加速康復(fù)外科在輸尿管鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用研究

孫輝 張營 王振宇

摘要：目的? 探討加速康復(fù)外科（ERAS）流程在促進輸尿管鏡碎石術(shù)后患者恢復(fù)的臨床應(yīng)用價值。 方法? 應(yīng)用前瞻性隨機對照研究，納入2017年9月～2018年8月我院收治的100例輸尿管結(jié)石患者，隨機分為ERAS組和對照組，各50例。ERAS組患者圍術(shù)期參照ERAS結(jié)石臨床路徑管理，而對照組采用傳統(tǒng)流程管理。比較兩組術(shù)后進食時間、首次下床活動和肛門通氣時間、尿管留置時間、術(shù)后6 h VAS評分、住院時間、補液量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用及出院后7 d患者滿意度。結(jié)果? ERAS組術(shù)后進食時間、下床活動時間、尿管留置時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后補液量、住院費用低于對照組（P<0.01），患者滿意度高于對照組（P<0.05），對照組術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ERAS流程能加速輸尿管鏡碎石患者術(shù)后康復(fù)，減輕患者就醫(yī)時間及經(jīng)濟成本，提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞：加速康復(fù)外科;泌尿外科;輸尿管鏡碎石術(shù)

中圖分類號：R699? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.032

文章編號：1006-1959（2019）12-0105-02

Abstract：Objective? To investigate the clinical value of enhanced recovery after surgery （ERAS） in promoting the recovery of patients after ureteroscopic lithotripsy. Methods? A prospective randomized controlled trial was performed in 100 patients with ureteral calculi admitted to our hospital from September 2017 to August 2018. They were randomly assigned to the ERAS group and the control group. The perioperative period of the ERAS group was managed with reference to the clinical path of ERAS stones. The control group was managed by traditional processes. Comparison of postoperative feeding time， first time to get out of bed and anal ventilation time， urinary indwelling time， postoperative 6 h VAS score， length of hospital stay， fluid volume， complication rate， hospitalization cost， and patient satisfaction 7 days after discharge. Results? The postoperative feeding time， time to get out of bed， urinary indwelling time， postoperative pain score， postoperative hospital stay， postoperative fluid volume， and hospitalization cost in the ERAS group were significantly lower than those in the control group （P<0.01）. The patient satisfaction was higher than that of the control group（P<0.05）， and 1 case of fever occurred in the control group. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion? The ERAS procedure can accelerate the postoperative recovery of patients with ureteroscopic lithotripsy， reduce the time and economic cost of patients， and improve patient satisfaction.

Key words：Enhanced recovery after surgery;Urology;Ureteroscopic lithotripsy

加速康復(fù)外科（ERAS）是指通過圍手術(shù)期一系列措施優(yōu)化，減少患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以期提高治療效果，加速患者康復(fù)，縮短住院時間，減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)。ERAS理念已被大家廣泛接受，并在眾多外科領(lǐng)域得到實踐，由于輸尿管鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷小恢復(fù)快的特點，ERAS在該病種上反而未得到該有的重視。本研究于2017年9月～2018年8月，將ERAS方案應(yīng)用于輸尿管鏡碎石手術(shù)患者，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料? 將山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)泌尿外科2017年9月～2018年8月共收治100例輸尿管結(jié)石患者，按隨機數(shù)字表法分成ERAS組和對照組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT確診為輸尿管結(jié)石;②同意行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能不全，心肺功能不全，凝血功能障礙不能耐受手術(shù)者;②未控制的泌尿道感染;③嚴(yán)重尿路狹窄，輸尿管鏡無法置入;④關(guān)節(jié)畸形不能耐受截石位;⑤有精神系統(tǒng)疾病史無法配合觀察者。本研究征得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法? ERAS組患者圍術(shù)期參照ERAS結(jié)石臨床路徑管理，對照組采用傳統(tǒng)流程管理，見表1。ERAS臨床路徑細(xì)則參照結(jié)直腸中國專家共識[1]，并結(jié)合本科情況邀請麻醉科及?？谱o理共同討論建立。

1.3觀察指標(biāo)? 詳細(xì)觀察記錄兩組患者術(shù)后進食時間、首次下床活動和肛門通氣時間、尿管留置時間、術(shù)后6 h疼痛評分（VAS量表），術(shù)后住院時間、術(shù)后補液量、術(shù)后并發(fā)癥情況及住院費用、出院后7 d對患者進行電話隨訪統(tǒng)計患者滿意度，并比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料使用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料使用[n（%）]表示，比較采用？字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01表示統(tǒng)計學(xué)意義顯著。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本情況比較? ERAS組男22例，女28例;年齡21～70歲，平均年齡（44.36±14.19）歲;結(jié)石長徑0.6～2.1 cm，平均結(jié)石長徑（1.39±0.39）cm。對照組男20例，女30例;年齡21～73，平均年齡（47.56±13.70）歲;結(jié)石長徑0.6～2.4 cm，結(jié)石平均長徑（1.35±0.46）cm。兩組性別、年齡、結(jié)石長徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），臨床可比。

2.2術(shù)后觀察項目比較? 所有手術(shù)均獲成功，ERAS組術(shù)后進食時間、下床活動時間、尿管留置時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后補液量、住院費用均低于對照組（P<0.01），患者滿意度高于對照組（P<0.05），對照組術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

輸尿管鏡碎石術(shù)是治療輸尿管中下段結(jié)石或體外沖擊波碎石排石治療失敗后的輸尿管上段結(jié)石首選手術(shù)方案[2]。由于手術(shù)創(chuàng)傷小恢復(fù)快在國外做為日間手術(shù)開展，但由于國內(nèi)傳統(tǒng)圍術(shù)期繁瑣處理措施以及患者對安全擔(dān)憂造成該手術(shù)在國內(nèi)大部分單位只能住院開展。ERAS理念于1997年由丹麥學(xué)家Kehlet首次提出，快速康復(fù)目的是達到減少創(chuàng)傷、促進康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥和總體治療費用。經(jīng)過20年的發(fā)展，ERAS理念深入人心，在眾多外科領(lǐng)域得到廣泛開展，大量臨床研究已證明圍手術(shù)期流程優(yōu)化和多學(xué)科協(xié)作降低了過多的醫(yī)療干預(yù)且促進患者機能盡快恢復(fù)[3]。

本研究根據(jù)ERAS相關(guān)指南，結(jié)合本學(xué)科實際制訂腔內(nèi)碎石ERAS臨床路徑，內(nèi)容包括縮短禁食時間，即禁固體食物6 h，液體2 h[4]，術(shù)前2 h予以10%葡萄糖200 ml口服，以減少手術(shù)對胃腸功能影響，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生[5]，術(shù)后2 h進水，6 h恢復(fù)正常飲食，由于腔內(nèi)碎石對胃腸功能影響較小，只要麻醉完全清醒，術(shù)后無需等排氣后再進食，早期進食可加速腸道功能恢復(fù)，促進排氣，并不增加誤吸等并發(fā)癥，只有攝入能量得到保證才能盡早下床活動同時可減少液體輸入量。ERAS組術(shù)后進食時間、下床活動時間、尿管留置時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后補液量、住院費用均低于對照組（P<0.01），盡管術(shù)前宣教要求ERAS組患者術(shù)后6 h下床活動，但實際情況需要患者配合才能實現(xiàn)，只有患者能夠進水進食、疼痛可耐受、全身無管、不再感覺虛弱的時候，才更有動力積極下床活動。早期下床活動亦可促進腸道功能恢復(fù)，促進患者進食，形成良性循環(huán)。ERAS組與對照組術(shù)前基線資料相仿，對照組術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。然而ERAS組住院時間及住院費用均少于對照組，患者滿意度高于對照組（P<0.05）。住院日及住院費用降低為患者就醫(yī)節(jié)約了時間和經(jīng)濟成本，也進一步提升了患者滿意率。

綜上所述，ERAS在輸尿管鏡碎石圍術(shù)期的應(yīng)用安全可行，能夠加速患者術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度，相信隨著ERAS的不斷推進，越來越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，不遠的將來在國內(nèi)輸尿管鏡碎石可作為標(biāo)準(zhǔn)日間手術(shù)開展，進一步減輕患者經(jīng)濟及時間負(fù)擔(dān)，改善結(jié)石患者生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識（2015版）[J].中華消化外科雜志，2015，14（8）：606-608.

[2]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[3]Visioni A，Shah R，Gabriel E，et al.Enhanced Recovery After Surgery for Noncolorectal Surgery？：A Systematic Review and Meta-analysis of Major Abdominal Surgery[J].Annals of Surgery，2017，267（1）：1.

[4]Glaser G，Dowdy SC，Peedicayil A.Enhanced recovery after surgery in gynecologic oncology[J].International Journal of Gynecology&Obstetrics，2018（143）：143-146.

[5]Akiyama Y，Iwaya T，Endo F，et al.Effectiveness of intervention with a perioperative multidisciplinary support team for radical esophagectomy[J].Support Care Cancer，2017，25（12）：1-7.

收稿日期：2019-2-27;修回日期：2019-3-10

編輯/肖婷婷