急性缺血性腦卒中院前評(píng)估量表的研究進(jìn)展

李志超　劉淑云　任力杰

[摘要] 急性腦卒中是一種內(nèi)科急癥，嚴(yán)重危及人類(lèi)的健康，具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、治療費(fèi)用高的特點(diǎn)。腦卒中患者越早獲得救治，其獲益越多。腦卒中院前評(píng)估量表可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別急性腦卒中。不同腦卒中院前評(píng)估量表的敏感度和特異度不同，合理運(yùn)用腦卒中院前評(píng)估量表可提高急性腦卒中的診斷。在不耽誤治療時(shí)間的情況下，盡可能提高大血管閉塞的識(shí)別，盡早將大血管閉塞的患者送至可行血管內(nèi)治療的卒中中心。探索院前評(píng)估量表對(duì)急性腦卒中救治體系的構(gòu)建與救治能力提升的重要意義，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外腦卒中院前評(píng)估量表的研究進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;院前;評(píng)估量表;救治

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（b）-0037-04

[Abstarct] Acute stroke is a kind of medical emergency that seriously endangers human health. It has the characteristics of high incidence， high mortality， high recurrence rate， high disability rate and high cost. If stroke patients get treatment earlier， the more benefits they get. Pre-hospital evaluation scale of stroke can assist medical staff to identify acute stroke. The sensitivity and specificity of different pre-hospital evaluation scales of stroke are different， and the reasonable use of pre-hospital evaluation scales of stroke can improve the diagnosis of acute stroke. In the case of no delay in treatment time， the identification of large vessel occlusion should be improved as much as possible， and patients with large vessel occlusion should be immediately sent to the stroke center where endovascular treatment is feasible. Exploring the significance of pre-hospital assessment scale for the construction and treatment of acute stroke treatment system， this article reviews the research progress of the pre-hospital assessment scale for stroke in China and abroad.

[Key words] Stroke; Pre-hospital; Assessment scale; Treatment

世界范圍內(nèi)的主要死亡原因中包括腦卒中，在多數(shù)西方國(guó)家中，腦卒中是僅次于冠心病和癌癥，位居第三的居民死亡原因[1]，在我國(guó)，腦卒中高居居民死亡原因首位[2]。急性缺血性腦卒中約占腦卒中的70%，再灌注治療是目前最有效的治療方法[3-5]。再灌注治療有明顯的時(shí)間窗，其療效具有明顯的時(shí)間依賴(lài)性[6]，急性缺血性腦卒中再灌注治療越早，其越有效[7-8]。腦卒中的早期識(shí)別有賴(lài)于各種腦卒中院前量表的準(zhǔn)確性[7]。目前常用的腦卒中院前評(píng)估量表主要有辛辛那提院前卒中評(píng)分量表（CPSS）、面-臂-語(yǔ)言-時(shí)間評(píng)分量表（FAST）、洛杉磯院前腦卒中識(shí)別量表（LAPSS）、急診腦卒中識(shí)別評(píng)分量表（ROSIER）等[9]。為探索院前評(píng)估量表對(duì)急性腦卒中救治體系的構(gòu)建與救治能力提升的重要意義，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外腦卒中院前評(píng)估量表的研究進(jìn)展作一綜述。

1 院前腦卒中早期識(shí)別量表

1.1 辛辛那提院前卒中評(píng)分量表

CPSS是在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來(lái)的，主要包含臉、手臂、語(yǔ)言三項(xiàng)內(nèi)容：①一側(cè)面部是否下垂;②讓患者雙手平舉，觀察其單側(cè)手臂是否會(huì)漂移下垂;③是否含糊或失語(yǔ)[10]。國(guó)外有研究[11]納入1217例接受CPSS評(píng)估的患者，表明CPSS識(shí)別腦卒中的敏感度為80%，特異度為43%。此量表操作簡(jiǎn)單、方便，可幫助醫(yī)務(wù)人員有效識(shí)別缺血性腦卒中患者，甚至幫助患者本人甚至家屬判斷是否發(fā)生卒中。另外，有研究納入138例在救治服務(wù)系統(tǒng)記錄中有CPSS評(píng)分的患者，其中43.7%患有大血管閉塞，CPSS評(píng)分為3分的患者有72.7%患有大動(dòng)脈閉塞[12]。

1.2 面-臂-語(yǔ)言-時(shí)間評(píng)分量表

FAST是在CPSS基礎(chǔ)上改進(jìn)而延伸出來(lái)的，包括面癱/口角歪斜、肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、迅速求助[13]。國(guó)外學(xué)者[14]對(duì)前循環(huán)腦卒中患者（220例）和后循環(huán)腦卒中患者（216例）的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AST量表在后循環(huán)缺血性腦卒中患者中敏感度為60.6%，在前循環(huán)缺血性腦卒中患者中的敏感度為91.7%，表明該量表更適用于前循環(huán)。因此，國(guó)外有研究者[15]為了提高其靈敏度，引入平衡協(xié)調(diào)和復(fù)視評(píng)估項(xiàng)目（BEFAST），F(xiàn)AST的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為53%，陰性預(yù)測(cè)值為86%，BEFAST的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為49%，陰性預(yù)測(cè)值為93%，提示增加平衡協(xié)調(diào)和復(fù)視評(píng)估并不能改善院前卒中識(shí)別能力。在我國(guó)，有研究者[16]對(duì)237例急診就診疑似腦卒中患者（確診卒中177例，非卒中患者60例）進(jìn)行研究，F(xiàn)AST的敏感度為76.27%，特異度為81.66%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.46%，陰性預(yù)測(cè)值為53.85%。我國(guó)有些地區(qū)將FAST翻譯為“中風(fēng)120”，即“1看1張臉、2查2只胳膊、0（聆）聽(tīng)語(yǔ)言、快打120（有上述任何突發(fā)癥狀）”，此更加容易能讓我國(guó)普通老百姓理解及記憶[17]。

1.3 洛杉磯院前腦卒中識(shí)別量表

在CPSS基礎(chǔ)上增加了需與腦卒中相鑒別的疾病篩查項(xiàng)目，形成了可在院前識(shí)別腦卒中的一種簡(jiǎn)便、可靠的評(píng)估工具，即LAPSS。該量表主要由患者一般資料、五項(xiàng)篩查內(nèi)容[年齡是否>45歲、有無(wú)癲癇病史、癥狀是否持續(xù)<24 h、過(guò)去是否依賴(lài)輪椅或臥床不起、血糖是否波動(dòng)于3.3～22.2 mmol/L（60～400 mg/dL）]、三項(xiàng)體查項(xiàng)目（面部、握力、臂力）和結(jié)論這四部分組成。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①五項(xiàng)篩查存在任一項(xiàng)否認(rèn)，則腦卒中診斷不成立，僅提示腦卒中類(lèi)似癥狀;②五項(xiàng)篩查內(nèi)容不能否定，加上任一項(xiàng)體查，可診斷為腦卒中。國(guó)外學(xué)者[11]納入1225例接受LAPSS評(píng)估的患者進(jìn)行相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)LAPSS診斷腦卒中的敏感度為74%，特異度為43%。該量表與CPSS相似，但較為復(fù)雜，評(píng)估耗時(shí)較前者多。在我國(guó)，腦卒中有青年化的趨勢(shì)，我國(guó)《2017年腦卒中院前急救專(zhuān)家共識(shí)》建議在使用LAPSS作為卒中早期識(shí)別篩查工具時(shí)，去掉“年齡>45歲”的篩檢項(xiàng)，以免漏診年輕腦卒中患者[7]。

1.4 急診腦卒中識(shí)別評(píng)分量表

ROSIER量表是英國(guó)臨床推薦在急診室快速篩查急性腦卒中和疑似腦卒中的一種工具。ROSIER主要由2個(gè)問(wèn)題、5個(gè)評(píng)估條目、記錄患者的血糖、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和血壓組成;2個(gè)問(wèn)題即：是否有意識(shí)喪失或暈厥、是否突發(fā)活動(dòng)障礙，是則-1分，否則0分;5個(gè)評(píng)估條目即：非對(duì)稱(chēng)性面部下垂、非對(duì)稱(chēng)性上臂下垂、非對(duì)稱(chēng)性下肢下垂、說(shuō)話(huà)含糊不清、視野缺失，每個(gè)+1分。ROSIER量表總值為-2～+5分，<0分提示腦卒中可能性較小，≥0分提示腦卒中概率大，高于90%，準(zhǔn)確CPSS評(píng)分量表高。有研究[18]表明，對(duì)160例懷疑腦卒中患者中使用ROSIER進(jìn)行評(píng)價(jià)，ROSIER的靈敏度為93%，準(zhǔn)確率為90.6%。該量表的敏感度和特異度均高，但是評(píng)估較為復(fù)雜，耗時(shí)較多。

此外，在2005年結(jié)合LAPSS和CPSS，提出了墨爾本急救車(chē)卒中篩檢表（MASS），主要由患者病史、體格檢查、言語(yǔ)項(xiàng)目等內(nèi)容組成。一項(xiàng)納入689例可疑卒中患者的研究[19]表明，CPSS敏感度為83%、特異度為69%;LAPSS敏感度為49%、特異度為97%;ROSIER敏感度為80%、特異度為79%;FAST敏感度為85%、特異度為68%;MASS敏感度為63%、特異度為94%;CPSS和FAST敏感性高;LAPSS和MASS特異度高，但是操作復(fù)雜;雖然ROSIER敏感度、特異度均高，但操作較為復(fù)雜。目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦使用LAPSS或CPSS，歐洲推薦FAST，我國(guó)腦卒中院前急救專(zhuān)家共識(shí)推薦使用LAPSS、CPSS、FAST量表，其中使用LAPSS時(shí)，為避免年輕腦卒中患者漏診，建議去掉“年齡>45歲”的篩檢項(xiàng)。

2 大血管閉塞預(yù)測(cè)評(píng)估量表

近年來(lái)，隨著血管內(nèi)介入治療的發(fā)展，血管內(nèi)治療得到有效證實(shí)[5]，院前大血管閉塞的識(shí)別關(guān)系到轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的決策[20]，即是否直接將大血管閉塞的腦卒中患者盡快轉(zhuǎn)送至可提供血管內(nèi)治療的卒中中心。

2.1 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表

NIHSS是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院公布的，主要包含意識(shí)水平（即意識(shí)水平提問(wèn)、意識(shí)水平指令）、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥等11個(gè)項(xiàng)目，最高42分，隨著其得分升高，腦卒中程度越嚴(yán)重。1995年美國(guó)NIHSS試驗(yàn)結(jié)果出臺(tái)確認(rèn)了急性缺血性腦卒中3 h的治療時(shí)間窗[21]。該評(píng)估涵蓋內(nèi)容較多，全面地評(píng)估腦卒中癥狀，臨床上廣泛用于評(píng)估腦卒中的嚴(yán)重程度。NIHSS的信度和效度較好，正因此特點(diǎn)，NIHSS在臨床及科研工作中廣泛應(yīng)用，是目前最常用于評(píng)價(jià)急性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的一種重要工具[22]，是評(píng)估腦卒中患者病情變化的敏感測(cè)量工具[23]。

2.2 卒中現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估分診量表

卒中現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估分診量表（FAST-ED）主要包含面癱、上肢無(wú)力、語(yǔ)言改變、眼球斜視、失認(rèn)/忽視五個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高，提示大血管閉塞的可能越大。有研究[24]納入727例患者，其中240例患者患有大血管閉塞，F(xiàn)AST-ED≥4分的敏感度為60%，特異度為89%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.72，陰性預(yù)測(cè)值為0.82。

2.3 洛杉磯運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表

洛杉磯運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表（LAMS）主要包含面癱、握力、上肢癱瘓三項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目，總分5分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)測(cè)大血管閉塞可能越大。有研究[25]納入119例患者，其中74例患者患有大血管閉塞，提示LAMS≥4分的敏感度為81%，特異度為89%。該量表項(xiàng)目較少，評(píng)估耗時(shí)較FAST-ED少。

不同的量表，其預(yù)測(cè)大血管閉塞的敏感度不同，盡管敏感度低，但是大血管閉塞的預(yù)測(cè)是必要的[26]。目前尚未有明確標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定某種量表效果更優(yōu)，故需要根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇合適的量表。

綜上所述，院前卒中量表的不同，評(píng)估的具體內(nèi)容存在差異，不同的院前卒中量表的敏感度、特異度等存在差異，在不同的地區(qū)也可能存在差異，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，使用院前卒中量表對(duì)腦卒中進(jìn)行早期識(shí)別。在不耽誤治療時(shí)間的情況下，盡可能提高大血管閉塞的識(shí)別，盡早將大血管閉塞的患者送至可行血管內(nèi)治療的卒中中心。

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