CT雙期增強掃描在自發(fā)性腦出血患者點征檢出中的優(yōu)勢及臨床價值

韓林梅 杜濤明 李紅

[摘 要] 目的 探討多層螺旋CT雙期增強掃描在自發(fā)性腦出血患者點征檢出中的優(yōu)勢及臨床價值。方法 對89例自發(fā)性腦出血患者進行頭顱CT平掃、動脈期及靜脈期增強掃描，記錄動脈期及靜脈期點征出現(xiàn)部位、多少及大小變化，觀察血腫變化，對比分析動脈期與雙期掃描點征檢出區(qū)別，重建觀察CTA圖像。結(jié)果 89例動脈期檢出點征27例，檢出率30.33%，共34處，血腫內(nèi)29處，血腫周圍5處;靜脈期新增8例，共12處，血腫內(nèi)9處，血腫周圍3處，靜脈期8處點征增大。雙期共檢出35例，檢出率39.33%，共46處;CTA成像檢出動脈瘤3例，左側(cè)大腦前A1段缺如4例，右側(cè)大腦后動脈期P1段缺如1例，血管畸形1例。31例患者血腫擴大，其中有29例出現(xiàn)點征，靜脈期檢出點征及點征增大病例血腫均擴大。動脈期與雙期掃描點征檢出差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腦內(nèi)血腫擴大陽性率與雙期掃描點征檢出率，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 多層螺旋CT雙期增強掃描對點征檢出率較高，可以有效地預測血腫早期擴大。

[關鍵詞] 點征;CT血管成像;自發(fā)性腦出血;血腫擴大

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）03-0235-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.011

自發(fā)性腦出血致殘率及死亡率較高，對腦出血早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療能夠減輕致殘率及降低死亡率[1，2]。血腫早期擴大是預測患者死亡率和功能恢復的獨立危險因素。目前臨床上可以通過對血腫形態(tài)、密度及增強掃描點征觀察研究來預測血腫早期擴大。所謂“點征”現(xiàn)象即是出血持續(xù)狀態(tài)導致增強掃描造影劑外滲所致，被認為是預測血腫早期擴大的獨立危險因素，對預測血腫擴大的價值較高[3，4]。目前點征的顯現(xiàn)采用動脈期CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）及CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）兩種方法，本文采用雙期增強掃描，旨在探討其在點征檢出中的優(yōu)勢及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：對我院2016年1月至2017年10月因自發(fā)性腦出血收治入院89例患者進行頭顱平掃及雙期增強掃描。入選標準：（1）癥狀及體征符合自發(fā)性腦出血臨床診斷。（2）入院后6小時內(nèi)行CT檢查，入院后24小時內(nèi)復查頭顱CT。排除標準：（1）外傷、腦血管畸形、動脈瘤破裂或繼發(fā)腫瘤性出血。（2）凝血功能障礙患者。（3）既往出血未吸收再繼發(fā)出血患者。其中男57例，女32例，年齡47～86歲，平均（62.01±11.37）歲。其中27例患者外科手術治療，57例內(nèi)科保守治療，5例因出血量大放棄治療。所有病例入院后立即行頭顱CT平掃，基線選聽眥線，初步判斷血腫大小、出血部位，然后進行CT雙期增強掃描。入院后24小時內(nèi)復查CT，24小時后依病情變化，復查CT。共33例患者復查CT顯示血腫擴大，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯加重。

1.2 檢查方法：所有病例采用美國GE公司Lightspeed64排螺旋CT掃描，平掃采用基線斷層掃描，將初診CT平掃、雙期增強掃描及復查CT圖像傳至AW4.4工作站，由兩名具有多年診斷經(jīng)驗放射科醫(yī)師對平掃及增強掃描圖像進行觀察，并記錄點征出現(xiàn)部位、期相及點征擴大情況，動脈期進行多種方式圖像重組，觀察是否有動脈瘤、血管畸形、血管變異等;靜脈期觀察有無血栓及靜脈畸形等。對比平掃圖像，觀察血腫部位、密度、形態(tài)及血腫擴大情況。血腫擴大判斷標準：血腫增加6mL，增大比例超過33%[5]。有效點征判斷：血腫內(nèi)及周圍至少出現(xiàn)1個強化灶，CT值高于120Hu。所有圖像均由盲法評估完成，即是醫(yī)師并不知道血腫擴大患者是否同時出現(xiàn)點征，定性判斷有疑問則由科室讀片討論共同完成。

1.3 統(tǒng)計學處理：統(tǒng)計學軟件SPSS21版，檢驗方法動脈期與雙期檢出點征組間比較應用Wilcomxon配對符等級檢驗，血腫出現(xiàn)擴大陽性率與雙期點征檢出組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

89例雙期掃描患者，動脈期檢出點征27例，檢出率為30.33%，共34處，血腫內(nèi)29處，血腫周圍5處;靜脈期新增8例，共12處，血腫內(nèi)9處，血腫周圍3處，靜脈期8處點征增大（圖1～2見插頁）。雙期增強總共檢查點征35例，檢出率39.33%，46處。動脈期CTA檢出動脈瘤3例，位于前交通2例，左側(cè)后交通動脈起始部1例;左側(cè)大腦前A1段缺如4例，右側(cè)大腦后動脈期P1段缺如1例;動靜脈畸形1例。24小時內(nèi)復查頭顱CT，31例患者血腫擴大，其中有29例出現(xiàn)點征，靜脈期檢出點征及點征增大病例血腫均擴大（圖3～4見插頁）。其中有2例血腫擴大病例未發(fā)現(xiàn)點征。應用配對樣本非參數(shù)檢驗對動脈期及雙期點征檢出率進行統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。血腫出現(xiàn)擴大率與動脈期、雙期點征檢出率進行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗（均P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

3 討論

自發(fā)性腦出血對神經(jīng)系統(tǒng)破壞最嚴重，致殘率及死亡率極高，預測性較差，死亡率可達30%～50%[6]，尤其是高血壓引起的腦出血，患者年齡偏大，往往合并糖尿病、高脂血癥等基礎疾病，預后更差，死亡率更高，因此對腦出血早期診斷、早期治療能夠有效地改善預后、降低死亡率。腦出血不是一個簡單短暫性活動出血，部分病例持續(xù)存在出血狀態(tài)，發(fā)病后早期或者治療過程中都有可能出現(xiàn)血腫進一步擴大，目前臨床對腦出血患者血腫擴大有一些研究，大多通過血腫形態(tài)、密度及點征來預測，點征即增強過程中，出血持續(xù)狀態(tài)導致造影劑外滲所致點狀、條狀及斑片狀強化灶，但點征統(tǒng)計結(jié)果差異較大，檢出率在22%～70%之間，可能由于發(fā)病時間到就診時間之間時間窗存在較大差異所致[7，8]。為了有效治療腦出血患者，改善預后，提高生存質(zhì)量，降低死亡率，對早期血腫擴大的研究成為臨床及影像醫(yī)生關注的熱點。目前對點征觀察研究有兩種方法：頭顱CTA和頭顱CTP，目前大多數(shù)采用頭顱CTA檢查，點征檢出率較高。也有學者采用CTP對腦出血血腫擴大進行研究，結(jié)果表明腦灌注成像動態(tài)點征與血腫擴大密切相關，可以加強指導臨床治療及監(jiān)護腦出血患者[9，10]。孫勝軍等[9]CTP表明血腫內(nèi)強化出現(xiàn)期相在動脈期高達96.66%，部分強化可持續(xù)至靜脈期，并伴有進行性擴大，靜脈期出現(xiàn)的點征為3.33%，灌注掃描表明絕大多數(shù)點征在動脈期發(fā)現(xiàn)，只是持續(xù)存在時間不一樣，少數(shù)發(fā)生在靜脈期。本次研究采用頭顱CTA檢查之后，增加靜脈期掃描，與動脈期相比，點征檢出率明顯提高，統(tǒng)計分析動脈期與雙期掃描對點征檢出差異有統(tǒng)計學意義，初診與復查頭顱CT相比，靜脈期發(fā)現(xiàn)8例點征及點征擴大病例血腫均出現(xiàn)擴大，采用單期掃描即CTA檢查，靜脈期發(fā)現(xiàn)的點征病例將會漏診，造成臨床病情評估有誤。結(jié)果表明，根據(jù)灌注掃描點征期相分布特點，雙期增強掃描也完全能夠準確檢出點征及點征變化情況。血腫周圍腦組織灌注情況是灌注掃描CTP一大優(yōu)勢，但也存在較多缺陷，比如掃描范圍相對局限，對位于血腫以外的點征容易漏掉，掃描層相對較厚也是漏診原因之一，不能實現(xiàn)CT血管成像，不利于顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形及變異等檢出，且同層面輻射劑量相對較大。鑒于以上缺陷本次研究沒有將CTP作為對照組進行研究。

綜上所述，頭顱CT雙期增強掃描與CTA相比可以提高點征檢出率，并觀察點征變化情況，與CTP相比不但能夠準確檢出點征，更具有掃描范圍廣，觀察信息多，能夠清楚顯示腦血管有無異常，并觀察血腫以外腦組織強化情況等優(yōu)點，因此頭顱CT雙期增強掃描在自發(fā)性腦出血血腫擴大預測中相對具有優(yōu)勢，同時結(jié)合CT平掃可以對腦出血早期擴大做出更加準確判斷。

參考文獻

[1]Zahuranec DB， Brown DL， Lisabeth LD， et al. Early care limitations independently predict mortality after intracerebral hemorrhage[J]. Neurology，2007，68（20）：1651-1657.

[2]貝玉章，陳本陽，齊浩波，等.自發(fā)性腦出血早期血腫擴大首診CT分析[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12（3）：360-362.

[3]SJ Sun， PY Gao， BB Sui， et al.CT灌注原始圖像中動態(tài)點征在預測急性顱內(nèi)血腫擴大中的價值[J].國際醫(yī)學放射學雜志，2013，36（5）：491.

[4]王寶軍，劉國榮，李月春，等.CT血管造影斑點征對急性腦出血血腫擴大的預測價值[J].中華神經(jīng)外側(cè)雜志，2011，44（4）：269-271.

[5]Demchuk AM， Dowlatshahi D， Rodriguez-Luna D， et al. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign （PREDICT）： a prospective observational study[J]. The Lancet Neurology，2012，11（4）：307-314.

[6]李詩雨，吳世政，才鼎，等.CT血管造影點征在早期腦出血患者的臨床意義及應用價值[J].中華老年心血管疾病雜志，2017，19（1）：103-105.

[7]Ciura VA， Brouwers HB， Pizzolato R， et al. Spot sign on 90-second delayed computed tomography angiography improves sensitivity for hematoma expansion and mortality：prospective study[J]. Stroke，2014，45（11）：3293-3297.

[8]Chakraborty S， Alhazzaa M， Wasserman Jk， et al. Dynamic characterization of the CT angiographic ‘spot sign[J]. PLoS One，2014，9（3）：e90431.

[9]孫勝軍，韓麗萍，蘇亞萍，等.“動態(tài)點征”在CTP原始圖像上對急性腦出血增長的價值[J].首都醫(yī)科大學學報，2017，38（1）：72-77.

[10]吳瑞，劉勝武，李海軍，等.一組有或無CT腦灌注“點征”的自發(fā)性腦內(nèi)出血患者臨床效果觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（31）：6169-6172.

（收稿日期：2018-8-24）