抗菌藥物使用現(xiàn)狀分析

鄒莉 陳英 匡曉睿 沈雯娟

（樂山老年病專科醫(yī)院 四川 樂山 614000）

隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用于臨床，腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌及銅綠假單胞菌的耐藥現(xiàn)象逐漸增加，成為目前我院面臨的嚴(yán)峻問題，抗菌藥物用藥不合理現(xiàn)象主要包括治療療程不合理、聯(lián)合用藥不合理、藥物配伍不合理、用量用法不合理、抗菌藥物選擇不合理等[1]。完善對抗菌藥物的管理有助于確保用藥的合理性，有效避免耐藥現(xiàn)象，本文通過調(diào)查我院應(yīng)用抗菌藥物的臨床病例，匯總統(tǒng)計(jì)分析我院抗菌藥物的應(yīng)用情況，為促進(jìn)用藥合理性提供指導(dǎo)依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)采集我院2018年1月—12月收治6519例病歷完整的患者作為對象，將這些患者在臨床治療過程中抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查和分析。

1.2 方法

對HIS系統(tǒng)提供的抗菌藥物類處方信息進(jìn)行逐一審查，統(tǒng)計(jì)每張?zhí)幏缴系目咕幬锸褂妙愋汀┝?、?lián)合用藥情況及合理性的應(yīng)用，聯(lián)合每月的抗菌藥物點(diǎn)評結(jié)果，發(fā)現(xiàn)存在的問題之后對存在問題進(jìn)行全面考核、評議、匯總。

2.結(jié)果

2018年出院使用抗菌藥物人次共計(jì)6519例，抗菌藥物使用率為28.6%，聯(lián)合使用率為50.9%，抗菌藥物使用率前五名的科室，骨科79.39%、綜合外科65.19%、神經(jīng)外科48.52%、綜合內(nèi)一科42.9%、綜合內(nèi)二科38.84%，抗菌藥物占藥品總費(fèi)用前五名的科室，綜合外科26.91%、骨科25.89%、綜合內(nèi)一科14.53%、神經(jīng)外科13.11%、神經(jīng)內(nèi)一科11.97%。

2018年同時(shí)進(jìn)入金額及數(shù)量前10的品種有7個(gè)，1個(gè)口服品種，6個(gè)注射劑品種，金額使用占比百分率，哌拉西林他唑巴坦鈉56.61%、頭孢西丁鈉14.46%、甲磺酸帕珠沙星注射液7.8%、頭孢他啶5.7%、頭孢哌酮舒巴坦鈉4.86%，哌拉西林他唑巴坦鈉金額排名第一占到了一半以上，數(shù)量排名第二，該藥列為中、重癥感染品種用藥，適用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。該藥的使用異常有待規(guī)范。

2018年抗菌藥物費(fèi)用基本維持在20%以下，1月—12月抗菌藥物占總藥費(fèi)百分比呈逐步下降趨勢，最高值為1月20.48%，最低值為10月5.71%。

2018年我院門診患者抗菌藥物使用率符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)要求，不超過20%控制線，平均為1.51%；急診患者抗菌藥物使用率符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)要求不超過40%，平均使用率1.92%，住院患者抗菌藥物使用率不超過抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)要求60%控制線，平均使用率為27.62%。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）不超過40DDD控制線，2018年平均使用率為26.94DDD，其中2月DDD為42.7DDD略超，整改后逐步下降，特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）平均使用率為0.52%，門診患者靜脈用抗菌藥物處方比例平均使用率為1.45%，急診患者靜脈用抗菌藥物處方比例平均使用率為1.42%，上述指標(biāo)表明我院抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)要求。

同時(shí)還存在以下問題：①無適應(yīng)癥使用抗菌藥物；②藥物選擇不合理；③給藥劑量不合理（主要是腎功能不全患者未依據(jù)肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整）；④聯(lián)合用藥不合理；⑤選藥起點(diǎn)高；⑥微生物送檢未達(dá)標(biāo)等。2018年10月將1.25g的哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉換成了3.375的哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉，藥品說明書也較規(guī)范，同時(shí)清退甲磺酸帕珠沙星注射液。

3.存在問題

3.1 喹諾酮類抗菌藥物存在的問題

氟喹諾酮具有廣譜抗菌活性、生物利用度高、組織滲透性強(qiáng)以及安全性和耐受性良好等特點(diǎn)。在人體分布容積大，組織分布廣泛，組織濃度一般大于其血藥濃度。對腎、肺、前列腺、支氣管、鼻、膽囊、膽汁和生殖系統(tǒng)組織等均具有很強(qiáng)的滲透性。因此造成了氟喹諾酮的廣泛應(yīng)用，甚至濫用[2]，見表1。

表1 喹諾酮類藥物DDD使用率（%）

3.1.1 圍手術(shù)期無指征使用氟喹諾酮類抗菌藥物[3]。

3.1.2 未進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)及廣泛使用氟喹諾酮類抗菌藥物。

3.1.3 甲磺酸帕珠沙星使用率占我院喹諾酮類抗菌藥物的近50%，選藥不合理，我院感染病種以肺部感染、泌尿系感染居多，環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的尿藥濃度是其血藥濃度的25倍， 因此，它們特別適用于泌尿道感染的治療。肺部感染常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。左氧氟沙星為呼吸喹諾酮類在肺部濃度較高，而我院甲磺酸帕珠沙星使用量最大存在不合理選藥問題。

3.1.4 用法不合理，喹諾酮類給藥方法q12h給藥，新修訂的喹諾酮類說明書除環(huán)丙沙星注射液因半衰期短，不良反應(yīng)與給藥劑量成正相關(guān)外，其它喹諾酮都推薦一日一次給藥，達(dá)峰濃度越高，抗菌效果越大。

3.1.5 用量不合理，因各種原因喹諾酮類說明書部分未做修改，例如：尿路感染左氧氟沙星劑量0.1g bid po，肺部感染左氧氟沙星劑量0.2g bid po劑量太小，中國CAP治療指南、HAP治療指南、《熱病》都推薦，治療尿路感染選擇0.25g起始劑量，治療肺部感染、復(fù)雜的皮膚軟組織感染劑量推薦0.5～0.75g，不足的劑量導(dǎo)致耐藥，治療失敗，同時(shí)增加了下一步治療的難度。

3.2 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物存在的問題

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物是臨床上最常用的抗感染藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類以及非典型β-內(nèi)酰胺類。由于該類抗菌藥物抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣、不良反應(yīng)少、療效高且品種多、臨床應(yīng)用廣泛。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在我院屬于臨床首選藥物，用藥量較大，但＞30%的處方存在著不合理之處[4]，見表2。

表2 β-內(nèi)酰胺類藥物前五名DDD使用率（%）

3.2.1 β-內(nèi)酰胺類使用結(jié)構(gòu)欠合理，加酶抑制劑使用DDD率太高，說明我院選擇抗菌藥物起點(diǎn)較高，一代頭孢、二代頭孢都為進(jìn)入前五名，而廣譜的加酶抑制劑、三代頭孢使用頻次強(qiáng)，說明我院用藥起點(diǎn)高，未針對性使用狹譜的抗菌藥物。

3.2.2 給藥劑量不合理，哌拉西林他唑巴坦鈉我院說明書給藥劑量1.25g q12h ivgtt、2.5g q12h ivgtt，該頻次不足、劑量太小，而醫(yī)生又不愿超說明書用藥，導(dǎo)致部分嚴(yán)重感染治療失敗，不得不升級使用特殊使用級碳青霉烯類抗菌藥物。該藥世界衛(wèi)生組織所推薦的限定日劑量(DDD)為14g，所以呼吁規(guī)范說明書用法用量。

3.2.3 抗菌藥物選擇不合理，哌拉西林他唑巴坦使用金額、數(shù)量占比分別排名第一名、第二名，哌拉西林為半合成青霉素類抗生素，他唑巴坦為β內(nèi)酰胺酶抑制藥。本品適應(yīng)癥為對哌拉西林耐藥，但對哌拉西林他唑巴坦敏感的產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌引起的重度感染，該藥使用金額占到了抗菌藥物使用金額的56.61%，使用數(shù)量在阿莫西林片之后據(jù)第二位是不合理的。需加強(qiáng)哌拉西林他唑巴坦管理使用，適應(yīng)癥為考慮覆蓋銅綠假單胞菌的嚴(yán)重感染。頭孢西丁是一種頭孢霉素衍生物，與頭孢菌素不同之處在于其β-內(nèi)酰胺環(huán)7號(hào)位上含有一個(gè)甲氧基。這種結(jié)構(gòu)上的差異使頭孢西丁在耐受革蘭氏陰性菌所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的降解作用方面與現(xiàn)有的頭孢菌素衍生物不同。但其治療產(chǎn)ESBLS的細(xì)菌所致感染的療效未經(jīng)證實(shí)，該藥使用DDD數(shù)排到了β-內(nèi)酰胺酶的第五位，該藥在各類醫(yī)學(xué)指南中提到的較少，抗菌優(yōu)勢不強(qiáng)，而且價(jià)格較貴不利于減少患者住院費(fèi)用。

3.2.4 抗菌藥物醫(yī)囑執(zhí)行不合理，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期很短，僅有0.5～2h，為時(shí)間依賴性抗菌藥物， 除頭孢曲松半衰期為 8h，一天一次給藥外，其它β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物常需每天2-4次給藥。藥師對醫(yī)師進(jìn)行處方點(diǎn)評及抗菌藥物培訓(xùn)后，醫(yī)囑已基本規(guī)范，但實(shí)際情況是，由于各種原因在護(hù)士治療時(shí)并未真正執(zhí)行按時(shí)給藥，造成血藥濃度時(shí)高時(shí)低，波動(dòng)較大，從而降低了療效，增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的幾率，不利于臨床治療。

3.3 聯(lián)合用藥不合理見表3

表3 聯(lián)合用藥不合理占比率

以上藥品聯(lián)合使用主要針對吸入性肺炎和腹腔感染， 吸入性肺炎常見病原菌是：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌，及覆蓋厭氧菌感染，腹腔感染通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和似桿菌屬等厭氧菌的混合感染，克林霉素磷酸酯、頭孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦均覆蓋厭氧菌無需聯(lián)合甲硝唑，在選擇頭孢菌素類、喹諾酮類、時(shí)需聯(lián)合硝基咪唑類。

抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，其濫用會(huì)導(dǎo)致一系列的問題：①導(dǎo)致耐藥菌的增加，加大一些疾病的治療難度；②治療費(fèi)用增加；③導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系矛盾加劇；④影響患者生命健康質(zhì)量等[5]。

醫(yī)院藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科、微生物室、臨床科室需多方協(xié)作，制定抗菌藥物合理用藥制度，制定切實(shí)可行的管理規(guī)范、用藥評價(jià)和監(jiān)控方法，對抗菌藥物分級管理，建立細(xì)菌耐藥性監(jiān)測制度，建立藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度，臨床藥師定期查房促進(jìn)合理用藥，定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物藥物應(yīng)用的培訓(xùn)，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理與監(jiān)測，減緩耐藥菌株的產(chǎn)生。