早期實(shí)施多元化護(hù)理對(duì)高危兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響

王曉蕾，王 鎮(zhèn)

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016-10至2017-10青島市婦女兒童醫(yī)院收治的高危兒70例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)由于早產(chǎn)、窒息、異常分娩及母親患妊娠糖尿病等可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生腦損傷的新生兒；(2)患兒至少有1名家長(zhǎng)陪同；(3)患兒家長(zhǎng)自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除合并有聽(tīng)覺(jué)障礙、視覺(jué)障礙、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良或先天性發(fā)育畸形者。70例患兒隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組35例。其中，低出生體重兒21例，重度高膽紅素血癥19例，新生兒缺氧缺血性腦病15例，新生兒呼吸窘迫綜合征15例，均有完整的隨訪資料。兩組高危兒在性別構(gòu)成、孕周、分娩方式、出生時(shí)體重、Apgar評(píng)分及并發(fā)癥分布等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)青島市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

項(xiàng)目干預(yù)組 對(duì)照組 P性別(n;%) 男19(54.3)17(48.6)0.811 女16(45.7)18(51.4)孕周37.83±2.6138.09±3.070.915分娩方式(n;%) 順產(chǎn)12(34.3)14(40.0)0.805 剖宮產(chǎn)23(65.7)21(60.0)出生體重(g)2384.3±511.22458.1±602.30.742Apgar1 min評(píng)分8.7±1.08.5±0.70.921Apgar5 min評(píng)分9.3±1.19.2±1.00.933并發(fā)癥(n;%) 低出生體重兒11(31.4)10(28.6)0.972 重度高膽紅素血癥9(25.7)10(28.6) 新生兒缺氧缺血性腦病7(20.0)8(22.9) 新生兒呼吸窘迫綜合征8(22.9)7(20.0)

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 兩組高危兒均在本院兒科給予常規(guī)護(hù)理，主要包括體格檢查、喂養(yǎng)護(hù)理、生活護(hù)理及預(yù)防疾病等育兒指導(dǎo)。體格檢查是監(jiān)測(cè)患兒的身高、體重及頭圍等體格發(fā)育情況。喂養(yǎng)護(hù)理主要是宣教高危兒所需的飲食營(yíng)養(yǎng)要求，對(duì)喂養(yǎng)有困難的患兒給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和飲食訓(xùn)練。生活護(hù)理是指導(dǎo)高危兒的日常洗漱、更衣、睡眠、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣的養(yǎng)成。所有患兒每個(gè)月隨訪1次，一直隨訪到12個(gè)月。

1.2.2 多元化護(hù)理 干預(yù)組高危兒在接受常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予多元化護(hù)理。早期多元化護(hù)理主要包括：早期健康宣教、行為訓(xùn)練、心理護(hù)理、家庭護(hù)理干預(yù)等。(1)早期健康宣教：在患兒入組后，由護(hù)理人員向患兒家屬詳細(xì)介紹有關(guān)高危兒知識(shí)，明確高危兒發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響等知識(shí)，使其意識(shí)到早期多元化護(hù)理干預(yù)的重要性以積極配合治療。(2)行為訓(xùn)練：隨訪第1個(gè)月開(kāi)始對(duì)新生兒期進(jìn)行視、聽(tīng)、觸覺(jué)、頭部及四肢活動(dòng)訓(xùn)練， 2次/d，每次20～30 min；隨訪第2～12個(gè)月增加感知、視聽(tīng)、語(yǔ)言、記憶和動(dòng)作訓(xùn)練， 1次/d，每次20～30 min。視覺(jué)方面主要使用對(duì)比鮮明的物體吸引患兒的注意力，然后通過(guò)移動(dòng)物體訓(xùn)練其視線作多方向運(yùn)動(dòng)以此來(lái)刺激視覺(jué)發(fā)育；在聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練中，采用搖鈴聲、輕音樂(lè)或與患兒面對(duì)面的說(shuō)話交流等來(lái)訓(xùn)練患兒轉(zhuǎn)頭尋找聲源，吸引患兒的注意力，刺激其聽(tīng)覺(jué)的發(fā)育，從而激發(fā)開(kāi)口發(fā)音的欲望；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，包括嘗試俯臥位抬頭、翻身、按摩伸展四肢等。(3)心理護(hù)理：采取預(yù)約的方式由固定護(hù)理人員對(duì)患兒開(kāi)展訓(xùn)練。高危兒出生后多為住院治療，要采取預(yù)約的方式由固定護(hù)理人員對(duì)患兒開(kāi)展訓(xùn)練，護(hù)理人員應(yīng)動(dòng)作輕柔，言語(yǔ)溫和，必要時(shí)借助玩具以消除其對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生感及恐懼感，給患兒以親切感和安全感，從而建立良好的護(hù)患信任關(guān)系。(4)家庭護(hù)理干預(yù)：根據(jù)患兒的具體病情及生長(zhǎng)規(guī)律，由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員制定護(hù)理計(jì)劃并指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握相關(guān)訓(xùn)練技巧。引導(dǎo)家長(zhǎng)在家中有規(guī)律地實(shí)施以上行為訓(xùn)練，定期到醫(yī)院復(fù)診，評(píng)估訓(xùn)練效果，積極堅(jiān)持強(qiáng)化訓(xùn)練。進(jìn)行正確的引導(dǎo)、干預(yù)、強(qiáng)化、恢復(fù)功能的訓(xùn)練。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患兒6個(gè)月和12個(gè)月齡時(shí)，采用國(guó)際公認(rèn)的Gesell量表進(jìn)行神經(jīng)行為發(fā)育評(píng)估。通過(guò)Gesell發(fā)育量表檢測(cè)患兒的粗動(dòng)作、細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言能、應(yīng)物能及應(yīng)人能共5個(gè)能區(qū)的發(fā)育年齡，計(jì)算各項(xiàng)發(fā)育商評(píng)分。發(fā)育商評(píng)分=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100?？偘l(fā)育商評(píng)分為5個(gè)能區(qū)發(fā)育商的平均數(shù)。發(fā)育商≥86分為正常，76～85分為邊緣狀態(tài)，55～75分為輕度發(fā)育遲緩，40～54分為中度發(fā)育遲緩，25～39分為重度發(fā)育遲緩，<25分為極重度發(fā)育遲緩。

2 結(jié) 果

2.1 高危兒Gesell發(fā)育商評(píng)分比較 干預(yù)組無(wú)失訪患兒，對(duì)照組于6月齡和12月齡各失訪1例。6月齡時(shí)干預(yù)組的各能區(qū)評(píng)分均值高于對(duì)照組，但只有干預(yù)組粗動(dòng)作和細(xì)動(dòng)作與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他3項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 12月齡時(shí)干預(yù)組Gesell發(fā)育商評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，兩組5項(xiàng)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

組別例數(shù)粗動(dòng)作細(xì)動(dòng)作語(yǔ)言能力應(yīng)物能力應(yīng)人能力干預(yù)組 6月齡3591.58±5.41①89.33±6.64①89.05±6.1690.43±7.2088.20±6.63 12月齡3591.84±5.50①92.22±5.54①93.23±6.98①94.07±6.14①93.20±6.16①對(duì)照組 6月齡3487.15±4.1984.72±6.8088.24±5.4587.30±6.9187.54±5.99 12月齡3384.22±5.3387.39±6.7188.63±4.1890.71±5.9088.44±7.27

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2 高危兒Gesell總發(fā)育商異常率比較 兩組高危兒6月齡時(shí)的Gesell總發(fā)育商異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 12月齡時(shí)干預(yù)組的異常率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組高危兒Gesell發(fā)育商異常率比較 (n;%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討 論

高危兒是指在胎兒期、分娩時(shí)或新生兒期，可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生腦損傷等高危因素的嬰兒[4]。對(duì)高危兒如不及時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)并采取有效干預(yù)措施，可能引發(fā)腦性癱瘓、智力低下及神經(jīng)行為異常等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重影響患兒的身心健康及生活質(zhì)量，也為家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。有研究顯示，出生12個(gè)月內(nèi)嬰兒大腦發(fā)育最為迅速，是可塑性最強(qiáng)的時(shí)期，也是改善高危兒腦功能的最佳時(shí)機(jī)[6, 7]。因此，在此階段對(duì)高危兒實(shí)施全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施有十分重要的意義。

多元化護(hù)理是一種強(qiáng)調(diào)以患兒為中心，根據(jù)嬰幼兒身心發(fā)育的規(guī)律從早期健康宣教、行為訓(xùn)練、心理護(hù)理及家庭護(hù)理等多方面、多角度進(jìn)行的綜合護(hù)理，以達(dá)到快速康復(fù)的目的，是新的醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的一種高層次的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法[8]。多元化護(hù)理干預(yù)是圍繞治療開(kāi)展的保健、預(yù)防及管理為一體的多方位優(yōu)質(zhì)護(hù)理，有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、治療及恢復(fù)并增進(jìn)醫(yī)患的和諧發(fā)展。我國(guó)多項(xiàng)臨床研究顯示，多元化護(hù)理可以促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育受損的兒童運(yùn)動(dòng)、智力、社交等方面能力的充分發(fā)揮。文獻(xiàn)[9]研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒缺氧缺血性腦病患兒的治療過(guò)程中，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予早期多元化護(hù)理，可以提高其神經(jīng)行為測(cè)定(NBNA)評(píng)分，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，多項(xiàng)關(guān)于腦癱患兒早期實(shí)施多元化護(hù)理干預(yù)的研究均顯示，多元化護(hù)理不僅可以改善患兒體格，而且可以提高患兒的智力和運(yùn)動(dòng)功能[10-13]。本研究結(jié)果顯示， 高危兒6月齡時(shí)干預(yù)組Gesell發(fā)育商的粗動(dòng)作和細(xì)動(dòng)作能發(fā)育均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 12月齡時(shí)干預(yù)組Gesell發(fā)育商的5個(gè)能區(qū)均顯著高于對(duì)照組，總的發(fā)育商異常率也顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明多元化護(hù)理可促進(jìn)高危兒智能及運(yùn)動(dòng)行為的發(fā)育，改善其預(yù)后，提高生存質(zhì)量。其原因可能為，早期多元化護(hù)理干預(yù)，為患兒提供了早期視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)及行為運(yùn)動(dòng)等方面細(xì)致的護(hù)理服務(wù)，可刺激患兒大腦皮層的發(fā)育，促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)并改善其智能發(fā)育。

綜上所述，早期多元化護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)高危兒的智能及體格發(fā)育，降低神經(jīng)行為發(fā)育遲緩的發(fā)生率，提高了高危兒的護(hù)理質(zhì)量和效果，值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。但本研究仍有不足之處，高危兒神經(jīng)行為發(fā)育受多重因素的影響(如：胎齡、出生體重、性別等)，但受限于樣本例數(shù)偏少，未能進(jìn)行多元回歸分析以矯正其他可能因素的影響；另外，由于本研究隨訪時(shí)間僅為出生后1年，對(duì)高危兒神經(jīng)行為發(fā)育的遠(yuǎn)期影響仍需更多研究進(jìn)一步隨訪論證。