消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護理路徑的構建

馮 鳳，高成娥

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy, DN)是終末期腎臟疾病的主要病因之一，也是導致患者死亡的主要原因之一，不僅加重患者的經(jīng)濟負擔，也給患者造成沉重的生理和心理負擔[1]。但若在DN早期采取有效的治療干預措施，可逆轉(zhuǎn)其病情的進展[2]。臨床護理路徑（Clinical Nursing Pathway, CNP）是伴隨著臨床路徑而生的一種新型的護理模式，指導護士有計劃的工作，最終達到降低住院天數(shù)、減少病人并發(fā)癥和降低住院費用的目的[3-5]。目前，國內(nèi)尚未建立關于消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護理路徑，而本研究旨在構建消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護理路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取13名醫(yī)療或護理專家（4名臨床醫(yī)學專家，9名護理專家），進行了兩輪德爾菲法咨詢，專家年齡31~54歲(39.08±5.71)；工作年限13~30年(18.46±4.86)。函詢專家入選標準為：①熟悉糖尿病腎病的診療及護理要點；②從事中醫(yī)或中西醫(yī)結合、腎病及內(nèi)分泌醫(yī)療或護理工作10年以上；③本科及以上學歷。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻整理

參照消渴病腎病（糖尿病腎?。┲嗅t(yī)臨床路徑(2017版)[6]、消渴病腎病（糖尿病腎臟疾?。┰\療方案（2011）版[7]、消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。┲嗅t(yī)護理方案[7]，同時檢索萬方、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，查閱近5年關于DN早期臨床治療、影響因素、護理等方面文獻，作為本研究的理論參考依據(jù)，確定本路徑的標準住院天數(shù)為21天，分為住院當日、住院2-7天、住院8-14天、出院當日的DN早期臨床護理路徑，包括護理版和患者版。

1.2.2 病歷回顧

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查看2017年9月-12月所有符合DNⅢ期診斷的住院病歷，從中提取患者一般資料、治療項目、醫(yī)囑和非醫(yī)囑護理項目，作為制定CNP內(nèi)容的依據(jù)。

2 消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護理路徑的構建

2.1 成立研究小組

研究小組共包括內(nèi)分泌科主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)生2名，副主任護師1名，主管護師2名，護師2名。

2.2 初步構建內(nèi)容

根據(jù)查閱的相關資料，構建消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護理路徑，包括護理版和患者版。護理篇以住院當日、住院2-7天、住院8-14天、出院當日4個時間階段為橫軸，常規(guī)護理、評估檢測、血糖管理、血壓管理、用藥護理、辨證施護、中醫(yī)護理技術、健康教育8個方面為縱軸的臨床護理路徑；患者版以住院當天、住院2-14天、出院當日3個時間階段為橫軸，常規(guī)護理、評估檢測、檢查治療、用藥護理、飲食護理、健康教育6個方面為縱軸；住院2-14天增加中醫(yī)護理技術項目；出院當天包括出院護理、健康教育2個方面為縱軸的臨床護理路徑。

2.3 德爾菲法函詢

運用德爾菲法進行函詢，專家對每個條目的權重進行判定，采用Likert五點評分。如需修改在欄內(nèi)注明。本研究于2018年10月—11月進行了第1輪專家函詢，于2018年12月—2019年1月進行了第2輪專家函詢。

2.4 指標篩選

參考相關文獻[8,9]，采用界值法進行指標篩選，根據(jù)每項指標的重要性得分計算算術均數(shù)、滿分頻率和變異系數(shù)，3個尺度均不符合的指標則被剔除。

2.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0進行統(tǒng)計學分析，函詢結果根據(jù)不同的研究目的，計算各條目的均值、標準差、滿分比、變異系數(shù)等。

3 結 果

3.1 專家的積極程度

專家積極程度以函詢表的回收率表示。第一輪發(fā)出函詢表15份，回收13份，回收率86.7%；第二輪發(fā)出13份，回收13份，回收率為100%，可見參與研究專家的積極程度較高。

3.2 專家權威程度

專家權威系數(shù)通過計算熟悉程度系數(shù)和判斷系數(shù)的均值體現(xiàn)[9,10]，專家熟悉程度賦值為非常熟悉=1，熟悉=0.8，了解=0.6，比較了解=0.4，不了解=0.2。專家判斷依據(jù)及影響程度量化表見表1。結果顯示，熟悉程度系數(shù)最大值為1.00，最小值為0.40，平均0.87，判斷系數(shù)最大值為1.00，最小值為0.80，平均0.95。本研究8名專家的權威系數(shù)為0.70～1.00，平均0.87，專家權威系數(shù)均在0.7及以上，可見本研究咨詢結果可靠，結果可信度較高。

表1 判斷依據(jù)及影響程度量化表

3.3 專家意見集中程度

用均數(shù)和滿分頻率來表示。兩輪專家咨詢，各指標的均數(shù)均大于4.0，滿分比均高于30%，說明本次調(diào)查專家意見集中程度較高。

3.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

采用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示，并對協(xié)調(diào)系數(shù)進行顯著性檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，表示專家對指標評價意見的非偶然協(xié)調(diào)可信度較高[11]。變異系數(shù)=標準差/均值，兩輪函詢后量表各條目的變異系數(shù)均在0.30以下。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)見表2，第一輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)較小，說明專家對評價指標的認識存在一定分歧。第二輪的協(xié)調(diào)系數(shù)有所提高，表明專家對指標的認識協(xié)調(diào)程度較高。兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)的χ2檢驗的P值均小于0.05，表明專家評估意見協(xié)調(diào)性好，結果可信度高。

表2 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

3.5 指標篩選結果

在考慮專家提出的修改及補充意見的基礎上，利用界值法對兩輪咨詢量表的指標進行篩選。第1輪咨詢量表指標篩選中，護理版評價表二級指標刪除條目4條，修改條目11條，增加條目5條；患者版評價表二級指標刪除條目6條，修改條目3條，增加條目4條。第2輪咨詢量表指標篩選中，專家建議護理版根據(jù)辨證分型將飲食護理、運動護理、用藥護理等內(nèi)容進行具體細化；專家建議患者版健康教育方面，體現(xiàn)早期消渴病腎病的特點，融入個性化健康教育。條目修改上沒有需要刪除、增加或修改的條目，專家意見大體一致。

3.6 量表指標

消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護理路徑構建表共包括2個分量表：消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護理路徑表（護理版）包括8個一級指標和170個二級指標；消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護理路徑表（患者版）包括8一級指標和76個二級指標。

4 討 論

4.1 構建早期消渴病腎病中西醫(yī)臨床護理路徑的可行性

臨床護理路徑作為一種標準化護理方法，是一種科學高效的護理新模式。對糖尿病腎病早期采取行之有效的措施，能延緩其進展，其主要治療為降壓、降糖、降脂及對癥治療[12]。而中醫(yī)在此方面也取得一定的成績，其主要治療原則為補肝腎、益氣養(yǎng)陰[13]。其中西醫(yī)處置方式差異都較小，因此選擇糖尿病腎病早期做為研究病種是可行的。

4.2 構建早期消渴病腎病中西醫(yī)臨床護理路徑的必要性

糖尿病腎病的護理路徑以時間段為縱軸，護理措施為橫軸制定護理流程，指導患者有目的、有計劃的主動工作，從而提高護理服務質(zhì)量。同時，也讓患者參與到自身護理中，明確自身護理目標[14]。

4.3 研究的科學性

由于德爾菲法具有匿名性、反饋性、統(tǒng)計性等特點，本研究采用德爾菲法進行了兩輪專家函詢，函詢專家涵蓋了醫(yī)療及護理領域，工作經(jīng)驗豐富，學歷及職稱較高，咨詢結果較為可靠。

4.4 研究的局限性

本研究函詢專家均為山東省內(nèi)的專家，未能廣泛征集各地域?qū)＜业囊庖?，函詢問卷條目較多，一定程度上影響專家的專注度。

消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護理路徑的構建，優(yōu)化了護理工作流程，體現(xiàn)了中醫(yī)特色，促進責任制整體護理和中醫(yī)特色護理的有機結合，也促進了醫(yī)護路徑的一致性。下一步應將該臨床護理路徑應用于臨床，通過臨床實踐來驗證該路徑的實用性和有效性，并在應用中發(fā)現(xiàn)問題，進行更新、完善。