CO2激光聯(lián)合不同劑量干擾素治療尖銳濕疣臨床療效研究

沈秀蘭

[摘要]目的：探究二氧化碳（CO2）激光聯(lián)合不同劑量干擾素治療尖銳濕疣（CA）的臨床療效。方法：回顧性分析82例行CO2激光治療的CA患者臨床資料，根據(jù)不同干擾素封閉注射給藥劑量分為大劑量組（3×106IU/次，n=28）、小劑量組（1×106 IU/次，n=31）與對照組（未給予干擾素，n=23）。比較激光治療前及治療后4周，三組外周血免疫細(xì)胞分布[CD3+、CD4+/CD8+、自然殺傷（NK）細(xì)胞]、白細(xì)胞介素[白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-12（IL-12）]、功能性細(xì)胞因子[淋巴細(xì)胞趨化因子（LTN）、巨噬細(xì)胞移動抑制因子（MIF）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）]水平變化，分析三組激光治療后4周時治療效果、激光治療后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率，及兩組用藥患者給藥療程內(nèi)的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：激光治療后4周，三組外周血CD3+水平均較激光治療前顯著提升（P<0.05），但組間同一時間CD3+水平比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組外周血CD4+/CD8+、NK細(xì)胞及血清IL-2、IL-12、LTN水平均較激光治療前顯著提升，且同一時間比較大劑量組>小劑量組>對照組（P<0.05）;三組血清IL-10、MIF、GM-CSF水平均較激光治療前顯著下降，其同一時間比較大劑量組<小劑量組<對照組（P<0.05）;大劑量組與小劑量組治療有效率均明顯高于對照組（P<0.05）。激光治療后3個月內(nèi)，大劑量組與小劑量組復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組（P<0.05）。給藥療程內(nèi)，大劑量組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯高于小劑量組（P<0.05）。結(jié)論：CO2激光聯(lián)合干擾素封閉注射治療CA能取得較為理想的臨床效果，且療效與復(fù)發(fā)率不受給藥劑量影響，采取小劑量給藥方案安全性更突出，有利于患者預(yù)后及康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]CO2激光;干擾素;給藥劑量;尖銳濕疣;復(fù)發(fā);免疫細(xì)胞

[中圖分類號]R752.5+3 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0051-04

Clinical Efficacy of CO2 Laser Combined with Different Doses of Interferon in the Treatment of Condyloma Acuminatum

SHEN Xiu-lan

（Department of Dermatology，F(xiàn)irst Hospital of Danjiangkou，Danjiangkou 442700，Hubei，China）

Abstract： Objective ?To investigate the clinical effects of carbon dioxide （CO2） laser combined with different doses of interferon in the treatment of condyloma acuminatum （CA）. Methods ?The clinical data of 82 patients with CA who underwent CO2 laser treatment were retrospectively analyzed. According to the different administration doses of interferon-blocked injection， the patients were divided into high-dose group （3×106 IU/time， n=28） and low-dose group （1×106 IU/ time， n=31） and control group （not given interferon， n=23）. The levels of peripheral blood immune cell distribution [CD3+， CD4+/CD8+， natural killer （NK） cells]， interleukins [interleukin-2 （IL-2）， interleukin-10 （IL-10）， interleukin-12 （IL-12）] and functional cytokines [lymphocyte chemotactic factor （LTN）， macrophage migration inhibitory factor （MIF）， granulocyte-macrophagocyte colony-stimulating factor （GM-CSF）] were compared among the three groups before laser treatment and at 4 weeks after laser treatment. The treatment effects at 4 weeks after laser treatment， the recurrence rate within 3 months after laser treatment， and the occurrence of adverse drug reactions during the course of treatment were analyzed among the three groups. ?Results ?At 4 weeks after laser treatment， the CD3+ level in peripheral blood in the three groups was significantly higher than that before laser treatment （P<0.05）， but there was no significant difference in CD3+ level between the groups at the same time （P>0.05）. The levels of peripheral blood CD4+/CD8+， NK cells and serum IL-2， IL-12 and LTN in the three groups were significantly higher than those before laser treatment， and the levels at the same time showed high-dose group>low-dose group>control group （P<0.05）. The levels of serum IL-10， MIF and GM-CSF in the three groups were significantly lower than those before laser treatment， and the levels at the same time showed high-dose group

Key words： carbon dioxide laser; ?interferon; ?administration doses; condyloma acuminata; recurrence; immune cell

作為國家衛(wèi)生部重點(diǎn)預(yù)防的性傳播疾病之一，尖銳濕疣（CA）發(fā)病率僅次于淋病，多由人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染所致，尤其好發(fā)于性生活活躍的中青年人群。CA皮損病灶多位于會陰、外生殖器及肛門等部位，常表現(xiàn)為丘疹狀、乳頭狀、雞冠狀或菜花狀的皮膚黏膜疣狀增生，雖然多數(shù)患者無明顯自覺癥狀，但疣體可繼發(fā)滲液、糜爛甚至出血[1]，嚴(yán)重影響患者心身健康和生活質(zhì)量。目前臨床主要通過以二氧化碳（CO2）激光、光動力、液氮冷凍、微波等為代表的物理療法及咪喹莫特、足葉草毒素酊等為代表的藥物療法，治療規(guī)模未達(dá)到手術(shù)切除指征的CA皮損病灶[2]。其中CO2激光治療因兼具安全性、便捷性與治療有效性而備受臨床醫(yī)師青睞。盡管如此，已有多項研究證實(shí)單純激光治療后近期復(fù)發(fā)率較高[3]，可采用干擾素給藥增強(qiáng)抗HPV作用，但療效及其與劑量關(guān)系仍有待進(jìn)一步評估。基于此，本研究旨在探索不同劑量干擾素給藥輔助CO2激光治療CA的可行性，取得了一定的成果，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年4月-2018年3月，于筆者院行CO2激光治療的82例CA患者臨床資料，根據(jù)不同干擾素封閉注射給藥劑量分為大劑量組（3×106IU/次，n=28）、小劑量組（1×106IU/次，n=31）與對照組（未給予干擾素，n=23）。其中大劑量組男19例，女9例;年齡為22～53歲，平均（35.47±6.08）歲;病程為1～12個月，平均（4.93±1.05）個月;疣體數(shù)目2～6個，平均（4.16±0.85）個;疣體平均直徑為（5.86±1.13）mm;性接觸傳染20例，間接接觸傳染8例。小劑量組男20例，女11例;年齡為21～50歲，平均（34.82±5.82）歲;病程為1～10個月，平均（4.61±0.96）個月;疣體數(shù)目2～7個，平均（4.24±0.87）個;疣體平均直徑為（5.75±1.08）mm;性接觸傳染22例，間接接觸傳染9例。對照組男16例，女7例;年齡為22～49歲，平均（35.09±5.71）歲;病程為1～12個月，平均（4.81±1.06）個月;疣體數(shù)目2～6個，平均（4.13±0.80）個;疣體平均直徑為（5.82±1.11）mm;性接觸傳染17例，間接接觸傳染6例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)、醋酸白試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室病毒核酸及組織病理學(xué)檢查結(jié)果均符合CA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4];②年齡≥18歲者;③疣體直徑≤30mm者;④首次接受治療且滿足激光治療指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有淋病、艾滋病等其他病原體感染引發(fā)的性傳播疾病者;②診斷出宮頸、生殖道、尿道上皮受累者;③近1年內(nèi)有糖皮質(zhì)激素等免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用史者;④對干擾素有過敏反應(yīng)、復(fù)診依從性欠佳、各種原因未能完成治療、同時采取其他干預(yù)措施或隨訪失聯(lián)者;⑤伴有肝、腎功能異常或惡性腫瘤者;⑥妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法：所有患者采取醋酸白試驗(yàn)完整顯露皮損病灶范圍，常規(guī)消毒后，對照組給予2%鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行局部浸潤麻醉，對皮膚受累范圍分散性較大男性患者予以陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉;大劑量組給予2%利多卡因1ml+重組人干擾素α2b注射液3×106IU（凱因益生，生產(chǎn)企業(yè)：北京凱因科技股份有限公司，規(guī)格：3×106IU，國藥準(zhǔn)字S20030030）;小劑量組給予2%利多卡因1ml+凱因益生1×106IU，分別進(jìn)行皮損病灶基底部位封閉注射。待麻醉生效后，應(yīng)用二氧化碳激光治療儀，根據(jù)疣體基底部規(guī)模設(shè)置輻照功率（5～8W），對皮損病灶進(jìn)行逐層氣化或切割，治療廣度擴(kuò)張至標(biāo)記區(qū)域外1～2mm，治療深度則觸及真皮淺層即可。如疣體位于肛門褶皺部位則適當(dāng)擴(kuò)肛以方便操作，如疣體位于尿道口或系帶部位則酌情降低功率，治療完畢后對滲血部位給予紗布按壓，止血后減少輻照功率進(jìn)行凝固止血。此后大、小劑量組每隔2d于皮損處重復(fù)注射，大劑量組給予2%利多卡因1ml+3×106IU凱因益生/次，小劑量組給予2%利多卡因1ml+1×106IU凱因益生/次，持續(xù)給藥4周后觀察治療效果，三組患者均持續(xù)隨訪至激光治療后3個月時為止。

1.4 觀察指標(biāo)：于激光治療前及激光治療后4周，常規(guī)采集患者肘靜脈血各5ml分別保存于抗凝管與促凝管中。抗凝管血樣直接采取熒光標(biāo)記、孵育、離心、洗滌等常規(guī)處理步驟，送入流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+/CD8+、自然殺傷（NK）細(xì)胞水平;促凝管血樣于低溫下凝血30min后充分離心，提取其上清-80℃冷凍保存，統(tǒng)一采用白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-12（IL-12）、淋巴細(xì)胞趨化因子（LTN）、巨噬細(xì)胞移動抑制因子（MIF）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）對應(yīng)試劑盒，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定上述指標(biāo)在血清中的濃度。于激光治療后4周時參照指南推薦的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估[4]。痊愈：皮損完全恢復(fù)正常，陰部疣體病理特點(diǎn)消失;顯效：皮損面積縮小>70%，陰部疣體病理特點(diǎn)基本恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：皮損面積縮小30%～70%，陰部疣體病理特點(diǎn)改善欠佳;無效：皮損面積縮小<30%或有所擴(kuò)大，陰部疣體病理特點(diǎn)仍然存在;治療有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計三組患者激光治療后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率及兩組用藥患者給藥療程內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，并進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用分割χ2檢驗(yàn);計量資料輸入后經(jīng)由正態(tài)性檢驗(yàn)確認(rèn)具有正態(tài)性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間同一時間比較先采取單因素方差分析，分析出有統(tǒng)計學(xué)意義則兩兩組合實(shí)施獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間比較采用配對樣本t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 治療效果比較：激光治療后4周，大劑量組與小劑量組治療有效率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而大、小劑量組間比較則無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 外周血免疫細(xì)胞分布比較：激光治療后4周時，三組外周血CD3+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平均較激光治療前有顯著提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;其中組間同一時間CD3+水平比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平比較大劑量組>小劑量組>對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 外周血白細(xì)胞介素水平比較：激光治療后4周時，三組血清IL-2、IL-12水平均較激光治療前顯著提升，且同一時間比較大劑量組>小劑量組>對照組;三組血清IL-10水平均較激光治療前顯著下降，其同一時間比較大劑量組<小劑量組<對照組，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 外周血功能性細(xì)胞因子水平比較：激光治療后4周時，三組血清LTN水平均較激光治療前顯著提升，且同一時間比較大劑量組>小劑量組>對照組;三組血清MIF、GM-CSF水平均較激光治療前顯著下降，其同一時間比較大劑量組<小劑量組<對照組，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 復(fù)發(fā)率及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：激光治療后3個月內(nèi)，大劑量組與小劑量組復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而大、小劑量組間比較則無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。給藥療程內(nèi)，大劑量組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯高于小劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），所有藥物不良反應(yīng)均屬輕微，未經(jīng)任何處理均自行緩解。見表5。

3 ?討論

HPV侵襲可導(dǎo)致上層細(xì)胞異常增殖，組織病理學(xué)可見表皮棘層肥厚、角化不全及顆粒層空泡化[5]，并組裝出可脫落且具備感染性的成熟病毒顆粒，加之伴隨真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張及淋巴細(xì)胞浸潤，根治CA難度較大。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，CO2激光波長為10.6μm，可利用激光束對組織產(chǎn)生點(diǎn)陣式光熱機(jī)制，進(jìn)行精準(zhǔn)的氣化、燒灼、切割或凝固等操作，加之具備出血量少、術(shù)野清晰等優(yōu)勢，對治療簡化與安全性優(yōu)化有積極意義，已在病灶切割、虹膜成形、除皺美容及角化增生組織去除等領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用[6]。本研究結(jié)果顯示，大劑量組與小劑量組療效均明顯優(yōu)于對照組，而短期復(fù)發(fā)率則均明顯低于對照組，這表明干擾素能有效強(qiáng)化CO2激光治療CA的療效并避免預(yù)后復(fù)發(fā)，究其原因認(rèn)為，干擾素能同時產(chǎn)生抗病毒與調(diào)節(jié)免疫的作用，與CO2激光治療機(jī)制形成互補(bǔ)，達(dá)到改善治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。相關(guān)專家提出，HPV亞臨床/潛伏感染、患者機(jī)體免疫功能改變、治療不充分、自身接種及性伴侶未治療等均是引起CA復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素[7]，臨床需采取全方位干預(yù)措施予以規(guī)避。

針對CA而言，HPV感染后引發(fā)廣泛的朗格漢斯細(xì)胞數(shù)目減少，進(jìn)而抑制其捕獲、加工病原體表面抗原的生理功能，弱化T淋巴細(xì)胞感知力與抗原特異性免疫反應(yīng)活性[8]，可表現(xiàn)出病情遷延與復(fù)發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)，三組治療后外周血CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平均有明顯升高，且干擾素給藥劑量越多則升高幅度越大，提示干擾素改善CA患者細(xì)胞免疫效果較為確切，且表現(xiàn)出顯著的劑量依賴性，這與肖仕珊[9]將其用于治療原發(fā)性血小板增多癥的研究所得結(jié)論相似，初步猜測可能與機(jī)體免疫防御、免疫監(jiān)視及免疫穩(wěn)定的平衡重建對CA在固定療法中獲益權(quán)重能產(chǎn)生一定影響有關(guān)。IL-2由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生后可通過自分泌與旁分泌雙重作用激活巨噬細(xì)胞并促進(jìn)NK細(xì)胞增殖，IL-10則反向抑制活化的T淋巴細(xì)胞持續(xù)產(chǎn)生細(xì)胞因子而阻礙免疫應(yīng)答，二者存在拮抗作用[10];而IL-12被臨床定義為細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞成熟因子（CLMF），其異源二聚體結(jié)構(gòu)決定其成為改善免疫系統(tǒng)平衡的關(guān)鍵性多功能介導(dǎo)物質(zhì)。本研究還發(fā)現(xiàn)，三組經(jīng)過治療后血清IL-2、IL-10、IL-12、LTN、MIF、GM-CSF水平均得到明顯改善，且大劑量組、小劑量組及對照組間改善效果遞減，可通過證實(shí)干擾素對白細(xì)胞介素及功能性細(xì)胞因子分泌量有顯著調(diào)控作用，且其調(diào)控效果與劑量關(guān)系密切，以佐證其改善CA患者免疫系統(tǒng)功能的劑量依賴性。部分研究顯示，LNT能引導(dǎo)炎性細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部感染部位，以推進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)作用;MIF通過增進(jìn)各類致炎分子表達(dá)并將其聯(lián)系成為復(fù)雜的免疫抑制網(wǎng)絡(luò)，對感染病理機(jī)制有一定放大作用;GM-CSF是粒系造血細(xì)胞特異性調(diào)控因子與內(nèi)源性免疫調(diào)節(jié)因子，感染抗原與內(nèi)毒素作用下表現(xiàn)為表達(dá)量異常增加趨勢[11]，因此與本研究所得結(jié)論相符合，確證CO2激光聯(lián)合不同劑量干擾素給藥能獲得不同全身免疫與局部炎癥控制效果。

干擾素屬于典型的廣譜抗病毒細(xì)胞因子，雖然無法直接對病毒進(jìn)行滅活，卻能通過抑制其遺傳物質(zhì)發(fā)生復(fù)制與轉(zhuǎn)錄，減少毒性蛋白表達(dá)，協(xié)同增強(qiáng)免疫細(xì)胞防御、溶解與吞噬病毒作用[12]，可達(dá)到拮抗HPV引發(fā)的皮膚黏膜病理增生的目的。目前常用的干擾素給藥方式主要包括凝膠涂抹、肌肉注射與局部封閉注射，干擾素凝膠涂抹治療CA可行性已被廣泛證實(shí)，但患者自行用藥時依從度與劑量往往不易于控制;肌肉注射途徑具備一定操作簡易性與患者耐受性，但相比于封閉注射難以權(quán)衡局部血藥濃度與藥物副作用。本研究中，大劑量組與小劑量組治療有效率、短期復(fù)發(fā)率比較均不存在顯著差異，但前者藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率較高，這表明封閉注射干擾素劑量雖然一定程度改變CA患者免疫系統(tǒng)與炎癥反應(yīng)，但并不對整體療效與復(fù)發(fā)情況產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，而增加劑量還可延長干擾素體內(nèi)代謝時間，進(jìn)而增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，提示臨床需謹(jǐn)慎控制給藥劑量。徐晶等[13]認(rèn)為，重組人干擾素α-1b所致副作用通常為一過性反應(yīng)，多數(shù)CA患者可正常耐受，但仍需做好血細(xì)胞常規(guī)監(jiān)測工作，如皮損創(chuàng)面局封給藥后出現(xiàn)白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞數(shù)目驟減，應(yīng)及時停藥觀察并采取應(yīng)對措施。