吃藥也降不下去的高血壓

□文/徐小紅主任醫(yī)師浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

早起量血壓、吃藥片已經(jīng)成了不少高血壓患者的日常。不過，有一種高血壓表面上看與其他高血壓沒什么不同，但它似乎沒那么“服氣”降壓藥，動(dòng)不動(dòng)血壓還會(huì)“沖沖沖”。這種高血壓背后埋伏的病可沒有那么簡單，甚至還隱藏著不小的危機(jī)。

吃三四種降壓藥都降不下血壓

62歲的俞阿姨，17年前偶然發(fā)現(xiàn)了血壓增高，從此每天服降壓藥，從未間斷。起初，血壓尚可控制，可漸漸的，血壓越來越高了，需要的降壓藥也越來越多。最近幾年，她甚至吃了三、四種降壓藥，血壓還時(shí)常在150/95毫米汞柱（mmHg）以上。近兩年，困擾俞阿姨的是明顯的雙腿酸軟乏力，特別是上樓梯，累得不行。

俞阿姨曾到附近醫(yī)院檢查，血化驗(yàn)結(jié)果顯示低鉀，吃了補(bǔ)鉀藥后，雖然癥狀稍有緩解，但一停補(bǔ)鉀藥又感到明顯乏力。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議做腎上腺CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺有個(gè)小結(jié)節(jié)。俞阿姨慌了，趕緊來到浙大二院內(nèi)分泌科就診。經(jīng)過一系列檢查，她被確診為原發(fā)性醛固酮增多癥（醛固酮瘤）。之后俞阿姨轉(zhuǎn)泌尿外科做了手術(shù)，術(shù)后血壓明顯下降，原先需服四顆降壓藥，目前只需兩顆就可將血壓控制好，血鉀則完全恢復(fù)正常。順利出院后的俞阿姨走路都輕快了，

原醛癥危害大

原發(fā)性醛固酮增多癥，簡稱原醛癥，是由于腎上腺自主分泌醛固酮（是一種類固醇類激素，主要作用于腎臟，進(jìn)行鈉離子及水分子的再吸收）過多，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀（通俗說，就是留下大量鈉排掉過多鉀），血容量增多，同時(shí)抑制腎素分泌，最終導(dǎo)致血壓增高伴（或不伴）低血鉀。

原醛癥以前被認(rèn)為是一種良性高血壓，不過近年來發(fā)現(xiàn)，原醛癥患者的心臟、腎臟、腦等靶器官損害發(fā)生得更早、更嚴(yán)重，原醛癥患者更易發(fā)生心律失常、心衰、腦卒中、腎功能不全等，死亡率更高。因此，早期確診原醛癥，進(jìn)行相應(yīng)的針對性治療，可以早期控制高血壓，減少重要器官損害，改善患者的生活質(zhì)量，也能延長預(yù)期壽命。

以往原醛癥曾被認(rèn)為是一種少見病。隨著診療水平的提高，更多的原醛癥患者得以確診，原醛癥已成為繼發(fā)性高血壓的一種常見病因。國外資料顯示，原醛癥約占所有高血壓患者5%，尤其在那些難治性高血壓中，占比高達(dá)17%~23%，中國最近的數(shù)據(jù)則顯示原醛癥患病率占難治性高血壓的7.1%。其實(shí)，原醛癥有特效藥物治療，是一種完全可能治愈的高血壓?？上У氖?，目前臨床上仍有大多數(shù)的原醛癥患者被漏診，或被誤診為原發(fā)性高血壓，而延誤了更有效的針對性治療。

原醛癥有哪些特殊表現(xiàn)

原醛癥患者早期表現(xiàn)與普通高血壓相似，往往被當(dāng)作一般高血壓來對待。隨著疾病進(jìn)展，血壓變得越來越難控制，往往需要更多的降壓藥物才能奏效。同時(shí)可出現(xiàn)乏力感，化驗(yàn)提示低血鉀或利尿劑誘導(dǎo)低鉀。以往認(rèn)為低鉀血癥是診斷原醛癥的必要條件，但近來研究表明，只有9%~37%的原醛癥患者存在低鉀血癥，因此血鉀正常的高血壓也可能是原醛癥患者。這也是目前原醛癥常常被漏診的重要原因。

符合下列情況的高血壓患者都要想到原醛癥的可能，盡早篩查，這也是診斷原醛癥的第一步：

●血壓持續(xù)高于150/100毫米汞柱（mmHg）者；

●難治性高血壓：服含利尿劑在內(nèi)的3種常見降壓藥，血壓仍高于 140/90毫米汞柱（mmHg），或需4種及以上降壓藥，才可將血壓降至140/90毫米汞柱（mmHg）以下者；

●高血壓伴自發(fā)性低鉀或利尿劑所致低鉀者；

●高血壓合并腎上腺意外瘤者；

●有早發(fā)（<40歲）高血壓家族史或早發(fā)腦卒中家族史的高血壓患者；

●合并睡眠呼吸暫停綜合征；

●一級親屬中有原醛癥患者。

如何診斷

原醛的診斷流程比較復(fù)雜，包括篩查、確診和分型三部分。

篩查

主要測定醛固酮、腎素濃度及其比值（ARR）。門診隨機(jī)血測定ARR，是原醛癥最常用的篩查指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于臨床。需要注意的是，包括一些降壓藥在內(nèi)的許多藥物對其數(shù)值都可能有影響，因此需要停用或換藥后再行篩查，否則會(huì)影響篩查準(zhǔn)確性。

確診

如果上述篩查實(shí)驗(yàn)陽性，需要進(jìn)一步確診，比如生理鹽水抑制實(shí)驗(yàn)、卡托普利實(shí)驗(yàn)等。

分型

如果確診實(shí)驗(yàn)陽性還需進(jìn)一步分型，即判斷腎上腺病變所在側(cè)，是右側(cè)、左側(cè)，還是雙側(cè)？不同分型選擇不同治療方案，手術(shù)或藥物治療。

分型一直是該病臨床上的難點(diǎn)和關(guān)鍵所在，也是制約原醛癥診斷的最主要原因。分型時(shí)，需要做腎上腺CT，以排除大腺瘤和腎上腺癌。但腎上腺CT在原醛癥的分型診斷上存在一定局限性，因?yàn)樗荒馨l(fā)現(xiàn)微小腺瘤，對小腺瘤和增生也很難區(qū)分，更不能完全區(qū)分無功能瘤和醛固酮瘤。經(jīng)常有CT表現(xiàn)為腎上腺微腺瘤的特醛癥被誤認(rèn)為醛固酮瘤而行單側(cè)腎上腺切除。

為彌補(bǔ)腎上腺CT在該疾病診斷上的缺陷，腎上腺靜脈采血技術(shù)（AVS）應(yīng)運(yùn)而生。通過測定雙側(cè)腎上腺靜脈中醛固酮濃度來確定患者病變所在側(cè)，是區(qū)分腎上腺單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準(zhǔn)確的方法，是目前公認(rèn)的原醛癥分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

如何治療

原醛癥共分為五個(gè)亞型，其中醛固酮瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥（特醛癥）最常見，占比90%以上。

對于醛固酮瘤患者，首選腎上腺手術(shù)治療。早期發(fā)現(xiàn)的患者經(jīng)手術(shù)治療后，可完全治愈，不需服藥。但大部分患者診斷時(shí)往往已經(jīng)有多年高血壓病史，已經(jīng)引起了靶器官的損害，此時(shí)即使經(jīng)過手術(shù)切除腎上腺病灶，往往也不能完全停藥，但至少可以減少服藥的劑量，血鉀則可以完全糾正。

特醛癥患者則因?yàn)槔奂半p側(cè)腎上腺，手術(shù)治療效果差，藥物治療效果更好，醛固酮受體抑制劑如安體舒通（螺內(nèi)酯）為其特效藥，長期服用即可糾正高血壓和低血鉀，而不需多種降壓藥物。