新醫(yī)改形勢(shì)下加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的思考

鄧勇

摘要：公立醫(yī)院內(nèi)控是提高單位管理水平、保障資金安全完整的重要基石，是單位職能得以充分發(fā)揮的重要保證。隨著我國(guó)新醫(yī)改不斷深化，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)新要求、新目標(biāo)不斷完善單位的內(nèi)控體系建設(shè)，不斷提升風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)和能力。2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2017]67號(hào)）中明確提出，到2020年，要基本建立權(quán)責(zé)清晰、治理完善、運(yùn)行高效、管理科學(xué)、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化和精細(xì)化。顯然，部分公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)尚不完善，內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制缺位。此外，公立醫(yī)院作為我國(guó)新醫(yī)改的重點(diǎn)對(duì)象，其面臨的風(fēng)險(xiǎn)范圍也在擴(kuò)大化，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立、藥品和醫(yī)用耗材取消加成、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整等諸多改革都會(huì)使公立醫(yī)院面臨新的風(fēng)險(xiǎn)和新的挑戰(zhàn)。本文指出了當(dāng)前公立醫(yī)院在內(nèi)控建設(shè)方面存在的主要問(wèn)題，并依據(jù)新醫(yī)改形勢(shì)下如何加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)提出了具體措施。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制;公立醫(yī)院;措施

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制是通過(guò)必要的措施和程序?qū)︶t(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控，使醫(yī)院內(nèi)決策層、執(zhí)行層與監(jiān)督層之間形成相互制衡、相互促進(jìn)、相互協(xié)調(diào)的關(guān)系，將醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)控制在合理范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)合理保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、醫(yī)院資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高公共服務(wù)的效率和效果的目標(biāo)，進(jìn)而提升醫(yī)院的公益性。

一、公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)存在的主要問(wèn)題

（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)內(nèi)控建設(shè)重視不夠。一些公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視內(nèi)控體系建設(shè)，未積極推動(dòng)內(nèi)控規(guī)范實(shí)施和評(píng)價(jià)工作，甚至個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為內(nèi)控是一種阻礙，影響工作效率，導(dǎo)致在開(kāi)展內(nèi)控建設(shè)時(shí)積極性不高，即便建立了一些內(nèi)控制度，也未得到真正落實(shí)，部分制度形同虛設(shè)。內(nèi)控報(bào)基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)報(bào)告也只是完成上級(jí)的任務(wù)，對(duì)內(nèi)控存在的問(wèn)題未進(jìn)行整改。因此，多數(shù)公立醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)還流于形式。

（二）內(nèi)控制度不夠完善且動(dòng)態(tài)調(diào)整性較低。2014年1月執(zhí)行《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》以來(lái)，多數(shù)公立醫(yī)院已建立了內(nèi)控制度，但并沒(méi)有根據(jù)新醫(yī)改的形勢(shì)、政策和醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況的變化及時(shí)進(jìn)行修訂，使得制度與當(dāng)前的業(yè)務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)狀況不相適應(yīng)，造成對(duì)制度執(zhí)行的效果較差，沒(méi)有發(fā)揮內(nèi)控制度應(yīng)有的作用。

（三）內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)缺位。多數(shù)公立醫(yī)院沒(méi)有對(duì)內(nèi)控實(shí)效果進(jìn)行有效的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，內(nèi)控制度未隨新形勢(shì)、新業(yè)務(wù)的變化而更新，導(dǎo)致內(nèi)控制度與實(shí)際工作不相符，內(nèi)控未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。雖然有的公立醫(yī)院設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，但人員配置不科學(xué)、獨(dú)立性不強(qiáng)，職責(zé)不明確，監(jiān)督力量不強(qiáng);考核評(píng)價(jià)機(jī)制缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，甚至多數(shù)公立醫(yī)院未對(duì)內(nèi)控執(zhí)行情況進(jìn)行考評(píng)，導(dǎo)致審計(jì)部門(mén)開(kāi)展工作流于形式，未能對(duì)內(nèi)控進(jìn)行持續(xù)性、實(shí)質(zhì)性監(jiān)督和評(píng)價(jià)。內(nèi)控實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和得到有效解決，內(nèi)控工作責(zé)任得不到落實(shí)，從而影響公立醫(yī)院內(nèi)控發(fā)展的持續(xù)性。

（四）信息化程度不高，導(dǎo)致內(nèi)控管理乏力。隨著大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)+等工具和概念要求公立醫(yī)院充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段提高工作效率，內(nèi)控體系建設(shè)更是如此。然而，目前多數(shù)公立醫(yī)院信息化內(nèi)控體系建設(shè)程度不高，缺乏有效的信息風(fēng)險(xiǎn)防控體系，內(nèi)控建設(shè)在信息化方面投入不足，內(nèi)控的制度、流程還沒(méi)有嵌入到經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的信息系統(tǒng)中，網(wǎng)絡(luò)支付監(jiān)控?zé)o法對(duì)內(nèi)控有效性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，導(dǎo)致內(nèi)控的運(yùn)行效果、目的很難達(dá)到，往往大多流于形式。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的主要措施

（一）營(yíng)造良好內(nèi)控文化氛圍，提高管理層和全體員工的內(nèi)控意識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要支持內(nèi)控建設(shè)，樹(shù)立起風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)，進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，實(shí)現(xiàn)“要我控制”到“我要控制”的理念轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)對(duì)全體員工的宣傳和培訓(xùn)，讓每位員工深入領(lǐng)會(huì)內(nèi)控建設(shè)的重要意義，激發(fā)全院職工對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)同感。全面落實(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部控制建立和實(shí)施作出的指示，使醫(yī)院全體職工遵守單位內(nèi)部控制的要求，發(fā)揮各自作用，形成全員上下共同參與的良好氛圍。

（二）全面梳理醫(yī)院內(nèi)控制度，促進(jìn)“立好規(guī)矩”。堅(jiān)持從制度上防控風(fēng)險(xiǎn)、扎緊籬笆，根據(jù)醫(yī)院自身實(shí)際情況并結(jié)合新醫(yī)改的方針政策和新要求全面梳理、完善修訂各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和內(nèi)部管理制度，細(xì)化責(zé)任，特別是加強(qiáng)對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位控制，找出風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵點(diǎn)，提出內(nèi)控考核評(píng)價(jià)辦法，建立起一套切實(shí)可行的內(nèi)控體系，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)用制度管權(quán)、用制度管人、用制度管事。制定內(nèi)控制度要把握3個(gè)方面：（1）完善授權(quán)審批制度。明確醫(yī)院黨委、院長(zhǎng)辦公會(huì)以及各部門(mén)、各層次人員的權(quán)限范圍，進(jìn)一步明確責(zé)任，“三重一大”事項(xiàng)需實(shí)行集體決策審批或聯(lián)簽制度。（2）嚴(yán)格業(yè)務(wù)流程化。對(duì)主要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)必須經(jīng)過(guò)授權(quán)、批準(zhǔn)、執(zhí)行、記錄、檢查等控制程序，特別是經(jīng)濟(jì)合同、物資設(shè)備采購(gòu)、建設(shè)項(xiàng)目招投標(biāo)、對(duì)外投資、債務(wù)控制、超預(yù)算的支出等。（3）確保不相容職務(wù)和崗位相互分離。內(nèi)控的核心思想是內(nèi)部牽制、不相容職務(wù)相分離，這也是內(nèi)控制度設(shè)計(jì)的靈魂。制定內(nèi)控制度要明確不相容職務(wù)和崗位，并實(shí)施分離和適時(shí)輪崗措施，形成相互相互制約和相互監(jiān)督的制衡機(jī)制。

（三）強(qiáng)化監(jiān)控，向執(zhí)行要成效。發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)和紀(jì)檢的作用，建立有效的內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制。新醫(yī)改政策明確指出，公立醫(yī)院在強(qiáng)化自身工作的基礎(chǔ)上還應(yīng)通過(guò)高標(biāo)準(zhǔn)、高要求，探索新的審計(jì)理念、突破審計(jì)職能，同時(shí)加大對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理等事項(xiàng)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)力度，從而為醫(yī)院管理層提供有力的決策依醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要樹(shù)立起牢固的“以審計(jì)促治理”的內(nèi)審理念，充分賦予內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督職能，配足、配好審計(jì)監(jiān)督隊(duì)伍。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行事前、事中、事后全過(guò)程監(jiān)督檢查，對(duì)內(nèi)控運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出改善建議，全面發(fā)揮審計(jì)管控作用。

（四）以評(píng)促建，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，完善內(nèi)控評(píng)價(jià)考核機(jī)制。一是建立有效地評(píng)價(jià)機(jī)制。通過(guò)“以評(píng)促建”的方式，落實(shí)內(nèi)部控制建設(shè)工作。公立醫(yī)院應(yīng)通過(guò)內(nèi)審部門(mén)或委托第三方定期或不定期對(duì)醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，出具內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告。針對(duì)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)控缺陷，分析原因，提出相應(yīng)的整改方案，并督促整改。實(shí)施對(duì)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)是內(nèi)控體系有效運(yùn)行的重要保障。二是完善責(zé)任考核機(jī)制。在明確每個(gè)崗位責(zé)任的基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，并與績(jī)效掛鉤;嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度，對(duì)問(wèn)題的整改情況進(jìn)行持續(xù)跟蹤，促進(jìn)員工自覺(jué)履行內(nèi)控職責(zé)，保證醫(yī)院內(nèi)控的有效實(shí)施。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，保障內(nèi)控制度的安全運(yùn)行。隨著公立醫(yī)院信息化水平的不斷提高，醫(yī)院應(yīng)將內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)、運(yùn)行、評(píng)價(jià)、報(bào)告等環(huán)節(jié)與財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、審計(jì)、合同等軟件的開(kāi)發(fā)相兼容并移入到信息系統(tǒng)中，保證內(nèi)控制度在信息化環(huán)境下安全、有效的運(yùn)行，以保證內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在信息系統(tǒng)建設(shè)方面，確保軟件開(kāi)發(fā)、系統(tǒng)操作、維護(hù)、檔案保管等不相容職務(wù)相互分離。在財(cái)務(wù)信息化建設(shè)方面，將內(nèi)部控制貫穿于財(cái)務(wù)管理的資金預(yù)算、用款計(jì)劃審批、政府采購(gòu)、款項(xiàng)結(jié)算與撥付、財(cái)務(wù)決算等環(huán)節(jié)中，對(duì)相關(guān)控制點(diǎn)進(jìn)行完善和優(yōu)化。加強(qiáng)信息化監(jiān)控流程和風(fēng)險(xiǎn)控系統(tǒng)的搭建，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的安全穩(wěn)定，如在網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)時(shí)，凡涉及資金管理、物資管理、收支費(fèi)用等內(nèi)容，其功能、業(yè)務(wù)流程、操作授權(quán)、數(shù)據(jù)校驗(yàn)等應(yīng)當(dāng)符合事業(yè)單位內(nèi)部控制要求。

（六）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高公立醫(yī)院?jiǎn)T工整體素質(zhì)。首先，公立醫(yī)院應(yīng)選拔政治素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的人員從事內(nèi)控工作，并定期組織內(nèi)控人員參加專(zhuān)業(yè)及相關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，充實(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高職業(yè)素質(zhì)，提升新形勢(shì)下的專(zhuān)業(yè)技能和業(yè)務(wù)管理水平。其次，注重財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)理論水平，轉(zhuǎn)變思維方式，使其從業(yè)務(wù)型人才轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾砑訕I(yè)務(wù)型人才。最后，通過(guò)建立一套科學(xué)的考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)全體員工依法按照法定權(quán)限和程序來(lái)履行職責(zé)的積極性。

三、結(jié)束語(yǔ)

內(nèi)控建設(shè)工作是長(zhǎng)期的持續(xù)性過(guò)程，具有很強(qiáng)的個(gè)性化和動(dòng)態(tài)化特征，在新醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)需要不斷加強(qiáng)和完善。通過(guò)不斷加強(qiáng)和完善內(nèi)控建設(shè)，公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力會(huì)不斷提高，以便更好地實(shí)現(xiàn)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障公立醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)行新機(jī)制的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]財(cái)政部.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）[S].2012.

[2]張慶龍，王潔.公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)操作指南[M].中國(guó)時(shí)代經(jīng)濟(jì)出版社，2018，7.

[3]劉曉燕.醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制管理中存在的問(wèn)題與解決措施分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018 （23）.