門診統(tǒng)籌模式下職工普通門診就醫(yī)費(fèi)用特征分析

高楠 葉桐

摘 要：[目的]分析職工普通門診就醫(yī)的費(fèi)用特征，進(jìn)而了解普通門診保障現(xiàn)狀以及參?；颊叩木歪t(yī)行為。[方法]以A市醫(yī)保系統(tǒng)的抽樣數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，采用直觀描述和對(duì)比分析的方法從費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)和費(fèi)用類別結(jié)構(gòu)兩方面分析職工參?；颊咂胀ㄩT診就醫(yī)的費(fèi)用特征。[結(jié)果]基本醫(yī)療費(fèi)用占總費(fèi)用比重超過80%，實(shí)際統(tǒng)籌支付率約為45%，藥品費(fèi)用約占總費(fèi)用的70%等。[結(jié)論]普通門診的保障范圍較為廣泛，但是整體保障水平不高，藥品是參?；颊咴谄胀ㄩT診就診中消費(fèi)的主要對(duì)象等。

關(guān)鍵詞：門診統(tǒng)籌;費(fèi)用支付結(jié)構(gòu);費(fèi)用類別結(jié)構(gòu)

中圖分類號(hào)：F23 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.23.050

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在建立初期，將保障與管理的重點(diǎn)放在住院方面，門診保障的力度較為薄弱。2009年7月，人力資源和社會(huì)保障部等三部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》，《意見》中明確了門診統(tǒng)籌的基本原則、籌資政策、支付政策、付費(fèi)辦法和服務(wù)管理等內(nèi)容，初步建立了門診統(tǒng)籌政策的框架?；踞t(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌是指將參保人員的門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，是醫(yī)療保險(xiǎn)支付門診醫(yī)療費(fèi)用的一種形式。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌主要有兩種形式：一為門診大病統(tǒng)籌;二為普通門診統(tǒng)籌。當(dāng)前我國各地區(qū)均已基本推行城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌尚處于初步探索期，尤其是針對(duì)其普通門診的統(tǒng)籌。普通門診統(tǒng)籌指將一些門診常見病、多發(fā)病的醫(yī)藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的覆蓋范圍。開展普通門診統(tǒng)籌是擴(kuò)展我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障廣度和深度的重要舉措，可提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)分流醫(yī)療服務(wù)需求、提高醫(yī)療資源利用效率。現(xiàn)有針對(duì)職工普通門診統(tǒng)籌的研究主要集中在定性的政策分析及制度設(shè)計(jì)上，鮮有研究進(jìn)行定量的數(shù)據(jù)分析。故本文選取較早推行職工普通門診統(tǒng)籌的A市，以醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐，分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者的普通門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)特征，一方面豐富基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診政策的學(xué)術(shù)研究資料;另一方面增進(jìn)了解普通門診保障現(xiàn)狀以及參保患者的就醫(yī)行為，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的完善和全面推行提供參考。

1 研究方法與數(shù)據(jù)來源

本文以A市醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行抽樣研究，依次進(jìn)行參?；颊邩颖緮?shù)據(jù)的抽取、樣本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)結(jié)果的分析三項(xiàng)內(nèi)容。對(duì)于參?；颊邩颖镜某槿。疚膽?yīng)用按年齡分層抽樣的方法。因?yàn)樵谇捌谡{(diào)研過程中，筆者發(fā)現(xiàn)不同年齡層的參保人就醫(yī)行為可能存在差異，為覆蓋到各個(gè)年齡層的數(shù)據(jù)，保證分析對(duì)象的全面性，故本研究按年齡進(jìn)行分層抽樣。具體來說：以一年為周期，以2017年1月為基準(zhǔn)月，以2017年1月期間發(fā)生普通門診就醫(yī)的人群為整體，按年齡分層（分層情況：18～34歲、35～54歲、55～74歲、75歲及以上），每一年齡層次隨機(jī)選定1%的參保人，抽取其2017年間每次的就診數(shù)據(jù)，涉及患者基本信息（年齡、門診大病待遇）、門診就醫(yī)總費(fèi)用、基本醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌支付費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、診療費(fèi)用等具體項(xiàng)目。對(duì)于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理，主要是運(yùn)用EXCEL和SPSS軟件進(jìn)行分類匯總，將個(gè)人每次就診數(shù)據(jù)匯總為其年就診費(fèi)用情況，同時(shí)按年齡、門診大病待遇等進(jìn)行分類歸納，計(jì)算相應(yīng)的支付比率和占比等。對(duì)于數(shù)據(jù)結(jié)果的分析，主要采用直觀描述和對(duì)比分析的方法，立足參?；颊咂胀ㄩT診就醫(yī)費(fèi)用的支付結(jié)構(gòu)和類別結(jié)構(gòu)兩大方面，分析各項(xiàng)目特征并探究其背后反映的門診保障水平及參?；颊咂胀ㄩT診就醫(yī)的行為特征。

2 研究結(jié)果及分析

本文主要從醫(yī)保補(bǔ)償范疇，輔之以項(xiàng)目類別范疇將參?；颊咂胀ㄩT診就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)計(jì)為支付相關(guān)費(fèi)用和各類別費(fèi)用，支付相關(guān)費(fèi)用涉及基本醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌支付費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、總費(fèi)用，各類別費(fèi)用即指總費(fèi)用中所包含的藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用和診療費(fèi)用。相應(yīng)的費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)能夠在一定程度上反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診保障水平，而費(fèi)用類別結(jié)構(gòu)則直接反映參?；颊唛T診就醫(yī)的消費(fèi)情況。

2.1 支付結(jié)構(gòu)

本文醫(yī)保補(bǔ)償范疇內(nèi)總費(fèi)用指參?；颊咂胀ㄩT診年就醫(yī)費(fèi)用，基本醫(yī)療費(fèi)用（基本醫(yī)療費(fèi)用不包含乙類藥品（項(xiàng)目）個(gè)人先行自付部分。）指的是納入基本醫(yī)保基金支付范圍（政策范圍內(nèi)）的部分，反映的是其保障范圍，自費(fèi)費(fèi)用則指門診保障目錄外的部分，反映的是政策范圍外未被保障到的內(nèi)容。本部分基于上述項(xiàng)目，分別從年齡層和門診大病統(tǒng)籌待遇兩個(gè)維度展開分析抽樣人群普通門診費(fèi)用的支付結(jié)構(gòu)。

（1）不同年齡層次普通門診費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)。

整體來看（見表1），各項(xiàng)費(fèi)用中占總費(fèi)用比例最高的是基本醫(yī)療費(fèi)用，其比重超過80%，這表明參?；颊呓^大部分的普通門診費(fèi)用涵蓋在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，各年齡段呈現(xiàn)相似特征。從人月均費(fèi)用來看（見表1），各項(xiàng)費(fèi)用基本呈現(xiàn)年齡越大、費(fèi)用越高的特征，這與不同年齡人群的身體狀況以及醫(yī)療需求特征相符合。從統(tǒng)籌支付費(fèi)用來看，A市的普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定職工的月度支付限額為300元/月，而2017年的實(shí)際統(tǒng)籌支付費(fèi)用人月均只有98.12元，即使是此項(xiàng)費(fèi)用最高的“75歲及以上”群體，其人月均費(fèi)用也只是131.74元，遠(yuǎn)低于政策規(guī)定的月度支付限額。此外，值得注意的是，75歲及以上群體的總費(fèi)用、基本醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌支付費(fèi)用最高，而其自費(fèi)費(fèi)用卻是最低的，較低的自費(fèi)費(fèi)用說明其可能更傾向于使用基本醫(yī)保范圍（目錄）內(nèi)的項(xiàng)目。

基本統(tǒng)籌支付率（統(tǒng)籌支付費(fèi)用/基本醫(yī)療費(fèi)用）和統(tǒng)籌支付率（統(tǒng)籌支付費(fèi)用/總費(fèi)用）表示的是醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)保所支付的比重，能夠較為直接地反映門診保障水平。整體來看（見圖1），職工的基本統(tǒng)籌支付率約55%，A市的普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定“職工普通門診就醫(yī)的統(tǒng)籌支付比例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)基層轉(zhuǎn)診55%/未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診45%?！倍鴮?shí)際基本統(tǒng)籌支付率遠(yuǎn)低于政策規(guī)定，這反映出職工普通門診就醫(yī)更多的還是選擇非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)際統(tǒng)籌支付率約為45%，說明職工普通門診就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用一半以上仍需自行負(fù)擔(dān)。分年齡段來看，各年齡層統(tǒng)籌支付率和基本統(tǒng)籌支付率基本在45%和55%上下波動(dòng)，彼此間相差不大。由此，當(dāng)前職工門診保障整體處于一個(gè)不高的水平，同時(shí)基層就診率較低，未能很好地實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的分流。

（2）門診大病待遇與普通門診費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)。

A市的門診統(tǒng)籌除推行普通門診統(tǒng)籌外，同時(shí)實(shí)行門診大病統(tǒng)籌，即將特定慢性病（門慢）、特殊疾病（門特）的相關(guān)費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌支付范圍。享有門特、門慢待遇的人群同時(shí)是普通門診統(tǒng)籌保障覆蓋的對(duì)象，分析其普通門診就診的醫(yī)療費(fèi)用，一方面能夠了解特殊群體的費(fèi)用特征;另一方面也能夠從側(cè)面反映出門診統(tǒng)籌政策整體運(yùn)行過程中保障不足及保障過度的問題。根據(jù)A市門診大病統(tǒng)籌政策分為門特、門慢的情況，本文相應(yīng)的將樣本人群分為“既有門慢又有門特”、“僅有門特”、“僅有門慢”、“無門慢門特”四種待遇享受情況。

如表2所示，從人數(shù)來看，完全沒有門特門慢待遇的人數(shù)最多，占整體比例超過60%，享有門慢待遇的人數(shù)次之，同時(shí)享有兩種待遇和僅享有門特待遇的人數(shù)則僅占到很少一部分。從各人月均費(fèi)用指標(biāo)來看，同時(shí)享有門慢門特待遇的人普通門診總費(fèi)用最高，接著依次是享有門慢待遇的人、享有有門特待遇的人、無門特門慢待遇的人，基本醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌支付費(fèi)用亦呈相同特征。而從自費(fèi)費(fèi)用來看，享有門特待遇的人自費(fèi)費(fèi)用最高，而享有門慢待遇的人自費(fèi)費(fèi)用最低。上述特征說明享有門診大病待遇的人和未享有門診大病待遇的人，其普通門診就醫(yī)費(fèi)用存在差距，享有門診大病待遇的人群各項(xiàng)費(fèi)用較高。這可能是由于享有門診大病待遇的人群本身體質(zhì)較弱，相較于一般人群會(huì)更多的患有常見病從而引發(fā)就醫(yī)行為，也可能是由于其門診大病待遇保障不足，轉(zhuǎn)而就其本身患有的慢性病/特殊疾病繼續(xù)尋求普通門診的保障。這提示我們?cè)趯?shí)踐中應(yīng)該對(duì)這類人群多加監(jiān)測(cè)和關(guān)注，探究是否真的存在保障不足的情況。

從統(tǒng)籌支付率來看，相較于不同年齡層間較小的波動(dòng)，不同待遇享受人群的統(tǒng)籌支付率存在一定差異，具體表現(xiàn)為既有門慢又有門特和享有門特待遇的人群基本統(tǒng)籌支付率和統(tǒng)籌支付率較低，這可能是由于門特患者本身醫(yī)療費(fèi)用較高，同時(shí)普通門診對(duì)特殊疾病保障范圍較窄所致。

2.2 類別結(jié)構(gòu)

本部分立足職工門診就醫(yī)所發(fā)生的藥品、檢查、診療三大項(xiàng)目，分別從總費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用兩個(gè)角度分析類別結(jié)構(gòu)特征。整體來看（見表3），三項(xiàng)費(fèi)用中藥品總費(fèi)用最高，約占總費(fèi)用的70%，診療費(fèi)用其次，檢查費(fèi)用最低。這說明在普通門診的就診中，藥品是參?；颊呦M(fèi)的主要對(duì)象。不同于總費(fèi)用，在自費(fèi)費(fèi)用的構(gòu)成中，診療費(fèi)用最高，檢查費(fèi)用次之，自費(fèi)藥品費(fèi)用反而是最低的。

具體從各年齡段來看，各年段的總費(fèi)用類別結(jié)構(gòu)（見圖3）呈現(xiàn)與總體人群呈現(xiàn)相同的特征，即藥品費(fèi)用最高，診療費(fèi)用次之，檢查費(fèi)用最低。其中值得注意的是，75歲及以上的老年人口藥品費(fèi)用尤其高，占比達(dá)到80%。綜上，各年齡段就診費(fèi)用類別結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)相同的特征，藥品費(fèi)用是職工門診就醫(yī)費(fèi)用的主要構(gòu)成，這種特征在老年人口中更為顯著。

具體從各年齡段的自費(fèi)費(fèi)用構(gòu)成來看（見圖4），55～74歲的人口的自費(fèi)費(fèi)用構(gòu)成與總體的自費(fèi)費(fèi)用構(gòu)成特征相一致，即自費(fèi)診療費(fèi)占比最高，自費(fèi)檢查費(fèi)占比次之，自費(fèi)藥品費(fèi)用最低。18～54歲的人群及75歲及以上人群的自費(fèi)費(fèi)用結(jié)構(gòu)構(gòu)成呈現(xiàn)相同的特征，具體表現(xiàn)為自費(fèi)檢查費(fèi)占比最高，其次是自費(fèi)診療費(fèi)，自費(fèi)藥品費(fèi)用占比最低。較低的自費(fèi)藥品費(fèi)用，較高的自費(fèi)診療費(fèi)用和檢查費(fèi)用說明當(dāng)前我國的普通門診統(tǒng)籌對(duì)藥品的保障較好，對(duì)檢查和體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的診療項(xiàng)目保障相對(duì)不足。而國外較為成熟的門診保障體系對(duì)門診醫(yī)生服務(wù)的支付水平普遍高于門診藥品，這啟示我們?cè)谕七M(jìn)門診統(tǒng)籌的過程中，應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)“?？床　?，即加大對(duì)體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的診療項(xiàng)目的保障幅度。

3 總結(jié)與討論

本文從醫(yī)保支付范疇和項(xiàng)目類別范疇角度分析A市職工參保患者普通門診就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用的支付結(jié)構(gòu)和類別結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)其普通門診的保障范圍較為廣泛，覆蓋80%以上的就診項(xiàng)目，但是整體保障水平不高，統(tǒng)籌支付費(fèi)用遠(yuǎn)低于月度限額，一半以上的門診醫(yī)療費(fèi)用仍由個(gè)人負(fù)擔(dān)，基層就診率不高，各年齡段保障情況差異小，但是享有不同門診大病待遇的人群間保障存在差異，享有門診大病待遇的人群各項(xiàng)費(fèi)用較高，享有門特待遇的人群保障水平較低。在普通門診的就診中，藥品是參?；颊呦M(fèi)的主要對(duì)象，自費(fèi)診療費(fèi)用和自費(fèi)檢查費(fèi)用均較高。

綜合上述分析，筆者認(rèn)為就當(dāng)前推進(jìn)完善我國的普通門診統(tǒng)籌而言，應(yīng)當(dāng)同步提升門診保障水平和加強(qiáng)普通門診就醫(yī)監(jiān)管。在提升門診保障水平方面，鑒于當(dāng)前門診保障實(shí)際統(tǒng)籌支付率低、人月均統(tǒng)籌支付費(fèi)用遠(yuǎn)低于月度支付限額的情況，筆者認(rèn)為改善途徑有兩點(diǎn)：一是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升基層門診服務(wù)能力，從根本上提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診患者的吸引力，從而促進(jìn)基層就診率和整體的實(shí)際統(tǒng)籌支付率的提高。二是拓寬門診保障的范圍。進(jìn)一步擴(kuò)大門診保障服務(wù)目錄尤其是診療和檢查項(xiàng)目目錄，從而將更多的項(xiàng)目納入統(tǒng)籌基金支付范圍，降低參保患者自費(fèi)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在加強(qiáng)監(jiān)管方面，考慮到門診醫(yī)療具有就診量大、就診門檻低的特征，施行門診統(tǒng)籌政策會(huì)在一定程度上刺激患者醫(yī)療需求的釋放，如果相關(guān)制度不完善可能會(huì)導(dǎo)致患者的過度消費(fèi)，從而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)普通門診就醫(yī)的監(jiān)管。鑒于“年齡越大，各項(xiàng)費(fèi)用越高”、“享有門診大病待遇的人群各項(xiàng)費(fèi)用高于未享有門診大病待遇的人群”，“藥品費(fèi)用是”幾項(xiàng)特征，對(duì)于普通門診就醫(yī)的監(jiān)測(cè)和管理應(yīng)著重關(guān)注老年人群、享有門診大病待遇的人群以及藥品消費(fèi)。

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