計劃行為理論下民間中醫(yī)子女繼承行為研究

樓一層，張蓓蓓，李萌軒，徐正猛 ，陳 露

(1.武漢理工大學(xué) 化工與生命科學(xué)學(xué)院，湖北 武漢 430070；2.武漢理工大學(xué) 安全科學(xué)與應(yīng)急管理學(xué)院，湖北 武漢430070；3.武漢理工大學(xué) 理學(xué)院，湖北 武漢 430070)

當(dāng)前中醫(yī)群體劃分為體制內(nèi)中醫(yī)和體制外民間中醫(yī)，民間中醫(yī)大多通過家傳、自學(xué)和師承等方式學(xué)習(xí)中醫(yī)治療技能，沒有醫(yī)師資格證或者無資格報考醫(yī)師資格證，但擁有一技之長，使用傳統(tǒng)中醫(yī)診療技術(shù)診治患者，具有一定的患者口碑，多活躍于民間養(yǎng)生保健機構(gòu)、私人診所等[1]。

中醫(yī)源于民間，除了從書本中汲取知識，更注重醫(yī)療實踐，我國古代名醫(yī)都是在民間成才，在民間成就事業(yè)。近年來，由于醫(yī)藥行政部門對于傳統(tǒng)的中醫(yī)教育形式認識不足,并否定師帶徒的學(xué)術(shù)地位，導(dǎo)致傳統(tǒng)中醫(yī)教育西醫(yī)化，學(xué)徒出身的中醫(yī)大多被排斥出臨床第一線[2]。民間中醫(yī)發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀，且隨著社會環(huán)境的變化，大部分民間中醫(yī)子女放棄繼承家族中醫(yī)，民間中醫(yī)醫(yī)藥人才和相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)流失嚴重，民間中醫(yī)的傳承和發(fā)展舉步維艱。

目前國內(nèi)學(xué)者對于中醫(yī)傳承已做了大量研究。如王琦[3]通過實地調(diào)查，收集和分析了不同地區(qū)中醫(yī)的生存現(xiàn)狀和傳承現(xiàn)狀，構(gòu)建了民間中醫(yī)的傳承概念模型，研究了國家制定的中醫(yī)藥政策的轉(zhuǎn)移情況，以及該轉(zhuǎn)移機制對于中醫(yī)傳承的影響。鄧楊春[4]立足中醫(yī)傳承思維方式和中醫(yī)特色不適應(yīng)當(dāng)前社會的問題，通過對于“大中醫(yī)”和“大健康”兩個概念的探索，將中醫(yī)的文化理念和傳承方式相結(jié)合，構(gòu)建了創(chuàng)新性的中醫(yī)藥發(fā)展觀點。李鴻濤等[5]立足醫(yī)學(xué)世家的醫(yī)學(xué)精神內(nèi)涵，提出通過以醫(yī)學(xué)世家教育為主、院校教育為輔的科學(xué)教育方式，創(chuàng)新性地發(fā)展中醫(yī)教育方式。

目前的研究多立足于中醫(yī)進行定性研究，對中醫(yī)傳承的主體即中醫(yī)子女的研究較少。因此，筆者以民間中醫(yī)子女為研究對象，借助計劃行為理論，構(gòu)建圍繞行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制3類影響因素的模型，通過結(jié)構(gòu)方程模型分析繼承行為、繼承意向及3類認知影響因素之間的內(nèi)在機理，并基于實證研究結(jié)果，為提高民間中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)的積極性提供措施和建議。

1 研究方案設(shè)計

1.1 模型構(gòu)建

圖1 計劃行為理論結(jié)構(gòu)模型圖

計劃行為理論又稱TPB理論，該理論提出影響個體行為的三大認知影響因素，即行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制，計劃行為理論結(jié)構(gòu)模型如圖1所示。其中，行為態(tài)度(attitude to behavior，ATB)是指行為個體對某項特定行為所持的正面或負面的評價；主觀規(guī)范(subjective norm，SN)是指行為個體在采取某項特定行為時受到的來自社會外界的壓力；知覺行為控制( perceived behavior control，PBC)是指行為個體在采取某項行為前會受到之前積累的經(jīng)驗和個人對于該項行為的預(yù)期阻礙的影響，這3類因素共同影響行為個體的行為意向，而在計劃行為理論中，行為意向進一步控制實際行為，因此個體的行為由3類認知因素間接控制。

民間中醫(yī)子女繼承行為在本質(zhì)上是一種行為決策，較難模塊化，缺乏專業(yè)的手段和明確辨析的邊界去分解[6]。且該行為決策具有心理學(xué)、社會學(xué)方面的特征，系統(tǒng)復(fù)雜，是在權(quán)衡風(fēng)險、經(jīng)濟和社會環(huán)境等各個因素的基礎(chǔ)上做出的實際行為。行為意向體現(xiàn)了民間中醫(yī)子女行為認知對實際繼承行為的影響。知覺行為控制體現(xiàn)自我性能對繼承家族中醫(yī)行為相應(yīng)的影響效果[7]。因此，筆者引入TPB理論，構(gòu)建民間中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為模型，并對模型進行實證分析。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)是一種建立、估計和檢驗因果關(guān)系模型的方法，能夠測量誤差，估計整個模型的擬合程度。一般情況下，結(jié)構(gòu)方程模型由結(jié)構(gòu)模型和測量模型兩部分組成，其表達式為：

η=Ληi+rδ+γ

式中：ηi為內(nèi)生潛變量向量；δ為外生潛變量向量；而Λ和r則為η和δ的系數(shù)矩陣；γ為結(jié)構(gòu)方程中的殘差矩陣。

1.3 研究假設(shè)

中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為影響因素理論模型如圖2所示。筆者基于TPB理論，通過分析3類認知影響因素，研究民間中醫(yī)子女對繼承家族中醫(yī)的認知，以及對其繼承家族中醫(yī)行為的影響。

圖2 中醫(yī)子女繼承家庭中醫(yī)行為影響因素理論模型

1.3.1 行為態(tài)度(ATB)

行為態(tài)度是指民間中醫(yī)子女對繼承家族中醫(yī)這一特定行為所持的正面或負面評價，體現(xiàn)民間中醫(yī)子女對于該項行為的主觀判斷，TPB理論認為行為態(tài)度在某種程度上對行為意向具有決定性作用，民間中醫(yī)子女對繼承家族中醫(yī)行為的認知和評價與繼承行為意向呈正相關(guān)關(guān)系。而預(yù)期收益可以解釋民間中醫(yī)子女對繼承家族中醫(yī)行為的態(tài)度，即當(dāng)民間中醫(yī)子女發(fā)現(xiàn)繼承家族中醫(yī)比不繼承家族中醫(yī)的收益更多時，會持積極的態(tài)度；反之，則持消極態(tài)度。預(yù)期收益不僅包括客觀的經(jīng)濟收益，還包括主觀收益，如自我肯定、社會聲譽等。因此，用經(jīng)濟收益ATB1、自我肯定ATB2及社會聲譽ATB3來衡量民間中醫(yī)子女對于繼承行為的行為態(tài)度，以及該態(tài)度對行為意向的影響。基于此，筆者提出假設(shè)H1。

H1行為態(tài)度(ATB)與民間中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為意向(BI)具有顯著的正相關(guān)關(guān)系。

1.3.2 主觀規(guī)范(SN)

主觀規(guī)范指行為個體對于是否采取某項特定行為所感知的壓力，來源于對個體有影響的人或群體[8]。在家族中醫(yī)繼承行為中，主觀規(guī)范指民間中醫(yī)子女為了適應(yīng)親屬及所在村委會的態(tài)度所表現(xiàn)出的對繼承行為的判斷，反映外部壓力對選擇繼承行為的控制影響[9]。當(dāng)民間中醫(yī)子女的親屬、村委會支持其繼承家族中醫(yī)時，民間中醫(yī)子女可能會為適應(yīng)所處群體的態(tài)度傾向于選擇繼承。筆者通過外界意向和影響力兩個角度測量中醫(yī)子女繼承行為的主觀規(guī)范。民間中醫(yī)子女對親屬支持(SN1)和村委會支持(SN2)其繼承家族中醫(yī)的認知是外界意向，而外界的影響力則是親屬影響力(SN3)和村委會影響力(SN4)的影響程度認知。當(dāng)民間中醫(yī)子女承受的外界意向和影響力的壓力越大時，則選擇繼承家族中醫(yī)的意向就更強烈?；诖?，筆者提出假設(shè)H2。

H2主觀規(guī)范(SN)與民間中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為意向(BI)具有顯著的正相關(guān)關(guān)系。

1.3.3 知覺行為控制(PBC)

知覺行為控制指個體選擇是否采取某項特定的行為時，受之前經(jīng)驗和預(yù)期阻礙所影響。一般情況下，知覺行為控制通過“控制信念”和“感知強度”來實現(xiàn)，對于民間中醫(yī)子女，“控制信念”是指其所感受到繼承行為的限制因素。在實際影響行為意向的過程中，民間中醫(yī)子女不僅受過去經(jīng)驗的影響，還受學(xué)習(xí)中醫(yī)成本影響和控制。行為個體對自己能力的評價和學(xué)習(xí)中醫(yī)能力的自信程度即自我效能感知可以用“感知強度”來反映。筆者用民間中醫(yī)子女對于學(xué)習(xí)中醫(yī)成本投入的認知(PBC1)和國家對中醫(yī)傳承方面的政策認知(PBC2)表示“控制信念”，用自我能力認知(PBC3)表示“感知信念”。“控制信念”和“感知強度”越強，民間中醫(yī)子女繼承行為意向就越強烈?；诖耍P者筆者提出假設(shè)H3。

H3知覺行為控制(PBC)與民間中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為意向(BI)具有顯著的正相關(guān)關(guān)系。

1.3.4 行為意向(BI)

不同于行為態(tài)度，行為意向指行為個體對于某項具體的行為表現(xiàn)出的反應(yīng)傾向以及意志取向的過程。民間中醫(yī)子女繼承行為意向與其采取的實際繼承行動響應(yīng)程度呈現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系[10-11]。行為意向受到3類認知因素共同影響。筆者用繼承家族中醫(yī)意愿(BI1)和學(xué)習(xí)家族中醫(yī)意愿(BI2)反映民間中醫(yī)子女繼承行為意向(BI)，用主動學(xué)習(xí)家族中醫(yī)行為(B1)和職業(yè)化從事家族中醫(yī)行為(B2)作為衡量實際繼承行為(B)的指標(biāo)。基于此，筆者提出假設(shè)H4。

H4行為意向(BI)與民間中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為 (B)具有顯著的正相關(guān)關(guān)系。

TPB理論認為，行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制存在相互影響的關(guān)系，基于此，筆者提出假設(shè)H5。

H5民間中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為的行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制之間存在關(guān)聯(lián)，且為兩兩相關(guān)的關(guān)系。

3 實證分析

3.1 問卷設(shè)計

為對研究假設(shè)進行實證研究，筆者開展了《民間中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為及其影響因素》調(diào)研工作，由于行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制和行為意向為主觀態(tài)度變量，故此次調(diào)研問卷使用李克特五級量表。問卷主體問題包含4個潛在變量和9個測量變量，各變量根據(jù)態(tài)度強烈劃分為“非常高、高、一般、低、很低”5個標(biāo)準，分別對于“5、4、3、2、1”5個分值，調(diào)查對象可以根據(jù)自己的經(jīng)驗和主觀理解進行選擇。

為保證采集的數(shù)據(jù)能夠真實有效地反映實際情況，調(diào)研面向民間中醫(yī)子女，調(diào)研歷時23個月，涉及湖北、安徽、湖南、江西、河南等地，共調(diào)研了356名中醫(yī)子女，通過對問卷進行回收整理，扣除無效問卷12份，得到有效問卷344份，問卷的有效率高達96.6%。

調(diào)研的民間中醫(yī)子女的基本信息如表1所示。在性別方面，男女占比分別為57.56%和42.44%；在年齡方面，以41～50歲和51歲及以上為主，分別占36.92%和28.78%，調(diào)查對象年齡覆蓋相對均衡；在教育水平方面，大部分調(diào)查對象處于文化程度較低的水平，初中及以下占54.36%，高中占22.97%；在收入方面，3 500以下(52.03%)和3 500～4 500(25.00%)占比相對較多。

表1 民間中醫(yī)子女基本信息表

3.2 實證分析和研究結(jié)果

3.2.1 信度和效度分析

信度反映問卷的有效性，為保證中醫(yī)子女繼承行為各測量量表的可靠性，利用Cronbach′sα系數(shù)衡量問卷信度，問卷信度分析如表2所示，可知行為規(guī)范、主觀規(guī)范、知覺行為控制、繼承行為意向和實際繼承行為的Cronbach′sα系數(shù)分別為0.775、0.864、0.753、0.659、0.779，折半信度系數(shù)為0.779，若Cronbach′sα系數(shù)大于0.6，則說明問卷的可靠性較高，因此上述結(jié)果表明了該問卷所有潛變量的內(nèi)部一致性較好。

效度指測量工具能夠準確反映被測量對象的程度。效度越高，越能反映被測對象。一般情況下使用因子分析法分析被測數(shù)據(jù)的效度[12-13]，問卷的效度檢驗如表3所示，KMO值為0.760，大于0.700，Bartlett球形檢驗的Sig.值為0.002，小于0.050，說明可以進行因子分析。

表2 問卷信度分析表

表3 中醫(yī)子女繼承行為效度分析表

3.2.2 結(jié)構(gòu)方程模型分析

中醫(yī)子女繼承行為影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型如圖3所示。

圖3 中醫(yī)子女繼承行為影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

3.2.3 模型擬合和適配度檢驗

結(jié)構(gòu)方程模型采用絕對適配度指數(shù)、增值適配度指數(shù)和簡約適配度指數(shù)來衡量模型整體擬合優(yōu)度。筆者對模型的擬合指數(shù)進行檢驗，檢驗結(jié)果如表4所示，可看出絕對適配指數(shù)、增值適配指數(shù)和簡約適配指數(shù)均在適配模型指標(biāo)范圍內(nèi)，各指標(biāo)擬合優(yōu)度良好，均符合要求，說明構(gòu)建的模型較為合理。

表4 模型擬合和適度檢驗分析表

3.2.4 假設(shè)檢驗及研究結(jié)果分析

結(jié)構(gòu)方程模型計算結(jié)果如表5所示。

(1)潛變量之間的關(guān)系分析。行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制3項潛變量對于促進中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為意向的標(biāo)準化路徑系數(shù)分別為0.539、0.338和0.673，且都在1%的水平上顯著，表明民間中醫(yī)子女對繼承行為的認知越積極，越能促進中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為意向，從而促進中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)的實際行為，假設(shè)1～假設(shè)3得到驗證。

同時路徑系數(shù)表還顯示，3類認知變量之間存在相關(guān)關(guān)系，主觀規(guī)范對于行為態(tài)度的標(biāo)準化路徑系數(shù)為0.446，知覺行為控制對于主觀規(guī)范的標(biāo)準化路徑系數(shù)為0.453，知覺行為控制對于行為態(tài)度的路徑系數(shù)為0.379，且都在1%的水平上顯著，假設(shè)5得到驗證。TPB理論中的行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制本質(zhì)上反映了民間中醫(yī)子女的基本情況、生活和教育水平，這些因素相互作用、相互影響。行為意向?qū)嶋H行為的標(biāo)準化路徑系數(shù)高達0.892，影響最為顯著，表明行為意向能促進實際行為，并在認知與實際行為之間擔(dān)任中介變量，假設(shè)4得到驗證。

(2)潛變量與測量變量之間的關(guān)系分析。行為態(tài)度這一潛變量的3個觀測變量(經(jīng)濟收益、自我肯定和社會聲譽)的標(biāo)準化路徑系數(shù)分別為0.531、0.447、0.461，經(jīng)濟收益的標(biāo)準化路徑系數(shù)值最高，說明經(jīng)濟效益影響行為意向的作用最顯著，是行為態(tài)度中的主要觀測變量。

表5 路徑系數(shù)表

注：***表示在1%的水平上顯著

潛變量主觀規(guī)范的4個觀測變量(親屬支持、村委會支持、親屬影響力和村委會影響力)的標(biāo)準化路徑系數(shù)分別為0.553、0.137、0.571和0.003，相較于知覺行為控制和行為態(tài)度，主觀規(guī)范對行為意向的控制作用不夠顯著，尤其是村委會支持(SN2)和村委會影響力(SN4)的影響程度處于較低的水平。但是親屬支持(SN1)和親屬影響力(SN3)的影響效應(yīng)明顯，反映出大部分民間中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為意向取決于其親屬的態(tài)度。

潛變量知覺行為控制對民間中醫(yī)子女繼承行為意向的標(biāo)準化路徑系數(shù)為0.673，是影響中醫(yī)子女繼承家族行為意向和實際行為最顯著的因素。其中，學(xué)習(xí)成本投入認知、政策認知和自我能力認知的標(biāo)準化路徑系數(shù)分別為0.661、0.452和0.412，學(xué)習(xí)成本投入認知的標(biāo)準化路徑系數(shù)值最高，說明中醫(yī)學(xué)習(xí)成本認知對知覺行為控制的影響最為顯著。

中醫(yī)承載著中國古代人民實踐和理論的智慧，講究天人合一，倡導(dǎo)人順天行道，取象比類，用有形的現(xiàn)象來體現(xiàn)無形的規(guī)律，學(xué)習(xí)過程較長，且較為困難，因此民間中醫(yī)子女對于自我學(xué)習(xí)中醫(yī)的能力認知和學(xué)習(xí)中醫(yī)所花費的成本認知很大程度上影響了民間中醫(yī)子女繼承行為意向。

4 結(jié)論

筆者以民間中醫(yī)子女作為研究對象，利用TPB理論構(gòu)建民間中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)行為的影響因素模型并進行實證分析。運用結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)的方法檢驗中醫(yī)子女繼承行為形成完全符合TPB理論的內(nèi)部邏輯，研究結(jié)果顯示：①經(jīng)濟收益、自我肯定、自我能力認知、學(xué)習(xí)中醫(yī)成本、國家中醫(yī)政策、親屬支持均在一定程度上顯著影響民間中醫(yī)子女的繼承行為意向。②行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制之間相互影響，共同控制民間中醫(yī)子女繼承行為意向，繼承行為意向正向顯著影響民間中醫(yī)子女的實際繼承行為。

目前由于中醫(yī)考核體系西醫(yī)化，脫離傳統(tǒng)中醫(yī)發(fā)展規(guī)律，民間中醫(yī)的社會認可度低于科班出生的中醫(yī)，大部分民間中醫(yī)未取得且難以取得醫(yī)師資格證，民間中醫(yī)行醫(yī)不具備合法性，在收入上很達到期望水平。因此，政府部門可以通過將中醫(yī)管理體制改革納入醫(yī)療體制改革的范疇，有針對性地制定中醫(yī)醫(yī)師資格考試標(biāo)準，合法化民間中醫(yī)，并整治中醫(yī)市場，提高中醫(yī)社會和市場認可度，通過提高民間中醫(yī)經(jīng)濟收益提高民間中醫(yī)子女繼承行為意向。同時通過加強對民間中醫(yī)的宣傳力度，擴大民間中醫(yī)社會影響力，增強民間中醫(yī)子女繼承家族中醫(yī)的行為意向，實現(xiàn)進一步保護和傳承民間中醫(yī)。