城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控策略探究

韓萍 山東省利津縣醫(yī)療保障局

作為我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)專門針對(duì)城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)的一種保障系統(tǒng)，這一系統(tǒng)的實(shí)施直接關(guān)系到了我國人民是否能夠正?？床”ｋU(xiǎn)。通過我國醫(yī)療保障的實(shí)施，能夠保證職工的相關(guān)權(quán)益，保障職工人員能夠正常報(bào)銷，這對(duì)于我國職工的生活與健康有著極為關(guān)鍵的作用。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控中存在的問題

（一）缺乏對(duì)不規(guī)范醫(yī)療行為的有效監(jiān)管

我國醫(yī)院的大部分收入來自于藥品與醫(yī)療服務(wù)，這導(dǎo)致了醫(yī)院將面臨較大的成本壓力。而在創(chuàng)校增收的刺激下，醫(yī)院一定會(huì)顯示出一些趨利性。有一些醫(yī)院則會(huì)對(duì)各科室制定任務(wù)的方式，讓科室所得的收益與醫(yī)護(hù)人員的薪資關(guān)聯(lián)到一起，這使得很多的不規(guī)范醫(yī)療行為出現(xiàn)。還有一些醫(yī)院為了增加自身收益，建立了各種各樣的收費(fèi)形式，有一些醫(yī)生會(huì)讓患者進(jìn)行不必要的檢查，還有一些醫(yī)生常常開貴藥，進(jìn)而增加了職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查不嚴(yán)謹(jǐn)

職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理對(duì)于個(gè)人的約束力較差，有一些未曾參保的人員能夠冒充參保者使用其個(gè)人的醫(yī)療賬戶，而在職人員也會(huì)出現(xiàn)冒用退休人員個(gè)人賬戶情況，這些均是因?yàn)楹瞬楣ぷ鬟^于松散，存在一定漏洞所導(dǎo)致的，而這些問題也為某些不良人員帶來了機(jī)會(huì)，這些人員通過“虛假就醫(yī)”等手段騙取醫(yī)療保障金，進(jìn)而使醫(yī)療保險(xiǎn)基金遭受了巨大的損失。

（三）缺乏對(duì)人口老齡化的有效應(yīng)對(duì)

隨著人口老齡化問題越發(fā)嚴(yán)重，醫(yī)療保證基金的安全管理措施遭受了較為巨大的壓力，進(jìn)而導(dǎo)致了醫(yī)療保障基金安全管理出現(xiàn)較大的風(fēng)險(xiǎn)。因我國老年人對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求較大，此外再加上每年老年人口數(shù)不斷增長(zhǎng)，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)的支出費(fèi)用越來越多。中國大多數(shù)地區(qū)并沒有針對(duì)老年人口增長(zhǎng)過快這一問題實(shí)施措施，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)收支失衡，從而為相應(yīng)的安全管理帶來了極大的風(fēng)險(xiǎn)。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控策略和建議

（一）提高基金使用效率

為了減少醫(yī)保欺詐以及過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生，相關(guān)人員應(yīng)對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行升級(jí)。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控措施已經(jīng)無法適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)的需求，為了更好的提高風(fēng)險(xiǎn)防控措施，相關(guān)人員應(yīng)通過互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術(shù)，建立起全城性質(zhì)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控體系，并通過互聯(lián)網(wǎng)的各種功能，盡量避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金中存在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控措施的安全性與有效性，從而使醫(yī)療保障基金能夠正常發(fā)展。

（二）優(yōu)化保險(xiǎn)基金管理制度

因我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金正處于快速發(fā)展時(shí)期，因此，相關(guān)人員應(yīng)對(duì)基金管理制度進(jìn)行相應(yīng)優(yōu)化，不斷的提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方式。因城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成較為復(fù)雜，因此相關(guān)人員應(yīng)采用多種方式進(jìn)行管理防范，對(duì)于醫(yī)療消費(fèi)的每一個(gè)步驟，都需要進(jìn)行監(jiān)管制約。為達(dá)到這一目的，相關(guān)人員首先需要不斷的加強(qiáng)法律法規(guī)的制定，并在實(shí)施過程中嚴(yán)格遵守相關(guān)法律，然后應(yīng)將不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)狀況進(jìn)行控制，將目光放到基金管理方面，進(jìn)而減少利益摩擦。最后，相關(guān)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院、藥店等場(chǎng)所的管理，提高人們對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，進(jìn)而提高醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展水平。

（三）建立合理的籌資機(jī)制

作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金防控體系的基礎(chǔ)所在，如何建立健全的籌資機(jī)制便是當(dāng)前最為重要的環(huán)節(jié)。通過對(duì)我國目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行研究后可了解到，當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資主要有政府、企業(yè)以及個(gè)人三個(gè)方面組成，當(dāng)前的城市職工醫(yī)療保障多以用人單位為基礎(chǔ)進(jìn)行繳費(fèi)為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔助的形式進(jìn)行醫(yī)保繳費(fèi)，因此，承擔(dān)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)的不應(yīng)僅僅是國家與用人單位，職工個(gè)人也應(yīng)負(fù)擔(dān)起一定的責(zé)任。因此，相關(guān)人員應(yīng)以支定收，量入為出，略有結(jié)余為原則，不斷的提高通?；鸬墓芾硇?。在一般情況下，相關(guān)人員可通過建立全省范圍的醫(yī)療、報(bào)銷、診斷、零售等統(tǒng)籌體系，并邀請(qǐng)各方專家加入基金監(jiān)督組織，從而保證基金監(jiān)督組織的職責(zé)能夠落實(shí)到位。此外，相關(guān)人員還可以通過加強(qiáng)全省范圍內(nèi)，與醫(yī)療行業(yè)相關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，防止醫(yī)療保險(xiǎn)的資金出現(xiàn)流失、套用、浪費(fèi)等問題出現(xiàn)，以此確保醫(yī)療保障基金能夠被科學(xué)的使用。為此，相關(guān)人員應(yīng)對(duì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金進(jìn)行公開、公正且高效率的管理，防止醫(yī)療基金被不法人員利用，保證醫(yī)療保險(xiǎn)使用者所擁有的各項(xiàng)權(quán)利不受侵害。

三、總結(jié)

為保證城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)得到有效的控制，相關(guān)人員應(yīng)不斷地尋找當(dāng)前醫(yī)保基金中存在那些安全隱患，并加以針對(duì)性的解決，進(jìn)而提高醫(yī)療保障的安全性，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。