張仲景治療痰飲水氣病用藥規(guī)律探析

郭釗明， 劉心語， 劉建博， 黃楚栓， 章潔淳， 劉小虹

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.吉林大學白求恩醫(yī)學部臨床學院，吉林長春 130012；3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，廣東廣州 510405）

仲景治療痰飲水氣病之方藥用于臨床療效甚佳，其治療方法亦靈活多樣。痰飲病與水氣病二者名稱雖不同，但皆為水津運化及氣化失常的病變，痰飲與水氣在本質(zhì)上為同一病邪，只是病邪表現(xiàn)形式不同。痰飲病與水氣病病因病機及癥狀上有較多相似的地方。歷代醫(yī)家認為，仲景所論之痰飲是“飲”而非“痰”，丹波元堅在《雜病廣要》中曰：“痰，本作淡，淡、澹通，澹，水動也，故水走腸間，名為淡飲。今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也”[1]。徐忠可在《金匱要略論注》中提到：“飲非痰，實乃有形之水也”[2]，進一步闡述了仲景之痰飲是指有形之“淡飲”，而近代的痰在仲景年代則是指“涕、唾、涎、沫”。后世醫(yī)家多從《金匱要略·咳嗽痰飲病》或《金匱要略·水氣病》分析其用藥規(guī)律。本研究對《傷寒論》、《金匱要略》中所有治療痰飲水氣病的條文進行歸納分析，以期總結仲景的遣方用藥規(guī)律，更好地指導臨床痰飲水氣病的治療。

1 《傷寒論》、《金匱要略》治療痰飲水氣病條文統(tǒng)計

方證納入?yún)⒖肌秱撝v義》[3]、《金匱要略講義》[4]中對方證的具體解釋。條文統(tǒng)計結果顯示，《傷寒論》治療痰飲水氣病的方劑有18首，《金匱要略》治療痰飲水氣病的方劑有36首，去掉重復的小青龍湯、十棗湯、五苓散、茯苓桂枝白術甘草湯，《傷寒論》、《金匱要略》中治療痰飲水氣病總共50首方，各首方劑對應的條文見表1和表2。

2 《傷寒論》、《金匱要略》治療痰飲水氣病方藥分析

2.1 《傷寒論》、《金匱要略》治療痰飲水氣病方劑分類 按照方劑治療主證的寒熱屬性來分類，《傷寒論》、《金匱要略》治療痰飲水氣病的50首方中，寒方有9首，熱方有26首；寒熱錯雜方有15首方，其中主要針對熱性證的10首，主要針對寒性證的有5首。

按照治則治法分類，《傷寒論》、《金匱要略》治療痰飲水氣病的50首方中，補虛方有1首，祛實方有35首，虛實并治方有14首。補氣固表化飲方有3首，解表祛邪化飲方有5首，溫陽健脾化飲方有15首，滋陰清熱利水方有1首，化痰攻水逐飲方有25首。

2.2 《傷寒論》、《金匱要略》治療痰飲水氣病藥物頻數(shù)分析 《傷寒論》、《金匱要略》治療痰飲水氣病的50首方共涉及中藥60味，頻數(shù)大于5的中藥有15種：甘草、茯苓、半夏、桂枝、生姜、大棗、麻黃、五味子、細辛、干姜、白術、芍藥、大黃、石膏、防己（見表3）。頻數(shù)為4的中藥有4種，分別為附子、杏仁、黃芪、澤瀉；頻數(shù)為3的中藥有6種，分別為黨參、甘遂、黃芩、芒硝、人參、葶藶子；頻數(shù)為2的中藥有5種，分別為黃連、滑石、厚樸、豬苓、枳實；頻數(shù)為1的中藥有30種，分別為巴豆、貝母、白前、赤小豆、柴胡、大戟、代赭石、阿膠、瓜蔞、干地黃、椒目、桔梗、款冬花、蒲黃、鉛丹、山藥、山茱萸、瓜蒂、文蛤、牡丹皮、旋復花、射干、小麥、芫花、紫參、紫菀、皂莢、澤漆、煅龍骨、煅牡蠣。

2.3 《傷寒論》、《金匱要略》治療痰飲水氣病藥物功效分析 《傷寒論》、《金匱要略》治療痰飲水氣病的50首方涉及的中藥按分類，可分為健脾益氣養(yǎng)陰藥、止咳化痰平喘藥、淡滲利濕藥等10類，并且統(tǒng)計每類中藥出現(xiàn)的頻數(shù)及頻率（頻率=頻數(shù)/總頻數(shù)），出現(xiàn)頻率最高的前5類中藥分別是：健脾益氣養(yǎng)陰藥、止咳化痰平喘藥、解表藥、淡滲利濕藥、攻逐痰飲藥，結果見表4。

表1 《傷寒論》 治療痰飲水氣病18首方條文所屬篇章Table 1 The distribution of articles associated with 18 recipes for the treatment of phlegm-retention syndrome and fluid-retention syndrome in Treatise on Exogenous Febrile Diseases

表2 《金匱要略》治療痰飲水氣病36首方的條文所屬篇章Table 2 The distribution of articles associated with 36 recipes for the treatment of phlegm-retention syndrome and fluidretention syndrome in Synopsis of the Golden Chamber

表3 《傷寒論》、《金匱要略》治療痰飲水氣病方劑中頻數(shù)＞5的中藥Table 3 The distribution of herbs with frequency over 5 in the recipes for the treatment of phlegm-retention syndrome and fluid-retention syndrome in Treatise on Exogenous Febrile Diseases and Synopsis of the Golden Chamber

3 討論

從方劑的寒熱屬性和治則治法以及涉及藥物頻數(shù)和功效分類等方面探討仲景治療痰飲水氣病的50首方的藥證規(guī)律，其特點如下：

3.1 仲景治痰，首重祛邪 從治則來看，具體祛邪方有35首，占總數(shù)的70%，純屬補虛的只有1首方，即腎氣丸，方中有三泄之茯苓、澤瀉、牡丹皮，故嚴格意義上，腎氣丸也應該屬于虛實并治方。從治法來看，無論補氣固表化飲，還是滋陰清熱利水，祛邪必不可少，總離不開化痰逐飲利水。從中藥使用的頻數(shù)統(tǒng)計來看，頻數(shù)大于6的12味藥中，除了甘草、大棗、白術為補益藥外，其余皆為祛邪藥。深究其藥物，包含小青龍湯及苓桂術甘湯之藥味組成，小青龍湯為解表化飲之良方，苓桂術甘湯被譽為“天下化飲第一方”，皆為臨床上祛除痰飲病邪的常用方劑。從藥物功效分類來看，補益藥（即健脾益氣養(yǎng)陰藥）共12味，其余58味皆為祛邪藥。

表4 《傷寒論》、《金匱要略》治療痰飲水氣病的50首方涉及中藥的功效分類及頻數(shù)分布Table 4 The action-classification and frequency of the herbs in the 50 recipes for the treatment of phlegm-retention syndrome and fluid-retention syndrome in Treatise on Exogenous Febrile Diseases and Synopsis of the Golden Chamber

《素問·上古天真論》有云：虛邪賊風，避之有時[5]。避邪為預防發(fā)病的重要措施，祛邪是治病的首要原則。仲景在《金匱要略》亦云：“若五臟元真通暢，人即安和，各種邪風，中人多死?！盵6]指出發(fā)病的原因是各種實邪阻滯經(jīng)絡，導致五臟元真不暢，故仲景在治療各種疾病時都注重祛邪，痰飲水氣病的治療就是一個很好的例子。在50首方中，其中性偏溫熱之方有36首，占總數(shù)的72%；在頻數(shù)大于6的12味藥里，其中9味藥的藥性偏溫熱，占總數(shù)的75%。由此可見，溫熱類中藥在痰飲水氣病的治療中占有舉足輕重的地位。何以如此？筆者認為仲景祛邪首推溫藥，《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中提出：“病痰飲者，當以溫藥和之?！盵6]水液本性屬陰，治陰以陽，故治療痰飲水氣病溫熱類藥當首選。臨床上，即使痰熱證，用藥亦不可過于寒涼，熱邪一去，便成痰濕，過用寒涼可礙脾胃助痰之生成?，F(xiàn)代國醫(yī)大師洪廣祥提出“治肺不遠溫”，與仲景治痰之思想一脈相承，治痰用藥亦多選用半夏、細辛、干姜之類。

《素問·湯液醪醴論》中對痰飲水氣病的治法首開先河，謂之曰：“去宛陳莝……開鬼門，潔凈腑”[5]。仲景發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》此治法，提出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！惫手倬爸委熖碉嬎畾獠r多用解表藥與利濕藥，功效分類統(tǒng)計結果顯示，解表藥與利濕藥出現(xiàn)的頻率較高。金元四大家之一的張子和在《儒門事親》中提到：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌”[9]。張子和在治療疾患時主張用汗、吐、下法攻伐實邪，邪去則正安，故張子和又被譽為“攻下派”，其“治病當祛邪”之法是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》和仲景的“祛邪論”的繼承與發(fā)揚。

總之，痰飲水氣為實邪，祛邪為其主要治則。所以對于痰飲病，治法雖萬變而不離化痰；對于水氣病，無論發(fā)汗，還是利小便，都是祛邪，給邪以出路。然仲景在祛邪的同時也注意顧護正氣，如治療肺癰喘不得臥和支飲不得息的葶藶大棗瀉肺湯，飲停脅下導致干嘔短氣、脅痛之十棗湯，痰濁阻肺引起時時唾濁之皂莢丸，都用了大棗以緩和葶藶子、大戟、甘遂、皂莢峻猛之藥性。治療風水之防己黃芪湯和黃汗之桂枝加黃芪湯，都用黃芪補氣固表，防止汗出過多耗氣傷陽。見實反補和見虛反瀉，看似有悖常規(guī)，但細察之，不但符合中醫(yī)學理論，亦是仲景洞悉辨證之道的神來之筆，是知常達變診治疾病的體現(xiàn)[10]。

3.2 上下分治，因勢利導 “上下分治，因勢利導”的治法始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽應象大論》曰：“其高者，因而越之……其下者，引而竭之……其在皮者，汗而發(fā)之……”[5]。仲景在《傷寒雜病論》中一脈相承，提出治病當“隨其所在，隨其所得”，在《水氣病》篇中明確指出“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”。[6]尤其在痰飲水氣病的治療中將這理論發(fā)揮得淋漓盡致。

從用藥來看，腰以上腫，仲景多用桔梗、麻黃、杏仁、紫菀、款冬花之屬宣肺利水，此所謂“開鬼門”；腰以下腫，多用茯苓、防己、澤瀉、葶藶子、滑石、豬苓之屬淡滲利水，此所謂“潔凈腑”。從方證來看，在《咳嗽痰飲病》篇中，飲在臍下，吐涎沫而癲眩，用五苓散利水化飲，使得飲邪從小便而解；留飲在胃腸，利反快，心下續(xù)堅滿，用甘遂半夏湯使飲邪從大便而解；治療飲歸于四肢，當汗無汗，身體疼重，用大青龍湯或小青龍湯使得飲邪從汗而解；治療痰在胸膈，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息，用瓜蒂散以使痰飲從上而解。在《水氣病》篇中，水氣在肌膚，脈浮身重，用麻黃、杏仁發(fā)散水氣；水濕在下在里，四肢聶聶動者，用茯苓淡滲利水。

臨床上“腰以上腫者”多見于急性腎小球腎炎，癥見惡寒無汗、顏面浮腫、水腫處皮膚光亮繃緊，舌淡苔白、脈浮等，多用解表法治療。“腰以下腫者”多見于慢性腎臟病、慢性心功能不全等疾病，癥見水腫日久，反復發(fā)作，遷延不愈，或伴有四肢冰涼、心悸怔忡、納呆便溏等，多用溫陽化氣利水治療，這跟仲景提出的水氣病治法有異曲同工之妙。

3.3 脾腎為本，肺胃為標 據(jù)藥物頻數(shù)統(tǒng)計結果，出現(xiàn)頻數(shù)最多的中藥為甘草，生姜與大棗分別出現(xiàn)15次和13次，在頻數(shù)排列中位于第4和第5，故仲景治療痰飲水氣病時尤喜歡使用生姜、大棗、甘草相配。甘草可益氣補中?！夺t(yī)學衷中參西錄·中藥親試筆記》云：“甘草性微溫，其味至甘，得土氣最全”[13]。大棗甘溫，入脾胃經(jīng)，善于益氣，且能緩和他藥之毒性。生姜化痰止咳、健胃消食，且性偏溫，對于痰飲水氣之陰邪尤為合適。生姜與大棗相配，使得大棗補而不滯，三藥合用，共奏健脾和胃之功。

從藥物功效分類來看，仲景治療痰飲水氣病時，健脾益氣養(yǎng)陰藥出現(xiàn)頻率最高，然后是止咳化痰平喘藥、解表藥、淡滲利濕藥。蓋痰飲水氣之所成，不僅與脾主運化有關，亦與肺腎密切相關。肺主通調(diào)水道，為水之上源；腎主水，腎中元陽給水的氣化帶來源源不斷的動力。程門雪在《金匱篇解·水腫病解》提到：肺為標，腎為本，胃為中之標，脾為中之本，簡而言之，即以肺胃屬標，脾腎屬本[14]。故痰飲水氣病或?qū)贅藢崳驅(qū)贅藢嵄咎?，單純本虛者少之又少；肺胃實證者或肺胃實兼脾腎虛者較多。肺胃實者，肺主表，陽明經(jīng)多氣多血，故肺實多見表實證或痰邪阻肺證，胃實多見胃熱證。對肺胃實者，仲景多用桂枝、生姜、麻黃等解表藥以使外邪從外而解，或以化痰止咳藥宣肺化痰止咳，多用石膏清胃熱。脾主運化，陽為用，故脾虛多表現(xiàn)為陽氣虛；腎為水火之宅，故腎虛多表現(xiàn)為陽虛陰虛。對脾腎虛者，仲景多用黨參、人參、黃芪、大棗、白術、茯苓、甘草補脾運脾，多用附子、干姜溫腎陽，熟地黃、阿膠、山藥、山茱萸滋腎陰。

綜上，本研究探討了仲景治療痰飲水氣病的治則、治法以及用藥特色，對其治療理論進行了總結。痰飲水氣本為同源，在治療的原則上有相同之處，都首重祛邪、因勢利導、治標扶本，但具體到某一種病邪時，又各有特色，祛邪可用汗、吐、下法，扶正有補脾補腎的不同。正如《傷寒論》曰：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之[15]。在今后的臨床中需細心領略仲景治療痰飲水氣病的精髓。