口服葡萄糖耐量試驗異常孕婦妊娠中晚期控制體重增長對預防巨大兒發(fā)生的有效性分析

楊萬里 朱 蕓 奚 杰 金蓮華 儲莉鳴 馬梓汶 褚水蓮 胡逸凡 張治萍

有研究[1]結(jié)果表明，孕期體重增加值與新生兒出生體重密切相關(guān)。妊娠期營養(yǎng)、運動不均衡，可導致孕婦孕期體重增長過度，巨大兒、肩難產(chǎn)的發(fā)生率增高，甚至導致子代兒童期肥胖且成人后罹患代謝性疾病的風險增加[2]。妊娠期糖耐量試驗(OGTT)結(jié)果異常者，巨大兒的出生比例更高[3]?？刂圃衅诳傮w重增長(GWG)與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系是目前臨床研究的熱點[4-6]。本研究選取孕24周后OGTT檢查結(jié)果異常的孕婦，通過妊娠期糖尿病(GDM)專病門診的飲食運動指導控制其體重增長，與同期OGTT結(jié)果正常孕婦的體重增長情況和新生兒出生體重進行比較，旨在探討妊娠中晚期控制體重增長對預防巨大兒出生的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有孕婦或其家屬均知情同意。選取2017年1—10月于上海市浦東新區(qū)婦幼保健院和上海市嘉定區(qū)婦幼保健院建孕婦保健手冊定期進行產(chǎn)前檢查(簡稱產(chǎn)檢)并隨訪至分娩的孕婦2 174名，年齡19～43歲，平均年齡為(29.28±4.51)歲。分別于孕24～28周進行75 g三點一步法OGTT檢查，在孕32～34周復查空腹血糖，兩次檢查結(jié)果均正常1 837名(OGTT正常組)，任意1次檢查結(jié)果異常337名(OGTT異常組)。排除標準：入組時孕周>16周；孕前有糖尿病、內(nèi)分泌代謝性疾病和其他慢性疾?。欢嗵ト焉?；流動人口；少數(shù)民族；晚期流產(chǎn)者。

1.2 方法 首次產(chǎn)檢時收集孕婦的基本信息，包括年齡、孕前體重、身高。每次產(chǎn)檢時采集孕婦的體重增長信息，同時讓孕婦利用微信平臺每周自測1次體重并上傳數(shù)據(jù)，隨訪至分娩。將OGTT異常組的孕婦轉(zhuǎn)至GDM專病門診進行管理，根據(jù)妊娠合并糖尿病診治指南[7]指導其合理膳食，每天進行30 min有氧運動，佩戴電子手環(huán)記錄運動量，增加產(chǎn)檢次數(shù)，監(jiān)測血糖水平。記錄所有孕婦的孕前BMI、孕期平均周體重增長、孕14～24周體重增長、孕24周至分娩時體重增長、GWG情況，分娩時采集所有孕婦的孕周、分娩方式、體重，將相關(guān)數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫。

1.3 關(guān)鍵變量

1.3.1 孕前BMI 采用中國肥胖問題工作組[8]推薦使用的中國成人超重和肥胖標準，根據(jù)孕前BMI將孕婦分為偏瘦(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～<24 kg/m2)、超重(BMI 24～<28 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)4類。

1.3.2 GWG GWG即分娩前與孕前體重的差值。參考美國醫(yī)學研究所(IOM)指南，偏瘦、正常、超重和肥胖孕婦的正常GWG值分別為12.5～18.0、11.5～16.0、7.0～11.5、5.0～9.0 kg，低于此范圍為GWG不足，高于此范圍為GWG過度。

1.3.3 新生兒出生體重 新生兒出生體重<2 500 g為低出生體重，2 500～<4 000 g為正常出生體重，≥4 000 g為高出生體重(即巨大兒)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦的一般資料 根據(jù)孕前BMI，正常孕婦1 519名(69.87%)、偏瘦孕婦279名(12.83%)、超重孕婦296名(13.62%)、肥胖孕婦80名(3.68%)。GWG為0.8～32.0 kg，平均GWG為(13.72±4.29)g，其中GWG正常907名(41.72%)、GWG不足524名(24.10%)、GWG過度743名(34.18%)。新生兒出生體重1 385～4 975 g，平均出生體重為(3 344.92±414.58)g，其中低出生體重57名(2.62%)、正常出生體重1 992名(91.63%)、高出生體重125名(5.75%)。

2.2 兩組孕婦孕前BMI、孕期體重增長情況、分娩時體重和孕周 兩組間孕婦的孕前BMI、分娩時體重、孕期平均周體重增長、孕14～24周體重增長、分娩時孕周的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，OGTT異常組的孕24周至分娩時體重增長、GWG均顯著小于OGTT正常組(P值均<0.05)，見表1。OGTT異常組孕婦在GDM專病門診接受飲食運動指導后，孕期血糖控制較穩(wěn)定，均未用胰島素治療。

表1 兩組孕婦孕前BMI、孕期體重增長情況、分娩時體重和孕周比較

與OGTT正常組比較：①P<0.05

OGTT異常組GWG不足117名(34.72%)、GWG正常135名(40.06%)、GWG過度85名(25.22%)，OGTT正常組分別為407名(22.16%)、772名(42.02%)、658名(35.82%)，兩組間GWG不足、正常和過度的孕婦比例的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)。

2.3 兩組新生兒出生體重情況 OGTT正常組、OGTT異常組新生兒出生體重分別為(3 349.16±412.66)、(3 321.81±424.75)g，兩組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。OGTT異常組巨大兒的比例顯著低于OGTT正常組(P<0.05)，見表2。

與OGTT正常組比較：①P<0.05

2.4 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果 Pearson相關(guān)性分析顯示，孕前BMI(r=0.155)和GWG(r=0.243)均與新生兒高出生體重有關(guān)(P值均<0.05)。

3 討 論

研究[1]顯示，孕婦BMI和GWG在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，47%的孕婦GWG大于IOM推薦的標準。GWG過度或不足與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，包括小于胎齡兒(SGA)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、子癇前期、產(chǎn)后體重保持和子代心血管代謝疾病[9-10]。

根據(jù)孕前BMI，將孕婦進行偏瘦、正常、超重和肥胖的分類多依據(jù)IOM制定的標準或WHO的亞洲分類標準，Goldstein等[1]評估了美國、西歐和東亞100多萬名婦女孕期GWG與孕產(chǎn)婦和嬰兒結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果顯示，這些地區(qū)孕婦孕前BMI、GWG與母嬰結(jié)局存在種族差異，美國和西歐婦女的孕前BMI和GWG高于東亞婦女。然而，當東亞地區(qū)使用當?shù)谺MI分類時，三大洲的GWG率相似。因此，建議東亞地區(qū)孕前體重使用當?shù)谺MI標準分類，GWG標準參考IOM指南[11]。

孕前BMI和GWG均與新生兒預后相關(guān)，尤其是孕前超重者分娩巨大兒的比例高。奧登等[12]發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦孕前超重是分娩巨大兒的危險因素，建議孕期合理控制血糖和GWG，以降低巨大兒的發(fā)生風險。GWG對新生兒出生體重和新生兒皮褶厚度的預測均優(yōu)于早孕BMI、母親葡萄糖和血脂水平[13]。本研究結(jié)果顯示，孕前BMI(r=0.155)和GWG(r=0.243)均與新生兒高出生體重有關(guān)，且GWG與新生兒出生體重的相關(guān)系數(shù)更高。

合理的飲食配合適當?shù)倪\動是治療GDM的基礎(chǔ)，可使大部分孕婦的血糖水平恢復正常，從而減少妊娠并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。Tobias等[14]建議GDM孕婦調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少紅肉和加工肉類、含糖飲料和精制碳水化合物的攝入，增加高纖維食物如水果、蔬菜、堅果、豆類和全谷物的攝入，從而減少總能量攝取，間接調(diào)節(jié)炎性反應、改善腸道微生物群，預防產(chǎn)后長期體重增長和代謝性疾病的發(fā)生。運動對于糖尿病患者的糖代謝、脂代謝、胰島素抵抗和體重都有不同程度的改善。一項隨機對照試驗結(jié)果顯示，孕期合理的運動可有效控制孕婦體重，減輕其心血管系統(tǒng)負擔，降低血壓，提高氧儲備，減少GDM的發(fā)生。建議孕期進行中等強度的運動鍛煉，將心率控制在最大心率儲備的70%以內(nèi)[15]。本研究結(jié)果顯示，OGTT異常組經(jīng)過有效實施飲食運動指導后，血糖得到有效控制，孕24周至分娩時體重增長、GWG均顯著小于OGTT正常組，巨大兒的出生比例顯著低于OGTT正常組，表明孕中晚期對OGTT異常者進行合理的飲食運動指導和體重管理，可較好地控制孕期體重增長，降低巨大兒的發(fā)生率。

Bianchi等[16]分析了GWG、GDM、孕前BMI與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)GWG是巨大兒的獨立高危因素。本研究中的孕婦均于孕24～28周進行OGTT檢查后，對OGTT檢查結(jié)果異常者進行飲食運動指導，在孕24周前盡早干預能否進一步降低巨大兒的出生比例，以及對相同孕周OGTT檢查結(jié)果正常的孕婦也進行飲食運動指導，兩組間巨大兒比例是否仍有差異，有待今后進一步開展多中心臨床研究探索。本研究中，部分OGTT檢查結(jié)果正常的孕婦未能重視孕期體重控制，巨大兒出生比例較高。由此可見，對OGTT檢查結(jié)果異常的孕婦在妊娠中晚期控制GWG，保持孕期體重的適宜增長，可有效減少巨大兒的出生，改善妊娠結(jié)局，對OGTT檢查結(jié)果正常的孕婦也應進行上述干預措施。