掌指骨骨折內(nèi)固定治療法的臨床效果分析

姚 鏗 梁俊鋒 譚宇順

廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨四科，廣東江門 529100

掌指骨骨折是手外傷最為常見的一種，但由于手部結(jié)構(gòu)細(xì)致，且功能十分復(fù)雜，所以治療不當(dāng)很容易出現(xiàn)畸形愈合、粘連以及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，從而嚴(yán)重影響患者的手部功能[1]。臨床上治療掌指骨骨折的方法較多，手法復(fù)位、外固定以及內(nèi)固定等是較為常用的幾種方法，但傳統(tǒng)內(nèi)固定和外固定法均有不少缺陷，后期康復(fù)效果也不甚理想[2-3]。目前，克氏針內(nèi)固定和微型鋼板內(nèi)固定是臨床上應(yīng)用最多的兩種治療法，本文結(jié)合筆者臨床實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，主要對(duì)兩種方法的治療效果展開對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月～2018 年3 月我院收治的掌指骨骨折患者88 例（124 指）作為研究對(duì)象，其中男62（86 指）例，女26（38 指）例，患者年齡18 ～65 歲，平均（42.1±9.5）歲；其中單發(fā)性骨折66 例，多發(fā)性骨折22 例。致傷原因具體包括重物砸傷22 指、車禍傷46 指、機(jī)器壓傷34 指、摔傷5 指、切割傷16 指、其它原因1 指；掌骨骨折63 指，指骨骨折61 指；骨折類型為開放性骨折84 指，閉合性骨折40 指；其中具體分為橫行骨折32 指、粉碎性骨折38 指、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折26 指、斜形或螺旋形骨折18 指、手指完全斷離7 指、粉碎性骨折合并骨質(zhì)缺損3 指?；颊卟〕? ～24h，平均（12.1±8.9）h。88 位患者隨機(jī)分為觀察組44 例（64 指）與對(duì)照組44 例（60 指）。其中觀察組男32 例（44 指），女12例（20 指），患者年齡18 ～63 歲，平均（42.0±7.2）歲；其中單發(fā)性骨折34 例，多發(fā)性骨折10 例?；颊卟〕? ～23h，平均（12.0±7.4）h。對(duì)照組男30例（42 指），女14 例（18 指），患者年齡19 ～65 歲，平均（42.2±9.7）歲；其中單發(fā)性骨折32 例，多發(fā)性骨折12 例?；颊卟〕? ～24h，平均（12.2±9.2）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）閉合關(guān)節(jié)外的指骨骨折或掌骨骨折；（3）骨折螺旋畸形超過5 度，或移位＞3mm，或有≥30°成角的；（4）傷側(cè)手沒有骨折史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）陳舊性骨折；（3）手術(shù)過的骨折；（4）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。本次研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的許可，獲得全體患者及其家屬的同意。兩組患者在身高、年齡、體重、病情、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前做好各方面準(zhǔn)備，術(shù)中運(yùn)用臂叢麻醉、抗生素，并用氣囊為患者止血。對(duì)開放性骨折患者先行創(chuàng)口清理、消毒，術(shù)中根據(jù)創(chuàng)口大小和手術(shù)需要，適當(dāng)延長創(chuàng)口。閉合性骨折患者根據(jù)其骨折部位，選擇適當(dāng)位置行縱形或“S”形切口。

觀察組治療方法：（1）對(duì)閉合性掌骨骨折患者采用側(cè)方入路的方式，切口避開肌腱，取側(cè)方正中位置；閉合性指骨骨折同樣取側(cè)方正中位置行切口。（2）對(duì)開放性掌指骨骨折患者視創(chuàng)口位置、大小等具體情況設(shè)計(jì)手術(shù)切口，或者另取切口，骨折端顯露后，清除血凝塊以及嵌入的軟組織等，避免過多剝離骨膜，并盡量留存尚有血運(yùn)的骨折碎片[4]。（3）切口處理好之后，直視下復(fù)位骨折端，并根據(jù)骨折具體狀況選擇適用的微型鋼板，將微型鋼板安置在掌指骨的側(cè)方、或者背內(nèi)側(cè)、或者背外側(cè)；對(duì)掌指骨骨干部位出現(xiàn)橫形、斜形或螺旋形骨折的患者，采用直鋼板加壓固定；對(duì)掌指骨基底部位或者頭部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者，視情況選擇“L”或“T”形鋼板進(jìn)行固定；對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，根據(jù)骨折狀況，適度切開關(guān)節(jié)囊，直視下復(fù)位對(duì)合關(guān)節(jié)面，并在關(guān)節(jié)外用螺釘單獨(dú)固定，同時(shí)修復(fù)韌帶、關(guān)節(jié)囊等相關(guān)組織；對(duì)出現(xiàn)骨缺損的患者，采用鋼板固定聯(lián)合髂骨松質(zhì)骨游離植骨的方式，進(jìn)行修復(fù)和治療；此外，對(duì)皮膚缺損嚴(yán)重的患者，同時(shí)實(shí)施皮瓣修復(fù)，對(duì)神經(jīng)、肌腱明顯缺損的患者，移植神經(jīng)、肌腱進(jìn)行修復(fù)[5]。（4）骨折行鋼板固定后，用C 型臂X 線機(jī)透視，確定骨折部位準(zhǔn)確修復(fù)之后，逐層縫合切口；對(duì)粉碎性骨折、骨折嚴(yán)重患者，外加石膏托固定2 ～3 周，以確保骨折部位能夠更好地愈合。

對(duì)照組治療方法：切口處理與觀察組基本相同，但在固定方式上，選用1.0mm 或1.2mm 的克氏針，單根固定時(shí)采用順行或逆行的手法；運(yùn)用兩根克氏針固定時(shí)，在骨折端逆行鉆入克氏針，經(jīng)髓腔穿入遠(yuǎn)端皮質(zhì)后由骨表面出針，直到針尾同折端平齊，骨折復(fù)位后將克氏針穿回，使其通過髓腔進(jìn)入近折端并抵達(dá)皮質(zhì)內(nèi)。骨折部位固定穩(wěn)固后，逐層縫合切口，粉碎性骨折、骨折嚴(yán)重患者，術(shù)后外加石膏固定制動(dòng)骨折部位4 ～6 周。

術(shù)后處理：兩組患者無粉碎性骨折的術(shù)后不做外固定處理，常規(guī)使用2 ～3d 的抗生素，以預(yù)防感染。術(shù)后24h，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，在可忍受的疼痛范圍內(nèi)，做掌指骨關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。對(duì)于粉碎性骨折、傷及肌腱、血管以及神經(jīng)組織的患者，用石膏托固定2 ～3 周以后，視恢復(fù)狀況加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，防止關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織粘連、硬化。所有患者在術(shù)后，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，定期復(fù)查X 線片，了解骨折愈合情況?；颊咴谛g(shù)后3 ～6 個(gè)月內(nèi)，視骨折恢復(fù)情況取出微型鋼板或克氏針。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及愈合時(shí)間；（2）依據(jù)TAM 系統(tǒng)評(píng)定法對(duì)患者關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。TAM 系統(tǒng)評(píng)定法對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度TAM、肌力、感覺、外形、遺留癥狀和工作情況六個(gè)角度進(jìn)行評(píng)分，以總分100 ～80 分為優(yōu)，79 ～60 分為良，59 ～40分為差，39 分以下為劣[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行綜合處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及愈合時(shí)間比較

手術(shù)時(shí)間受到掌指骨骨折數(shù)量的影響較大（一般每多一處骨折，手術(shù)時(shí)間需增加15 ～20min）。觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間方面，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及愈合時(shí)間比較

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及愈合時(shí)間比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）觀察組 44（64指） 33.5±9.7 11.6±4.2 4.4±1.1對(duì)照組 44（60指） 36.8±7.5 16.9±6.1 6.8±2.4 t 2.138 4.822 3.574 P 0.014 0.006 0.035

表2 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者治療效果比較

術(shù)后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪，隨訪率100%。訪問得知，兩組患者均沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬或畸形愈合的狀況。閉合性骨折患者的切口愈合均達(dá)到Ⅰ期，但觀察組患者中出現(xiàn)了1 例骨折處局部壓痛和1 例傷口感染，對(duì)照組則出現(xiàn)了壓痛2 例、局部壓痛2 例以及感染3 例，經(jīng)后續(xù)治療后，全部治愈。在開放性骨折中，觀察組出現(xiàn)傷口裂開1 例，對(duì)照組則出現(xiàn)了3 例，還出現(xiàn)部分皮膚壞死1 例，經(jīng)皮瓣修復(fù)后，均達(dá)到Ⅱ期愈合，其余患者均為Ⅰ期愈合。采用TAM 系統(tǒng)評(píng)定法對(duì)所有患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，觀察組患者優(yōu)良率高達(dá)92.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的68.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

3 討論

臨床上，治療掌指骨骨折的方法有很多，主要可以分為外固定法和內(nèi)固定法，內(nèi)固定法主要有克氏針、可吸收棒、鋼絲以及記憶金環(huán)器等[7-8]。目前，傳統(tǒng)的外固定法會(huì)導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間較長，臨近關(guān)節(jié)也會(huì)受到限制，患者也不能進(jìn)行早期功能恢復(fù)鍛煉，影響患者掌指功能的恢復(fù)；且粉碎性骨折、缺損性骨折以及螺旋形、斜形骨折等，采用外固定法很難進(jìn)行固定，很容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生骨折愈合畸形、關(guān)節(jié)僵硬或不愈合等并發(fā)癥，所以現(xiàn)在已經(jīng)很少采用這種治療方式。

大量臨床實(shí)踐證明，在掌指骨骨折治療中，采用早期復(fù)位和牢靠內(nèi)固定是最佳的治愈方法[9-10]。治療過程中，需要將患者骨折處準(zhǔn)確解剖并及時(shí)復(fù)位，然后選擇輕便、穩(wěn)固的固定材料進(jìn)行內(nèi)固定，如此才能更有利于患者早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。目前，克氏針以及微型鋼板內(nèi)固定法是臨床上最為常用的兩種內(nèi)固定方法，其中克氏針具有輕便、手術(shù)操作簡單，且局部對(duì)位良好、無加壓作用等優(yōu)勢，但也具有穩(wěn)定性差、影響患者早期功能鍛煉等劣勢[11]。與克氏針相比，微型鋼板具有以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：（1）適應(yīng)癥狀更廣，微型鋼板幾乎適應(yīng)所有的骨折類型，不論是骨干粉碎性骨折，還是關(guān)節(jié)移位或骨質(zhì)缺損，即便斜形、螺旋形骨折，微型鋼板都適用[12]。（2）固定牢靠，可以抗直面壓力、旋轉(zhuǎn)或者彎曲等。（3）對(duì)功能康復(fù)訓(xùn)練無影響，采用微型鋼板不影響患者早期開展功能康復(fù)訓(xùn)練，可以有效防止軟組織、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵化等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)[13]。（4）無需穿出皮膚，不會(huì)對(duì)皮膚造成二次創(chuàng)傷[14]。所以說，微型鋼板內(nèi)固定療法目前是治療掌指骨骨折最為有效、理想的方法。

但采用微型鋼板內(nèi)固定療法治療掌指骨骨折還應(yīng)注意以下環(huán)節(jié)：首先，在切口和鋼板入路的選擇上，要盡量避開神經(jīng)、肌腱等重要組織，以防術(shù)后出現(xiàn)軟組織粘連，影響患者康復(fù)效果；其次，在鋼板的選擇上，要盡量選擇適合骨折、解剖形狀的鋼板，務(wù)必要保證鋼板緊緊貼合骨面，以確保后期的康復(fù)效果；最后，必須要減少對(duì)骨膜的剝離，確保骨折遠(yuǎn)近端的血運(yùn)和神經(jīng)完整程度。此外，采用微型鋼板內(nèi)固定時(shí)，要充分發(fā)揮其優(yōu)勢特長，同時(shí)還要注重掌指骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉[15-16]。

本研究選擇我院2016 年3 月～2018 年3 月收治的掌指骨骨折患者88 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)將全部患者分為克氏針內(nèi)固定組和微型鋼板內(nèi)固定組，通過臨床觀察及統(tǒng)計(jì)分析得知，微型鋼板內(nèi)固定組在住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及手術(shù)時(shí)間水平等方面，均明顯優(yōu)于克氏針內(nèi)固定組，且微型鋼板內(nèi)固定組的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率也明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），這也說明了在掌指骨骨折患者治療過程中采用微型鋼板內(nèi)固定方式，具有很好的治療效果和恢復(fù)效果。

綜上所述，掌指骨骨折采用微型鋼板內(nèi)固定治療法，固定牢靠，患者骨折愈合時(shí)間相對(duì)較短，且并發(fā)癥較少，治療優(yōu)良率較高，值得我們在臨床上大力推廣。