孕激素保胎并非都有必要

劉祖春

我們常常在臨床接診時遇到這樣的女性——只要查出懷孕，不管有無異常情況（如腹痛、陰道異常流血等），先把孕激素吃起來再說;或急忙去醫(yī)院，抽血測孕酮（P）和絨毛膜促性腺激素（HCG），如果孕酮低或HCG未“翻倍”，就著急地要求醫(yī)生開孕激素服用。那么要問，孕激素保胎是否都有必要？

懷孕后流產在臨床上并不少見。資料顯示，女性第一次懷孕發(fā)生自然流產的概率是15%～20%。由于其常見，所以在醫(yī)院診室中，常有患者著急地告訴醫(yī)生，自己“孕酮低”、HCG未“翻倍”。不少醫(yī)師或認識不足，或無原則遷就，或因工作忙而懶于解釋，對此一律按先兆流產處理，予以口服或注射黃體（孕酮）等藥物進行“保胎”治療。實際上除少數(shù)患者確實要用孕酮外，多數(shù)不必使用或濫用。

也就是說，孕激素保胎，并非都有必要！在談及此問題之前，我們先科普一下孕激素為什么可以保胎。

孕激素為什么可以保胎

在正常月經周期的排卵發(fā)生后，卵巢黃體形成，分泌足夠的孕酮，使得子宮內膜由增生期向分泌期轉化，為后續(xù)妊娠打造“黃金土壤”;孕酮的存在還可以降低子宮可能發(fā)生的收縮，為胚胎的植入提供安逸的環(huán)境。同時孕激素還具有免疫效應，可以直接參與母胎界面免疫反應，促進母胎耐受，預防流產。如果沒有懷孕，黃體就逐漸萎縮成白體繼而退化;如果懷孕，黃體變?yōu)槿焉稂S體，分泌孕早期胚胎發(fā)育生長所需的孕激素。

孕早期，孕酮監(jiān)測意義不大

不知道是從什么時候開始，孕酮與HCG檢測成了婦產科普遍開展的項目。查孕酮和HCG確實會準確地看出來是否懷孕，比B超更早觀測胚胎發(fā)育情況，是確診的一個重要手段，但并不是每個孕婦都要進行檢測。在篩查中，很多孕婦被診斷為孕酮偏低，是否真有必要用孕酮“保胎”呢？目前，各國指南或專家共識均提出，沒有必要根據孕酮水平來決定是否補充孕酮及調整用量。原因是孕早期孕酮監(jiān)測意義不大，孕酮結果不一定能說明什么。

懷孕初期，孕酮由卵巢黃體分泌;至孕6～8周時，黃體產生孕酮逐漸下降，胎盤開始分泌孕酮。在這個階段，孕酮水平有一個下降過程。孕8～10周后，胎盤成為孕酮的主要來源;孕10～12周時，胎盤完全取代黃體分泌孕激素。這也是臨床上為什么建議孕激素從孕10周即可減藥至停藥的原因。

懷孕早期孕酮水平的個體差異非常大，不同檢測時間的數(shù)值相差也很大。懷孕12周內，孕酮正常參考值范圍在15.04～161.35納摩/升（或4.73～50.74納克/毫升）。臨床上，即使呈現(xiàn)很低的孕酮，也能正常妊娠。因此，很難通過孕酮的檢測值來判斷胎兒的好壞。若孕酮小于15.9納摩/升（或5納克/毫升），往往提示有胚胎發(fā)育潛能不良，但最終還是要根據超聲和HCG檢查結果來判斷。

孕早期不必盯著HCG是否“翻倍”

HCG主要是胚胎絨毛的合體細胞分泌的一種蛋白。可以理解為胎寶寶的小觸手，緊緊地抓在媽媽的肚子里不掉下去。受精后7～9天，母體血清中即可測到HCG，一般為100毫單位/毫升。

在孕早期，HCG迅速增加，通常48小時即可“翻倍”。實際上并非絕對，當HCG<1 200毫單位/毫升時，翻倍時間為1.7～2天;當HCG在1 200～2 000毫單位/毫升時，翻倍時間約為3天;當HCG為6 000毫單位/升時，翻倍時間的為4天。所以，不必盯住孕早期HCG是否“翻倍”，否則會產生不必要的顧慮。

孕8～10周時HCG達到高峰，為16萬～20萬毫單位/毫升，以后逐漸下降。孕4個月末時HCG水平達到穩(wěn)定狀態(tài)，并維持到妊娠結束。分娩后HCG下降，2周左右完全消失。

在孕8周前，可動態(tài)監(jiān)測HCG，以了解胚胎發(fā)育情況。這一階段，HCG數(shù)值的升降比孕酮數(shù)值和B超檢查更有意義，更能說明問題。若孕早期HCG不增反降，提示胚胎發(fā)育異常，保胎沒有意義，但最終還是要根據超聲檢查結果來判斷;若HCG明顯低于相應孕期參考水平，提示胚胎或胎盤發(fā)育異常，妊娠難以繼續(xù)，保胎價值不大。

孕早期超聲檢查查什么

在孕7周左右時，孕媽媽一定要做B超查看妊娠情況。在B超單上我們?？吹健霸心摇薄疤バ摹薄疤パ俊钡让枋?。孕囊是孕早期通過B超能最先觀察到妊娠標志。孕囊的大小隨孕齡延續(xù)有規(guī)律地增長，正常時每周增加5毫米，小于5毫米應及時復診，以排除假孕囊。如果未見孕囊，則需排除是否有宮外孕。孕5～6周可見心管搏動，孕8周末可見早期心臟形成。胎心110～160次/分，過快過慢都提示胎兒異常;胎心停搏、胎心消失說明胚胎發(fā)育有異常。孕5～6周內可發(fā)現(xiàn)胚芽早期圖像，孕8周胚芽初具人形。胚芽以1毫米/天的速度生長，如果動態(tài)監(jiān)測胚芽，發(fā)現(xiàn)其未持續(xù)生長或者消失，則提示胚胎發(fā)育異常。

什么情況使用孕酮

孕早期流產大多是和胚胎的遺傳學因素有關，如胚胎染色體異常。大多數(shù)流產的發(fā)生是因為胎兒無法繼續(xù)生長下去，要被淘汰掉。這樣的發(fā)生率大概是7.5%。出現(xiàn)這樣的情況，孕酮低也是一種結果，而不是導致流產的原因，補充孕激素保胎是無益的。孕酮低還有其他原因，比如異位妊娠（宮外孕）或者胎停。這時候使用黃體酮保胎并沒有什么意義，還可能造成稽留流產，發(fā)生嚴重后果。

目前，孕酮主要用于孕12周內先兆流產（孕12周內出現(xiàn)少量陰道流血，其后數(shù)小時至數(shù)日可出現(xiàn)輕微下腹痛或腰骶部脹痛，宮頸口未開，子宮大小與停經時間相符），并存在黃體功能不足者（如高泌乳素血癥、試管嬰兒促排卵，或曾經有過不明原因的自然流產病史），臨床上有3次以上流產病史者。使用方法有口服、肌肉注射或陰道局部用藥。如果臨床癥狀改善或消失，超聲檢查提示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠，并繼續(xù)使用1～2周后停藥，或持續(xù)用藥至孕8～10周。如果治療過程中癥狀加重，HCG不升或下降，超聲檢查提示難免流產，應停藥，終止妊娠。

復發(fā)性流產者再次懷孕后，可使用孕酮至孕12～16周或前次流產的孕周后1～2周。

對藥物成分過敏，有不明原因陰道流血、異位妊娠、胚胎已死或難免流產、胎兒畸形等情況，禁用孕酮。嚴重肝病、腎病、心源性水腫、高血壓、類風濕關節(jié)炎、血栓性疾病等患者，應慎用孕酮。

孕期隨意使用孕酮盲目保胎，可能影響正常出生后代的健康，也可能導致過期流產、胎盤絨毛變性成為葡萄胎等。