷流程的幾點(diǎn)思考

王丹

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，我國不斷強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療報(bào)銷政策，一定程度上保證了基本人群就醫(yī)，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理現(xiàn)象，但2018年各院醫(yī)保窗口咨詢辦事以及異地就醫(yī)問題的分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段我國醫(yī)院醫(yī)保窗口的服務(wù)質(zhì)量以及患者報(bào)銷流程仍存在一些問題。筆者結(jié)合多年工作經(jīng)驗(yàn)，以問題的匯總分析為依據(jù)，通過本文探析了醫(yī)院醫(yī)保窗口接待患者現(xiàn)狀，并提出了提升醫(yī)院醫(yī)保窗口服務(wù)質(zhì)量及優(yōu)化患者報(bào)銷流程的具體路徑。

醫(yī)院醫(yī)保窗口是醫(yī)療體制改革的主要載體，同時(shí)也是醫(yī)保政策的主要執(zhí)行部門。隨著《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》的出臺(tái)，我國醫(yī)院醫(yī)保窗口的工作內(nèi)容不斷增加，并迎來了新的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

一、資料與方法

（一）資料

此次調(diào)研的資料主要來源于來我院醫(yī)保窗口咨詢及報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的本地及外地患者，通過總結(jié)其在醫(yī)保窗口咨詢的問題來獲取資料。

（二）方法

對2018年來我院醫(yī)保窗口咨詢及報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的本地及外地患者的問題進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，通過總結(jié)分析明確醫(yī)院醫(yī)保窗口工作的問題。

二、醫(yī)院醫(yī)保窗口接待患者現(xiàn)狀

（一）醫(yī)保窗口接待本地患者現(xiàn)狀

1.醫(yī)保窗口咨詢狀況

我院醫(yī)保窗口2018年接待本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療咨詢總計(jì)三萬多人，就其咨詢問題而言，45%左右的患者不了解社會(huì)保障卡及新農(nóng)合醫(yī)療證的使用方法及報(bào)銷政策，16.5%的患者不了解二胎政策中的生育保險(xiǎn)政策，包括生育登記服務(wù)單的辦理方式和報(bào)銷材料等，16%的患者不了解DRG結(jié)算政策，如不了解醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)的結(jié)算周期內(nèi)就醫(yī)和報(bào)銷方式，同時(shí)還有部分患者不了解特殊病待遇、工傷保險(xiǎn)政策和自費(fèi)政策等。

2.醫(yī)保窗口審批狀況

在2018年我院醫(yī)保窗口接待本地區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合患者的審批情況中，特殊病種審批量占總量的35%左右，是醫(yī)保窗口審批的主要內(nèi)容，包括惡性腫瘤的放射治療和化學(xué)治療審批、再生障礙性貧血等需要長期腎透析的患者審批，器官移植后要長期服用抗排異藥物的患者審批等，同時(shí)有24%的審批是關(guān)于開具地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)全額結(jié)賬證明的，如患者社?？ㄇ焚M(fèi)、丟失補(bǔ)換階段、信息故障、處于急診未持卡、住院結(jié)算和手工報(bào)銷階段，有23%的審批是關(guān)于來我院就醫(yī)的生育、新農(nóng)合以及工傷等需開具醫(yī)學(xué)診斷證明書的患者，18%的審批是關(guān)于開具基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單。

（二）醫(yī)保窗口接待外地患者現(xiàn)狀

2018年全年我院醫(yī)保窗口共接待外地患者兩萬多人，其咨詢的問題有報(bào)銷政策以及各類證明的開具和審批等。分析調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有32%的患者在新農(nóng)合及醫(yī)保就醫(yī)后不了解本地的報(bào)銷政策、報(bào)銷所需材料以及報(bào)銷方式等，27%的外地患者不了解異地安置人員備案登記表審批狀況，25%的患者不了解異地就醫(yī)患者轉(zhuǎn)診單審批，如外地轉(zhuǎn)入我院或我院轉(zhuǎn)出繼續(xù)治療問題。當(dāng)前我國異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷的主要流程是患者全額支付醫(yī)藥費(fèi)，在出院時(shí)由醫(yī)院開具收費(fèi)單以及出院證明，之后患者將相關(guān)材料交回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷部門進(jìn)行審核報(bào)銷。當(dāng)前我國各地區(qū)的異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)制度未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，部分地區(qū)的手續(xù)相對繁雜，如部分地區(qū)在接受異地醫(yī)保報(bào)銷辦理時(shí)要求醫(yī)院開具加蓋醫(yī)保章的單據(jù)，并在患者照片上加蓋公章，繁瑣的報(bào)銷手續(xù)一定程度上增加了醫(yī)院、患者以及醫(yī)保報(bào)銷單位的工作內(nèi)容。

三、提升醫(yī)院醫(yī)保窗口服務(wù)質(zhì)量及優(yōu)化患者報(bào)銷流程的具體路徑

（一）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，緩解工作壓力

通過醫(yī)院醫(yī)保窗口接待本地及外地患者的問題統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者不了解醫(yī)保及新農(nóng)合的相關(guān)政策，對此醫(yī)院及相關(guān)部門要不斷加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷內(nèi)容及政策的宣傳工作，使患者全面了解醫(yī)保及新農(nóng)合的報(bào)銷政策，進(jìn)一步減輕醫(yī)保窗口的工作壓力。

1.政府及相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳

政府及相關(guān)部門要加強(qiáng)對基層部門工作人員的醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，使基層部門工作人員全面掌握醫(yī)保政策。同時(shí)基層部門工作人員要在城鎮(zhèn)以及社區(qū)內(nèi)開展醫(yī)保報(bào)銷政策宣傳活動(dòng)，使群眾全面了解自身就醫(yī)時(shí)享受的權(quán)利和責(zé)任，并明確本地就醫(yī)與異地就醫(yī)醫(yī)保及新農(nóng)合報(bào)銷制度，在就醫(yī)實(shí)名制背景下，基層部門更要加強(qiáng)醫(yī)保政策的教育與宣傳，以避免騙保現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)用人單位在員工就職初期的崗位培訓(xùn)中，要不斷完善社保卡使用及報(bào)銷制度，并借助網(wǎng)絡(luò)如微信公眾號(hào)平臺(tái)等定期發(fā)布社保常識(shí)信息，提升職工的社保常識(shí)。

2.強(qiáng)化各部門協(xié)作能力，普及醫(yī)保知識(shí)

針對本地多數(shù)患者不了解醫(yī)保報(bào)銷政策的現(xiàn)象，醫(yī)院其他部門要加強(qiáng)與醫(yī)保部門的協(xié)同合作，積極普及醫(yī)保知識(shí)，同時(shí)醫(yī)保部門要協(xié)同門診部等其他部門加強(qiáng)對咨詢臺(tái)等平臺(tái)醫(yī)療人員的專業(yè)培訓(xùn)，使每位員工都全面掌握醫(yī)保政策，并及時(shí)對患者講解醫(yī)保知識(shí)，如講解門診收據(jù)、社?？ㄊ褂谜f明以及異地就醫(yī)報(bào)銷政策等。另外醫(yī)院的宣傳部門還要加強(qiáng)宣傳工作，在住院部等患者集中區(qū)域開設(shè)醫(yī)保宣傳保護(hù)欄，增強(qiáng)患者醫(yī)保報(bào)銷常識(shí)。

（二）優(yōu)化社保報(bào)銷流程，加強(qiáng)信息化應(yīng)用

在統(tǒng)計(jì)分析中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段我院接待本地及外地患者中，關(guān)于特殊病種、醫(yī)學(xué)診斷證明書及全額結(jié)賬證明書的審批量占總量的80%左右，對此醫(yī)院要不斷優(yōu)化社保報(bào)銷流程，提升醫(yī)保窗口的服務(wù)質(zhì)量。

1.開展一站式申報(bào)，減輕患者負(fù)擔(dān)

現(xiàn)階段我院針對特殊病備案申報(bào)，要求患者前往就診醫(yī)院開具審批單，并由醫(yī)生簽字，之后由參保單位、醫(yī)保部門及醫(yī)保報(bào)銷單位審核后發(fā)放報(bào)銷金額。2016年我國出臺(tái)了一系列相關(guān)政策優(yōu)化社保報(bào)銷流程，如由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審批特殊病種代替過去的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，一站式的申報(bào)流程一定程度上減輕了患者負(fù)擔(dān)，但同時(shí)審批權(quán)限的下放也增加了醫(yī)保窗口的工作壓力。

2.強(qiáng)化信息化應(yīng)用，簡化報(bào)銷流程

針對患者就診期間其社?？ㄇ焚M(fèi)、信息故障、處于急診未持卡、住院結(jié)算和手工報(bào)銷現(xiàn)象，以往多由患者自行支付醫(yī)療費(fèi)用，之后患者將收費(fèi)單據(jù)及出院證明等交回社保所或單位人事部門，并通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)銷，但部分地區(qū)的社保單位報(bào)銷材料要求不同，使得患者多次往返于醫(yī)院和社保單位，增加了患者醫(yī)保報(bào)銷的難度，對此政府及相關(guān)部門要不斷強(qiáng)化社?？ǖ男畔⒒ㄔO(shè)與應(yīng)用，在患者就診時(shí)及時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)調(diào)取患者的社?？ㄐ畔ⅲ谌媪私饣颊呤止?bào)銷原因后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷患者的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步簡化手工報(bào)銷流程，減輕患者及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。

（三）完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，加強(qiáng)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)工作

隨著我國醫(yī)療體系改革的不斷推進(jìn)，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不斷統(tǒng)一化，同時(shí)在社保制度不斷改革的背景下，各地區(qū)醫(yī)院的異地轉(zhuǎn)診患者不斷增加，這就要求政府及相關(guān)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)，同時(shí)推動(dòng)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)與異地就醫(yī)工作的開展。

1.構(gòu)建統(tǒng)一的新農(nóng)合報(bào)銷機(jī)制

現(xiàn)階段我院就醫(yī)的患者中使用新農(nóng)合的患者約有24%左右，新農(nóng)合政策未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一導(dǎo)致各地新農(nóng)合報(bào)銷材料不同，患者往往由于材料不全多次往返于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院，對此政府要不斷加快城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，此外經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要注重對工作人員的專業(yè)培訓(xùn)，提升工作人員的工作效率和服務(wù)水平，并將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和醫(yī)保信息相結(jié)合，構(gòu)建信息化醫(yī)保系統(tǒng)，進(jìn)一步簡化醫(yī)保報(bào)銷流程。

2.大力宣傳異地就醫(yī)報(bào)銷政策

隨著異地就醫(yī)人數(shù)的不斷增加，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要注重異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的開展，并通過專業(yè)培訓(xùn)等增強(qiáng)工作人員的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算能力，同時(shí)政府要大力支持醫(yī)院醫(yī)保窗口的信息化建設(shè)，使工作人員通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)了解患者的醫(yī)保信息及患者所在地的費(fèi)用信息，提升患者異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算效率，協(xié)調(diào)參保地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算工作。此外，針對現(xiàn)階段騙保問題頻出的現(xiàn)象，政府和相關(guān)部門要完善相關(guān)監(jiān)督體制機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保工作的監(jiān)督審核力度。

四、結(jié)語

綜上所述，在我國醫(yī)療體系改革深入推進(jìn)的背景下，我國醫(yī)院醫(yī)保窗口及報(bào)銷流程問題不斷突顯出來，對此，政府及相關(guān)部門要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，緩解工作壓力，同時(shí)優(yōu)化社保報(bào)銷流程，加強(qiáng)信息化應(yīng)用，并完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，加強(qiáng)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)工作，進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)保窗口的服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化患者報(bào)銷流程，進(jìn)一步推動(dòng)異地醫(yī)保報(bào)銷的一體化發(fā)展。（作者單位：延安大學(xué)附屬醫(yī)院 ）