林氏正骨推拿治療青少年頸性眩暈的多中心臨床評(píng)價(jià)研究

龍喜， 馮丹， 胡朝耀， 朱沛榮， 盧龍生

（1.佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528216；2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，廣東佛山 528253）

頸性眩暈是康復(fù)科的常見(jiàn)病種，屬于椎動(dòng)脈型頸椎病，由于頸椎骨質(zhì)增生性改變、小關(guān)節(jié)錯(cuò)亂等病變，椎動(dòng)脈供血不足所導(dǎo)致的出現(xiàn)以眩暈為主的缺血性癥狀，伴視物模糊、惡心、頸部疼痛、耳鳴、嘔吐等。隨著手機(jī)及各種電子設(shè)備的廣泛使用，本病發(fā)病率近年來(lái)逐漸上升，并呈年輕化趨勢(shì)[1]。青少年頸性眩暈是指在12～17歲這個(gè)年齡段發(fā)病的頸性眩暈。林氏正骨推拿手法是嶺南林氏正骨推拿流派林應(yīng)強(qiáng)老前輩秉承“調(diào)和氣血、筋骨并重、整體療傷”的筋傷治療原則，同時(shí)融入武術(shù)之中的跌打理論和閉氣、點(diǎn)穴、分筋等手法，并將中醫(yī)正骨推拿手法與現(xiàn)代解剖學(xué)、骨科生物力學(xué)、骨傷科影像學(xué)相結(jié)合，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)建的正骨推拿手法[2]。林氏正骨推拿手法在臨床上改善青少年頸性眩暈的癥狀效果良好，以下對(duì)林氏正骨推拿手法治療青少年頸性眩暈患者療效進(jìn)行多中心臨床評(píng)價(jià)研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 采用前瞻性、多中心、大樣本臨床對(duì)照試驗(yàn)方法，選取2018年1月至2018年6月在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院、佛山市南海區(qū)社會(huì)福利中心康復(fù)醫(yī)院門(mén)診就診的青少年頸性眩暈患者各60例（合計(jì)180例）為研究對(duì)象。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患者隨機(jī)分為常規(guī)手法組和林氏手法組，每組各90例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)[3]、美國(guó)放射學(xué)院關(guān)于眩暈的診治流程[4]：①輕度發(fā)作通常表現(xiàn)為短暫和一過(guò)性的，重度發(fā)作可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周；②經(jīng)常在姿勢(shì)改變或頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生；③旋頸試驗(yàn)（+）；④頸部肌肉痙攣僵硬，伴隨局部壓痛，上肢的痛麻牽拉試驗(yàn)（+）等；⑤伴頭痛、視力模糊或旋轉(zhuǎn)等；⑥頸椎X線(xiàn)片可見(jiàn)頸椎曲度和頸椎不穩(wěn)的變化。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在12～17歲之間；③病程為1個(gè)月至3年；④眩暈癥狀和功能評(píng)分7分以上，風(fēng)池穴壓痛點(diǎn)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分4分以上；⑤知情并同意參加本研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①梅尼埃病和中樞性、位置性、精神性疾病患者；②伴有心、腎、肝功能不全及感染性疾病患者；③脊柱先天性畸形或發(fā)育不全患者；④合并骨質(zhì)疏松、腫瘤、骨折等疾病患者；⑤頸椎椎管病變患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)手法組 給予常規(guī)推拿手法治療。以《推拿治療學(xué)》（全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材）椎動(dòng)脈型頸椎病治療手法作為規(guī)范。以左側(cè)為例：患者坐位，操作者在患者背后，右手放在頸項(xiàng)中下部作固定，左手托住枕部，肘部托住下頜部并向上牽引，將頸部緩慢向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，有阻力時(shí)突然加大旋轉(zhuǎn)幅度，當(dāng)聽(tīng)到“咔噠”聲則表示操作完成[5]。

1.5.2 林氏手法組 給予林氏正骨推拿手法治療。以頸椎上段病變（C1/2）為例：患者坐位，雙臂放松，并拉住治療椅下部；操作者于患者后面偏左，操作者用左手拇指按壓患者左側(cè)頸椎1、2間隙旁，其余四指環(huán)扣頸椎，固定患處，頸椎屈曲約5°，向左側(cè)旋轉(zhuǎn)約45°，右手手臂環(huán)過(guò)患者下頜，手指略撐開(kāi)，環(huán)抱枕后部，使患者右側(cè)顳部貼近術(shù)者胸前，借助操作者自身脊柱的旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)患者頸椎向右向后旋轉(zhuǎn)，逐漸增大角度，感覺(jué)有阻力感時(shí)，給予一個(gè)快速穩(wěn)重的力，此時(shí)可聽(tīng)到“咔噠”的聲響，或手下有關(guān)節(jié)移動(dòng)感，手法結(jié)束[6]。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)定

1.6.1 療效評(píng)定 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行評(píng)定。痊愈：癥狀、體征全部好轉(zhuǎn)，對(duì)正常工作及生活無(wú)影響；顯效：癥狀、體征大部分好轉(zhuǎn)，可以正常進(jìn)行日?；顒?dòng)；有效：癥狀、體征稍微改善，但影響日?；顒?dòng)；無(wú)效：癥狀、體征未見(jiàn)改善。

1.6.2 眩暈改善程度 按眩暈嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，最嚴(yán)重為16分，最輕為1分。在操作前后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，然后計(jì)算眩暈指數(shù)評(píng)分改善率（眩暈指數(shù)評(píng)分改善7分以上者納入改善病例）。

1.6.3 風(fēng)池穴壓痛點(diǎn)VAS評(píng)分 操作前后均根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]按壓風(fēng)池穴進(jìn)行疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分在4分以上者納入統(tǒng)計(jì)）。

1.6.4 影像學(xué)觀(guān)察 在操作前后均行頸椎正側(cè)位X線(xiàn)檢查，對(duì)比治療前后椎間隙寬度、棘突位移、生理曲度的改善情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線(xiàn)資料比較 常規(guī)手法組90例患者中，男58例，女32例；平均年齡（14.21±1.7）歲；平均病程（8.78±4.67）個(gè)月。林氏手法組90例患者中，男63例，女27例；平均年齡（15.21±2.2）歲；平均病程（9.16±4.73）個(gè)月。2組患者的性別、年齡、病程等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療后臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療后，林氏手法組和常規(guī)手法組的總有效率分別為95.56%和85.56%，組間比較（秩和檢驗(yàn)），林氏手法組的療效優(yōu)于常規(guī)手法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療后臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment n（p/%）

2.3 2組患者眩暈改善程度比較 表2結(jié)果顯示：眩暈指數(shù)評(píng)分方面，治療前，2組患者的眩暈指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的眩暈指數(shù)評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），且林氏手法組的改善作用優(yōu)于常規(guī)手法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。眩暈指數(shù)改善率方面，林氏手法組為60.75%，略?xún)?yōu)于常規(guī)手法組的49.75%，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組患者眩暈改善程度比較Table 2 Comparison of the improvement of vertigo in the two groups (-x±s)

2.4 2組患者風(fēng)池穴壓痛點(diǎn)VAS評(píng)分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者風(fēng)池穴壓痛點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的風(fēng)池穴壓痛點(diǎn)VAS評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），且林氏手法組的改善作用優(yōu)于常規(guī)手法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后風(fēng)池穴壓痛點(diǎn)VAS評(píng)分比較Table 3Comparison of VAS scores of Fengchi（GB20）tenderness in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.5 2組患者治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較 表4結(jié)果顯示：林氏手法組在改善椎間隙寬度、棘突位移和生理曲度改變等影像學(xué)指標(biāo)方面均優(yōu)于常規(guī)手法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較Table 4 Comparison of vertebral imaging indexes in the two groups before and after treatment[p/%（n后/n前）]

5 討論

青少年頸性眩暈的特點(diǎn)是發(fā)病急、病程短，但癥狀突出，為椎基底動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)的臨床癥狀[8]，其病因復(fù)雜，椎基底動(dòng)脈循行路線(xiàn)上任何關(guān)節(jié)移位，及周?chē)浗M織的急慢性損傷均可能導(dǎo)致發(fā)病。青少年因?yàn)樾枰L(zhǎng)時(shí)間看書(shū)、使用手機(jī)和電腦等，頸部長(zhǎng)時(shí)間處于同一個(gè)方向，同時(shí)又相對(duì)缺乏頸部的自我保護(hù)意識(shí)，多方面原因?qū)е虑嗌倌甑念i椎軟組織長(zhǎng)期勞損[9]，頸椎內(nèi)外受力不均衡，最后導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性變差，從而影響神經(jīng)、椎動(dòng)脈等其他部位的正常功能。再?gòu)牟±韺W(xué)的角度來(lái)分析青少年與中老年頸性眩暈的不同，青少年頸性眩暈更多的是由于上頸段小關(guān)節(jié)紊亂，棘突偏歪和頸椎生理曲度變直、消失或反弓等結(jié)構(gòu)改變，以及因受涼、失枕等引起頸部肌肉韌帶特別是上頸段小肌群的緊張痙攣所致[10]。

手法治療是臨床治療頸性眩暈的常用手段，效果明確，相關(guān)文獻(xiàn)[11]提出，給予一定牽引力治療可通過(guò)影像學(xué)看到椎間隙增寬，且治療前后青少年頸性眩暈者多有明顯的X線(xiàn)改變，側(cè)位片上可觀(guān)察到椎體的排序、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突的位移及頸椎曲度等明顯改善。但推拿治療青少年頸性眩暈相關(guān)文獻(xiàn)較少，缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床評(píng)判指標(biāo)多以VAS評(píng)分為主，缺乏影像學(xué)等客觀(guān)指標(biāo)，而各門(mén)派治療手法的選擇多以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，操作時(shí)主觀(guān)性、隨意性較大，導(dǎo)致正骨推拿手法運(yùn)用技術(shù)無(wú)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，以致療效的統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大。林氏正骨手法治療頸性眩暈的臨床有效性是明確的，同時(shí)前期臨床研究的機(jī)理和操作規(guī)范也逐步完善，但是同樣也缺乏對(duì)于青少年群體的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持[12]，給針對(duì)青少年發(fā)病群體手法治療的臨床推廣帶來(lái)一定障礙。為體現(xiàn)中醫(yī)正骨手法在治療青少年頸性眩暈方面的優(yōu)勢(shì)，提高治療青少年頸性眩暈有效性的大樣本數(shù)據(jù)支持，本研究采用多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方案，通過(guò)觀(guān)察眩暈指標(biāo)及影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化，對(duì)林氏正骨手法治療青少年頸性眩暈的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)探討手法治療青少年不同程度頸性眩暈有效性的可能機(jī)制，以期為循證醫(yī)學(xué)提供臨床試驗(yàn)支持。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的手法，林氏手法組在眩暈癥狀的緩解上有一定的優(yōu)勢(shì)，眩暈指數(shù)改善率略大于常規(guī)手法組，這與林氏手法操作過(guò)程中利用自身脊柱的旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)患者頸椎的旋轉(zhuǎn)有關(guān)。本手法力量持久和緩和，對(duì)頸椎的解剖及生理結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，損傷小而復(fù)位迅速，影像學(xué)X線(xiàn)下的直觀(guān)表現(xiàn)也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。而對(duì)風(fēng)池穴的壓痛方面，則反映了對(duì)局部肌肉與肌腱的緩解程度，林氏手法操作后，壓痛較常規(guī)手法減輕，體現(xiàn)了林氏手法“整體療傷、筋骨并重、調(diào)和氣血”的筋傷治療原則，不僅對(duì)頸椎進(jìn)行整復(fù)，也對(duì)局部的肌肉牽拉進(jìn)行松解，對(duì)緩解患者疼痛方面效果顯著。同時(shí)，值得注意的是，大多數(shù)青少年正處于發(fā)育階段，肌肉不夠豐厚，容易在整復(fù)過(guò)程中損傷。林氏手法整復(fù)后，在椎間隙改變寬度、棘突位移量、生理曲度改變角度值方面均得到一定的糾正，但不排除患者長(zhǎng)期習(xí)慣不當(dāng)，容易產(chǎn)生再次移位及生理曲度的改變。

綜上所述，林氏正骨推拿手法在“整體療傷、筋骨并重、調(diào)和氣血”的原則指導(dǎo)下，對(duì)青少年頸性眩暈的癥狀及影像學(xué)的糾正療效顯著，同時(shí)對(duì)局部肌肉壓痛緩解效果頗佳，值得在臨床上推廣應(yīng)用。