流程再造減少腦卒中治療前延誤
——李天曉院長(zhǎng)談國(guó)家腦卒中防治工程改變河南農(nóng)村地區(qū)卒中救治落后現(xiàn)狀

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》 費(fèi) 菲

□李天曉：卒中防治工程改變了河南省卒中防治工作的局面

幾組數(shù)據(jù)觸目驚心：我國(guó)現(xiàn)有700 余萬(wàn)卒中（中風(fēng)）患者，每年新增250 萬(wàn)。每年死亡人數(shù)200 萬(wàn)，死亡率是北美國(guó)家的5 倍。幸存者中3/4 的患者有不同程度的神經(jīng)功能缺陷及勞動(dòng)喪失，重度殘疾近50%。我國(guó)醫(yī)院醫(yī)院院前延誤的中間時(shí)間15 小時(shí)。只有16.9%的中國(guó)人知道卒中的最初癥狀。即使知道是卒中，只有18.8%的患者利用了120 醫(yī)療急救系統(tǒng)。卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)，急性缺血性卒中（AIS）在恢復(fù)腦灌注之前，每一分鐘將會(huì)死亡190 萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元、140 億個(gè)神經(jīng)突觸，時(shí)間就是大腦，一分鐘都不能耽擱。

河南省腦血管病醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)、中華放射學(xué)會(huì)介入專業(yè)委員會(huì)副主任委員李天曉教授談到全國(guó)和河南省卒中防治情況時(shí)感慨良多。他說，我國(guó)腦卒中發(fā)病情況非常嚴(yán)重，致殘率和死亡率很高，為做好腦卒中篩查與防治工作，降低腦卒中發(fā)生率和死亡率，在王隴德院士的推動(dòng)下，原衛(wèi)生部于2011 年啟動(dòng)腦卒中篩查與防治工程，并成立了衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)和專家組。后為繼續(xù)推動(dòng)腦卒中防治工作順利開展，“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程”更名為“國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程”，并成立國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)和專家組，專門對(duì)高血壓等慢病開展了一項(xiàng)非常大的腦卒中防治工程。

腦卒中防治工程開展10 年來(lái)，取得了非常大的成就，從2019 年卒中中心報(bào)告上可以看到很多非常具體的成果。以河南省為例，作為一億以上人口的省份，前幾年開展的一項(xiàng)抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，與周圍的東南部、北部、中東部省份相比，河南省卒中發(fā)病后的致死率、致殘率與東北省份接近，比例非常高。

李天曉院長(zhǎng)表示，在卒中中心建設(shè)在河南省啟動(dòng)之前，我們存在很多問題，比如，老百姓對(duì)卒中認(rèn)識(shí)水平較低，公眾的健康意識(shí)非常差，卒中發(fā)病率非常高，農(nóng)村每個(gè)村都有卒中患者，但對(duì)卒中這一疾病怎么發(fā)生、怎么防治一無(wú)所知。正如王隴德院士所提到的，現(xiàn)在存在的幾個(gè)最大問題，一是患者對(duì)卒中疾病并不了解，無(wú)法早期防控。二是卒中發(fā)生后的及時(shí)救治也存在問題。比如，即使患者在家里發(fā)生卒中了，沒有爭(zhēng)分奪秒馬上搶救的意識(shí)，要等到家里人從外面回來(lái)后，再把患者送到醫(yī)院。卒中容易在晚上發(fā)生，有的地方的患者夜里發(fā)病后，由于交通不便，要等第二天天亮后再送到縣醫(yī)院去看，這樣一來(lái)，往往錯(cuò)過了卒中救治的最佳時(shí)間窗，耽誤了搶救和治療，造成很多不必要的殘疾和死亡。

腦卒中篩查與防治工程首先改變了河南省的卒中防治工作的局面，通過建立很多卒中中心，不僅提高了各家醫(yī)院內(nèi)學(xué)科建設(shè)水平，更多的是卒中防治中心的專家們開展了大量的基層卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查和預(yù)防宣教工作，通過電視、報(bào)紙和網(wǎng)絡(luò)等多種形式向公眾傳達(dá)有益的提示和建議。同時(shí)，開展院前卒中篩查，對(duì)社區(qū)、農(nóng)村卒中高危人群篩查工作，設(shè)立腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施點(diǎn)，有針對(duì)性地對(duì)40 歲以上居民進(jìn)行免費(fèi)預(yù)約篩查。根據(jù)篩查結(jié)果，腦卒中高危人群還可免費(fèi)進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，專科醫(yī)生將依據(jù)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，給予針對(duì)性的干預(yù)治療。同時(shí)疾病管理師開展持續(xù)追蹤隨訪，并進(jìn)行生活方式、用藥等指導(dǎo)，定期提醒高危人群進(jìn)行相關(guān)檢查，控制卒中發(fā)生的高危因素，降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

河南省開展卒中篩查的過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。比如，我們到社區(qū)開展篩查和健康宣教工作，40 歲以上的人群可免費(fèi)篩查卒中，但社區(qū)里真正參與篩查的都是退休在家的六七十歲的老人。很多40 歲以上的人群一方面對(duì)卒中篩查這件事并不重視，另一方面認(rèn)為自己的身體沒問題，上班忙，沒時(shí)間來(lái)參加篩查，癥結(jié)是不了解卒中疾病的危害性和嚴(yán)重性。

腦卒中防治工程在河南省不斷深入推進(jìn)，目前全省已建立20 多家高級(jí)卒中中心，還建立了很多縣級(jí)初級(jí)卒中防治中心，老百姓對(duì)卒中整體防控意識(shí)增強(qiáng)?？焖僮R(shí)別中風(fēng)的方法的普及和推廣十分重要，以前使用歐美通用的識(shí)別卒中的口訣是英文詞——FAST（快）原則：F（face）面部：觀察微笑時(shí)面部或嘴角有無(wú)歪斜；A（arm）手臂：雙臂平舉，觀察是否有一只手無(wú)力垂落；S（speech）講話：是否口齒不清或無(wú)法言語(yǔ)；T（time）時(shí)間：發(fā)生上述癥狀，應(yīng)第一時(shí)間送往醫(yī)院，不能抱有“再等等看”的心態(tài)，錯(cuò)過這個(gè)時(shí)間窗，患者就錯(cuò)失血管再通的機(jī)會(huì)?！癋AST”識(shí)別口訣在我國(guó)有點(diǎn)水土不服，老百姓不懂英文詞也記不住，使腦卒中發(fā)病征兆的知曉率低。 2016 年，復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院趙靜教授和美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)劉仁玉教授提出，腦卒中識(shí)別要牢牢記住“120”口訣：1 看（1 張臉）——是否不對(duì)稱，有無(wú)口角歪斜；2 查（2 只胳膊）——平行舉起時(shí)有無(wú)單側(cè)無(wú)力；0 聽（聆聽語(yǔ)言）——言語(yǔ)是否不清，表達(dá)困難。如果身邊的人有上述癥狀，應(yīng)立即撥打120 急救電話。通過這種“接地氣”的口訣宣傳，老百姓都掌握了卒中識(shí)別的方法，小學(xué)生在學(xué)校也學(xué)到了卒中識(shí)別的口訣，家里老人發(fā)生卒中時(shí)，他們都懂得識(shí)別并要家長(zhǎng)趕緊打120 電話。一旦老百姓對(duì)卒中認(rèn)識(shí)提高了，卒中救治率就明顯提高了。

提高卒中救治率，關(guān)鍵在“兩手抓”

李天曉院長(zhǎng)表示，卒中救治率的提高主要取決于兩個(gè)方面：一是院前急救意識(shí)的提高。以前對(duì)卒中認(rèn)識(shí)不足時(shí)，患者卒中發(fā)病后家人卻不知道爭(zhēng)分奪秒搶救的重要性。河南省某部門領(lǐng)導(dǎo)的父親突發(fā)卒中，家人給他打電話，他要回到家看看父親，然后再給醫(yī)院打電話到村里接人，這就耽誤了救治時(shí)間。李天曉院長(zhǎng)說，“前不久的一個(gè)晚上，鄭州市某區(qū)委書記給我打電話說他父親突發(fā)卒中，需要緊急救治。他本人在我院住院時(shí)，我向他宣講過卒中識(shí)別急救知識(shí)，這次他父親手抬不起來(lái)了，他就知道是突發(fā)卒中，直接打我院120 急救電話，不到30 分鐘患者就送到我院，經(jīng)綠色通道很快進(jìn)行靜脈溶栓，患者現(xiàn)在恢復(fù)得非常好?！蓖ㄟ^卒中防治工程的建設(shè)，老百姓卒中防治意識(shí)、防治水平和鑒別能力提高了。二是我院通過卒中中心建設(shè)也取得很大進(jìn)步，以前醫(yī)院卒中綠色通道不通暢，患者被送到醫(yī)院后院內(nèi)延誤時(shí)間很長(zhǎng)，這是因?yàn)樽渲芯G色通道要協(xié)調(diào)急診科、檢驗(yàn)科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、介入科等很多科室人員，推進(jìn)困難，所以很多醫(yī)院的綠色通道目前還存在不通暢的問題。高級(jí)卒中中心在我院建立并推動(dòng)后，綠色通道不通暢的問題得到了解決，卒中救治在院內(nèi)的環(huán)節(jié)徹底打通。長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管外科劉建民主任建立的“長(zhǎng)海模式”，從全院12 個(gè)科室中混編了神經(jīng)內(nèi)外科、影像科、血管外科等60 多名醫(yī)生，科學(xué)重組，成立了完全獨(dú)立跨學(xué)科的“腦血管病中心”，通過打破科室間壁壘，建立了“一站式”的卒中救治平臺(tái)。2017 年，長(zhǎng)海醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了入院至治療（DTN）時(shí)間穩(wěn)定在20 分鐘左右，達(dá)到非常先進(jìn)的水平。

以前卒中中心的DNT 都超過1 小時(shí)，但目前很多卒中中心的DNT 都在逐漸下降，我院DNT 目前已降至30 多分鐘。通過綠色通道實(shí)現(xiàn)各個(gè)學(xué)科的融合，提高卒中救治的水平。以往對(duì)于急性腦卒中救治關(guān)鍵技術(shù)的取栓術(shù)，有些醫(yī)院無(wú)法開展，而很多大型醫(yī)院則不重視開展，現(xiàn)在根據(jù)卒中中心建設(shè)的要求，高級(jí)卒中中心必須開展取栓技術(shù)。

劃重點(diǎn)：縣、市級(jí)中心卒中防治技術(shù)普及

縣、市級(jí)醫(yī)院的卒中防治技術(shù)普及的意義重大。李天曉院長(zhǎng)表示，前一段時(shí)間到四川巴中市開展卒中中心督查時(shí)發(fā)現(xiàn)，450 萬(wàn)人口的巴中市僅有一家三級(jí)醫(yī)院，基本上不具備開展取栓術(shù)的能力，當(dāng)?shù)厝罕姷淖渲邪l(fā)生率相當(dāng)高，發(fā)生卒中的患者得不到及時(shí)救治。盡管在東部、南部、中部地區(qū)，上海、北京等大城市各醫(yī)院的卒中救治能力較強(qiáng)，但邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療中心的卒中救治能力仍很落后，在這些地區(qū)推進(jìn)卒中防治任務(wù)繁重。這幾年最大的進(jìn)步是，溶栓對(duì)輕型卒中造成的小的閉塞有較好的療效，但對(duì)于癥狀非常嚴(yán)重的卒中預(yù)后非常差，能進(jìn)行溶栓的比例非常低，缺乏好的治療方法，目前國(guó)際上對(duì)這部分重癥卒中患者通用的最新技術(shù)是通過介入手段取栓，使堵塞的血管恢復(fù)通暢，從而明顯提高血管再通率，降低致死致殘率。

然而現(xiàn)實(shí)的尷尬是，介入取栓的先進(jìn)技術(shù)在我國(guó)尚未大范圍普及。我國(guó)人口多、患者多，取栓技術(shù)不應(yīng)作為先進(jìn)技術(shù)局限在城市的大醫(yī)院，而應(yīng)該通過卒中中心建設(shè)讓縣醫(yī)院都能開展。我國(guó)有2000 多個(gè)縣級(jí)行政單位，每縣平均50 多萬(wàn)人；截至2015 年末，人口達(dá)到100 萬(wàn)以上縣有128 個(gè)。因此，承載大量人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的縣醫(yī)院應(yīng)該開展介入取栓技術(shù)。另外，大血管的治療可以采用放支架、CEA 等多種治療手段，但現(xiàn)在的關(guān)鍵問題就是這些手段需要先進(jìn)的設(shè)備及高精尖的器械，以前主要依靠進(jìn)口設(shè)備。目前通過卒中中心建設(shè)，得到及時(shí)救治的患者多了，不僅醫(yī)療技術(shù)水平得到大幅度提高，國(guó)產(chǎn)研發(fā)的設(shè)備和器械的質(zhì)量也在逐漸趕超國(guó)外。當(dāng)前最重要的工作是，如何使先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)盡快在卒中中心和高級(jí)卒中中心得到進(jìn)一步普及應(yīng)用，使更多老百姓受益。

李天曉院長(zhǎng)介紹，新蔡縣中心醫(yī)院是河南省人民醫(yī)院神經(jīng)介入治療分中心，該縣是一個(gè)130 萬(wàn)人口的縣，但以往一年溶栓例數(shù)僅為個(gè)位數(shù)，溶栓被視為先進(jìn)技術(shù)，未加普及。我們采取幫扶的方式開展卒中中心建設(shè)，2015 年新蔡縣中心醫(yī)院腦卒中防治中心了通過中國(guó)卒中中心聯(lián)盟認(rèn)證，2017 年成為河南省衛(wèi)生健康委發(fā)布的卒中（溶栓）地圖新蔡縣區(qū)域內(nèi)腦梗塞指定救治單位，卒中中心已成熟開展腦梗塞早期靜脈溶栓治療及介入治療，目前一年溶栓將近200 例，顯著降低腦卒中患者致殘率和死亡率，明顯改善患者的預(yù)后，為廣大群眾的腦血管健康保駕護(hù)航。

“我們到縣里、村里去跟老百姓談話，訪視家庭時(shí)發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村的卒中患者非常多，他們也認(rèn)識(shí)到了卒中的危害性。比如，某家庭有一名卒中患者癱瘓，每年需要少則三五萬(wàn)，多則十幾萬(wàn)的費(fèi)用支出，還需要幾個(gè)家庭成員輪流照顧，拖垮了整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)，導(dǎo)致因病返貧?，F(xiàn)在我們每年能及時(shí)救治一個(gè)縣近200 名卒中患者，使他們避免了殘疾，這對(duì)一個(gè)縣，特別是國(guó)家級(jí)貧困縣可以說是提供了很大的幫助?！崩钐鞎栽洪L(zhǎng)說。

當(dāng)前政府提倡高血壓首診在基層，如何實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)高血壓的規(guī)范管理和標(biāo)準(zhǔn)化？正如王隴德院士表示，一般按照規(guī)范和指南，基本上大部分患者可以控制好血壓?；鶎俞t(yī)護(hù)人員可以就近控制患者的血壓，效果比較好，但現(xiàn)在的問題是很多中年人不到社區(qū)就診，其血壓不正常也無(wú)法發(fā)現(xiàn)；即使發(fā)現(xiàn)血壓不正常，這些人群也不到社區(qū)醫(yī)院，而選擇到大醫(yī)院去治療，退休人群愿意到社區(qū)去就診，所以我們要引導(dǎo)分層治療，讓社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)護(hù)人員管理好所在地退休老人的血壓，聯(lián)合社區(qū)與二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，劃分彼此的責(zé)任，分級(jí)做好患者的血壓管理。另外，還有一部分難治性高血壓患者，牽扯到其他疾病或基因的問題?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將這部分難治性高血壓患者單獨(dú)區(qū)分出來(lái)，直接轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由上級(jí)專家制定治療方案，把患者的血壓調(diào)整好后再把患者交還到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病管理。分級(jí)診療可明確各級(jí)的責(zé)任和管轄范圍，最后用血壓控制率作為考核標(biāo)準(zhǔn)。以前考核標(biāo)準(zhǔn)是一年量4 次血壓，很多地方編個(gè)數(shù)敷衍了事，而現(xiàn)在對(duì)于血壓控制的激勵(lì)機(jī)制是最后考核卒中控制率，要求實(shí)地抽查考核標(biāo)準(zhǔn)和血壓控制的落實(shí)情況，以血壓控制率和卒中發(fā)病的減少作為最終評(píng)價(jià)指標(biāo)。

李天曉院長(zhǎng)補(bǔ)充說，我們到村里去訪視，很多老年人說話時(shí)都坐著不動(dòng)，我問他們?yōu)槭裁床徽局f，他們說站起來(lái)就頭暈。當(dāng)時(shí)給他們一量血壓，收縮壓達(dá)到200，老人們還沒有認(rèn)識(shí)到自己頭暈是由血壓高引起?？梢哉f，各大醫(yī)院對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)、治療規(guī)范、職能非常清楚，規(guī)范治療的重點(diǎn)在于怎么進(jìn)行落實(shí)。將血壓管理的措施落實(shí)到小醫(yī)院、基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、家家戶戶，是非常難的事。在建設(shè)卒中中心、完成腦防委任務(wù)的過程中，我們發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的扶貧工作做得非常好，將每個(gè)干部到基層的扶貧任務(wù)具體到包片包鄉(xiāng)包村包戶是最有效的途徑。當(dāng)時(shí)我們把扶貧干部集中起來(lái)，給他們講高血壓管理和卒中防治，扶貧干部下去后可以到縣、鄉(xiāng)、村及每一戶家庭宣講如何預(yù)防卒中、篩查高血壓。另外，我們推出了一項(xiàng)有效的培訓(xùn)措施。以往一個(gè)縣辦卒中預(yù)防技術(shù)培訓(xùn)班，很多村醫(yī)沒時(shí)間經(jīng)常缺席。后來(lái)我們想出一個(gè)辦法，每到一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，就把當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)所屬轄區(qū)的村醫(yī)全部叫到鄉(xiāng)里，先讓他們參加考試。通過分析試卷，發(fā)現(xiàn)他們對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中的認(rèn)識(shí)不清晰，只能列舉一些中成藥，對(duì)阿司匹林、尿激酶等西藥一無(wú)所知。通過讓村醫(yī)參加考試，讓他們明確自己認(rèn)識(shí)上的不足，再進(jìn)行授課，講完課再次考試時(shí)，村醫(yī)們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平就有了明顯提高。

李天曉院長(zhǎng)總結(jié)，依靠我國(guó)“舉國(guó)辦大事”政治制度優(yōu)勢(shì)，可以做好卒中防控這件工作，依靠政府主導(dǎo)、推動(dòng)卒中中心建設(shè)，通過卒中中心的考核指標(biāo)和體系建設(shè)，能將這項(xiàng)益國(guó)惠民的工作真正落實(shí)好。

院長(zhǎng)小傳

李天曉，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家。河南省腦血管病醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)，河南省人民醫(yī)院介入治療中心主任。學(xué)術(shù)任職有中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)副主任委員，國(guó)家腦防委出血性/缺血性卒中介入專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)介入中心管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)介入神經(jīng)病學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，河南省衛(wèi)生健康委介入技術(shù)管理專家委員會(huì)主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)介入治療專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)腦卒中專業(yè)委員會(huì)候任主任委員，河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)主任委員，河南省醫(yī)學(xué)科普學(xué)會(huì)神經(jīng)外科及腦血管病專業(yè)委員會(huì)主任委員?！督槿敕派鋵W(xué)雜志》、 Journal of Interventional Medicine 副主編、《中華介入放射學(xué)雜志電子版》副總編輯。