超聲引導(dǎo)下連續(xù)硬膜外穿刺麻醉在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用

林旭林 楊 鐸 李雪丹

廣東省揭陽市人民醫(yī)院，廣東揭陽 522000

近年來，剖宮產(chǎn)率逐漸升高，使得瘢痕子宮再次妊娠的比例也隨之增加，臨床上對(duì)于這部分產(chǎn)婦，通常采取剖宮產(chǎn)的方式助產(chǎn)[1-2]。但是剖宮產(chǎn)對(duì)女性身體創(chuàng)傷較大，尤其是反復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)后，容易出現(xiàn)瘢痕子宮。有報(bào)道顯示[3-4]，瘢痕子宮會(huì)對(duì)臨床手術(shù)麻醉效果產(chǎn)生直接影響，甚至影響到手術(shù)質(zhì)量與效果。尤其是剖宮產(chǎn)普遍采用硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉等，各種麻醉方法會(huì)出現(xiàn)不同麻醉效果，需要大量研究實(shí)踐證實(shí)[5-6]。同時(shí)，需要對(duì)瘢痕子宮對(duì)麻醉方法影響有所認(rèn)知，有利于選擇適合的麻醉方法，將剖宮產(chǎn)療效提高，減少并發(fā)癥。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)妊娠的病理因素增多，并且硬膜外麻醉次數(shù)相對(duì)較多，運(yùn)動(dòng)阻滯與感覺效果受影響，使得單純應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉存在一定局限性，麻醉處理和手術(shù)難度更大[7-8]。選擇合理的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法成為手術(shù)的重點(diǎn)。選取本院2018 年4 ～9 月收治的40 例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)硬膜外麻醉，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽選出40 例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行研究，均收治于本院2018 年4 ～9 月，均經(jīng)陰道超聲檢查瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂縫，陰道超聲表現(xiàn)瘢痕處血流三角形聚集證，均簽署了知情同意書，依從性較好，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、精神或以上障礙、研究中采用藥物過敏的產(chǎn)婦。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組21 例，年齡20 ～39 歲，平均（26.5±2.4）歲，平均孕周（37.7±0.5）周，平均體重（77.6±3.2）kg；對(duì)照組19 例，產(chǎn)婦年齡19 ～38 歲，平均（26.5±2.2）歲，平均孕周（37.6±0.6）周，平均體重（75.3±3.7）kg。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦行盲探連續(xù)硬膜外穿刺麻醉，方法為：用手按照解剖標(biāo)志確定硬膜外間隙，行L2～L3硬膜外間隙穿刺，依據(jù)穿刺阻力消失法，同時(shí)注液無阻力，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。留置硬膜外導(dǎo)管（長(zhǎng)3cm），回抽無血無腦脊液后注入2%的5mL 利多卡因注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065388），對(duì)注射后反應(yīng)進(jìn)行觀察，未見全脊麻征象，再分次注入10mL 的0.75%的羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173194）。實(shí)驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)下連續(xù)硬膜外穿刺麻醉，用索諾聲彩色多普勒超聲診斷儀（M-Turb），正中或旁正中縱切掃描穿刺點(diǎn)與鄰近解剖標(biāo)志，選擇脊髓L2～L3硬膜外間隙穿刺，確定皮膚到硬脊膜距離和穿刺角度。在超聲引導(dǎo)下，穿刺針從皮膚進(jìn)入到硬膜間隙中并置管?；爻闊o血液和腦脊液后注入2%的5mL 利多卡因注射液，并對(duì)硬膜外導(dǎo)管位置再次確認(rèn)，注射后5min 無全脊麻后，再分次注射0.75%的10mL 的羅哌卡因注射液。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者以下麻醉指標(biāo)進(jìn)行觀察，即麻醉前的準(zhǔn)備時(shí)間、穿刺時(shí)間及麻醉起效時(shí)間、穿刺次數(shù)及利多卡因用量，同時(shí)對(duì)兩組不良反應(yīng)情況、麻醉滿意度進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS20.0 軟件包對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)情況比較

超聲引導(dǎo)下連續(xù)硬膜外麻醉的實(shí)驗(yàn)組，麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而在穿刺時(shí)間、麻醉起效時(shí)間上均短于對(duì)照組，穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組利多卡因用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組麻醉不良反應(yīng)情況比較

實(shí)驗(yàn)組僅1 例出現(xiàn)置管時(shí)異物感，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.8%，對(duì)照組2 例出現(xiàn)置管時(shí)異物感，1 例術(shù)后穿刺點(diǎn)腰痛、1 例置管困難，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.1%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.025，P ＜0.05）。

2.3 兩組麻醉滿意度情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者麻醉滿意度為90.5%（19/21）,對(duì)照組為68.4%（13/19），實(shí)驗(yàn)組麻醉滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.106，P ＜0.05）。

表1 兩組麻醉相關(guān)情況比較

表1 兩組麻醉相關(guān)情況比較

組別 n 麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間（min） 穿刺時(shí)間（min） 麻醉起效時(shí)間（min） 穿刺次數(shù)（次） 利多卡因用量（mg）實(shí)驗(yàn)組 21 10.27±2.35 1.31±1.05 2.13±2.11 1.0±0.1 312.14±2.2對(duì)照組 19 5.10±3.11 7.15±2.63 7.27±4.13 5.5±2.2 401.10±3.5 t 6.833 4.726 5.023 3.124 4.025 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

連續(xù)硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)中應(yīng)用較多的一種麻醉方法，同時(shí)也廣泛應(yīng)用在腹部與下肢手術(shù)中，其優(yōu)勢(shì)是麻醉平面及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并有著較為良好的腹肌松弛效果[9-10]，并且不會(huì)影響到胎兒呼吸、循環(huán)功能、不良反應(yīng)較少，是一種非常具有應(yīng)用價(jià)值的麻醉方法。但是傳統(tǒng)的盲探連續(xù)硬膜外麻醉在注射局麻藥物以后，需要經(jīng)過一段擴(kuò)散及滲透的時(shí)間，然后才能阻滯神經(jīng)根，起效總體來說速度較慢，麻醉并發(fā)癥多[11-13]。

此次研究，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行硬膜外穿刺，依據(jù)各層組織在超聲下顯示的圖像，確定最佳的穿刺角度和深度，大大縮短了穿刺時(shí)間，提高了穿刺一次成功率，避免了反復(fù)穿刺帶來的不良影響。有研究顯示[14-15]，超聲連續(xù)硬膜外穿刺單人進(jìn)行操作，雖然可行，但是需要旁正中穿刺入路，這樣可使穿刺成功率更高。還有研究顯示[16]，旁正中入路法平面內(nèi)超聲引導(dǎo)術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用，成功率高于傳統(tǒng)盲探連續(xù)硬膜外穿刺，可以對(duì)硬膜外導(dǎo)管置入時(shí)的圖像實(shí)施監(jiān)測(cè)，進(jìn)而更為準(zhǔn)確的對(duì)硬膜外導(dǎo)管位置進(jìn)行判斷。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下，采用連續(xù)硬膜外穿刺麻醉可大大提高麻醉效率，減少麻醉期間的不良反應(yīng)，安全性更高，值得采用。