164例氣管支氣管結(jié)核臨床病理特征及病原學(xué)檢測結(jié)果分析

楊莉 楊宗成 仵倩紅 王景民 段文 劉麗

氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的肺結(jié)核。由于TBTB患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)檢查具有一定局限性，診斷時需要綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、支氣管鏡檢及病理檢查才能獲得準(zhǔn)確的結(jié)果。近年來，隨著支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展和對結(jié)核病認(rèn)識的提高，臨床上TBTB患者的診斷呈上升趨勢，特別是在年輕患者或女性患者，因此，重視對TBTB的綜合診治尤為必要[1]。筆者回顧分析164例TBTB患者的臨床及CT圖像資料、支氣管鏡下分型和組織病理特征，并比較不同病原學(xué)檢測方法的陽性率，以進一步提高對TBTB的認(rèn)識和診斷水平。

對象和方法

1.研究對象：選取2017年1—12月陜西省結(jié)核病防治院收治的164例TBTB患者作為研究對象，其中，女95例(57.93%)，男69例(42.07%)；年齡范圍18～73歲，其中20～45歲者占57.32%(94/164)。所有患者均行支氣管鏡檢查并取活檢標(biāo)本行病理檢查，組織抗酸染色和痰抗酸染色；其中85例患者同時還進行了肺泡灌洗液MTB培養(yǎng)和GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)檢測。收集研究對象一般信息，查閱CT圖像資料；查詢患者病理學(xué)檢查、痰檢、MTB培養(yǎng)及GeneXpert檢測結(jié)果。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：TBTB的診斷參照文獻[2-4]，以臨床最后診斷為標(biāo)準(zhǔn)，即臨床綜合指標(biāo)符合結(jié)核且經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病后，滿足下列(1)和(2)，或者(1)和(3)者。(1)支氣管鏡檢查直接觀察氣管和支氣管病變，根據(jù)鏡下有無TBTB出現(xiàn)的黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺等現(xiàn)象。(2)符合結(jié)核病理診斷Ⅰ類或Ⅱ類診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查，涂片顯微鏡檢查陽性；或分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群；或結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。

3.支氣管鏡檢查：應(yīng)用Olympus BF-ET260型電子支氣管鏡及配套設(shè)備行支氣管鏡檢查，根據(jù)鏡下表現(xiàn)分為6種類型：炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型[4]。

4.組織病理學(xué)檢查：支氣管黏膜活檢標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋、切片，行常規(guī)HE染色，顯微鏡下行組織學(xué)檢查，觀察有無結(jié)核滲出、增生或變質(zhì)性改變，依據(jù)文獻[3]選擇滿足Ⅰ類或Ⅱ類診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。Ⅰ類診斷標(biāo)準(zhǔn)即病變組織及細(xì)胞病理變化符合結(jié)核病病理變化特征，且具有結(jié)核病原學(xué)證據(jù)；Ⅱ類診斷標(biāo)準(zhǔn)即病變組織及細(xì)胞病理變化具備結(jié)核病理變化特征，但沒有明確結(jié)核病原學(xué)證據(jù)，作提示性診斷。

5.抗酸染色：采用改良抗酸染色方法，即石蠟切片放入兩缸汽油松節(jié)油混合液(1∶1)脫蠟各10 min，石炭酸復(fù)紅堿性品紅初染20～30 min，充分水洗，20%硫酸分化液褪色10～20 min，流水沖洗3～5 min，美藍染液復(fù)染3～5 s，快速流水沖洗，烘干透明封固，鏡檢。

6.MTB培養(yǎng)與GeneXpert檢測：MTB培養(yǎng)使用美國BACTEC MGIT 960培養(yǎng)系統(tǒng)及其配套的BBL MGIT 960 7 ml培養(yǎng)管。GeneXpert核酸擴增檢測方法按操作手冊進行。

7.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對TBTB的臨床特征、CT表現(xiàn)、支氣管鏡表現(xiàn)進行描述性分析。采用χ2檢驗比較不同病原學(xué)檢測方法的檢測陽性率，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床及CT掃描表現(xiàn)特征：164例研究對象中咳嗽153例(93.29%)，發(fā)熱108例(65.85%)，干咳無痰42例(25.61%)，呼吸困難30例(18.29%)；胸部不適15例(9.15%)，痰中帶血或咯血9例(5.49%)，聲音嘶啞7例(4.27%)，局限性喘鳴5例(3.05%)。病變部位以右側(cè)為主109例(66.46%)，其中右主支氣管處12例，右上葉支氣管處53例，右下葉支氣管處37例，右中葉支氣管處7例；左側(cè)55例(33.54%)，其中左主支氣管處5例，左上葉支氣管處35例，左下葉支氣管處15例。CT掃描表現(xiàn)為管腔不規(guī)則狹窄92例(56.10%)，管壁不規(guī)則增厚45例(27.44%)，肺門或近肺門軟組織腫塊影27例(16.46%)，其中23例(14.02%)并發(fā)肺不張。

2.支氣管鏡表現(xiàn)： 164例研究對象中Ⅰ型(炎癥浸潤型)69例(42.07%)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)46例(28.05%)、Ⅲ型(肉芽增殖型)29例(17.68%)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)13例(7.93%)、Ⅴ型(管壁軟化型)1例(0.61%)、Ⅵ型(淋巴結(jié)瘺型)6例(3.66%)。

3.組織病理學(xué)檢查：164例研究對象氣管支氣管黏膜組織的組織學(xué)改變多樣，主要改變有結(jié)核病的滲出、增生和壞死性改變，僅部分患者可見特征性結(jié)核結(jié)節(jié)形成。依據(jù)病變特點分類：滲出性病變46例(28.05%)、增生性病變32例(19.51%)、壞死性病變36例(21.95%)、復(fù)合性病變50例(30.49%)。

4.病原學(xué)檢測：164例研究對象中，組織抗酸染色陽性61例(37.20%)?？顾崛旧栃跃始t染的兩端鈍圓稍彎曲的桿狀，背景及細(xì)胞核呈藍色，長1～4 μm，寬0.3～0.6 μm，菌體與組織在同一平面，沒有折光性，排列方式呈單條散在、成堆、成束、串珠狀等。痰檢抗酸染色陽性68例(41.46%)。85例同時進行了組織和痰抗酸染色、肺泡灌洗液行GeneXpert檢測和MTB培養(yǎng)，其中抗酸染色陽性率為37.65%(32/85)，GeneXpert檢測陽性率為51.76%(44/85)，MTB培養(yǎng)陽性率為20.00%(17/85)。不同檢測方法單獨及組合檢測效果與抗酸染色結(jié)果比較見表1。

討 論

TBTB臨床表現(xiàn)不具有特異性[5]。本次研究顯示，患者最常見的表現(xiàn)是咳嗽，其次是發(fā)熱，只有小部分患者出現(xiàn)干咳、呼吸困難、胸部不適、痰中帶血或咯血?；颊叽蠖嗥鸩【徛Y狀不典型，缺乏特異性。病變部位右側(cè)多于左側(cè)，葉支氣管較主支氣管更為常見。TBTB影像學(xué)表現(xiàn)多樣，其中支氣管狹窄是支氣管內(nèi)膜結(jié)核相對的特征性影像學(xué)表現(xiàn)[6-7]。本組研究對象CT掃描顯示，有的患者表現(xiàn)為管腔阻塞、狹窄、管壁不規(guī)則增厚，也有表現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺不張或?qū)嵶?。正是由于TBTB的臨床和影像表現(xiàn)的多樣性和非特異性，致使其在臨床中易誤診，常被誤診為支氣管炎、肺癌、肺炎、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺不張等[8-9]。

TBTB的鏡下表現(xiàn)也具有多變性[10]。支氣管鏡下改變可表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化及支氣管淋巴結(jié)瘺等。TBTB在支氣管鏡下一般分為炎性浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型及淋巴結(jié)瘺型。本組研究對象中，炎癥浸潤和潰瘍壞死型較為常見，其次為肉芽增殖和瘢痕狹窄型，淋巴結(jié)瘺型和管壁軟化型則少見。陳俊等[11]研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)瘺型以年輕人多見，且好發(fā)于左上支氣管、隆突及雙側(cè)主支氣管、左下支氣管、右上支氣管、中葉支氣管。對臨床表現(xiàn)和影像學(xué)懷疑肺結(jié)核的患者，支氣管鏡檢查對肺結(jié)核的診斷具有良好的臨床價值，尤其對于涂陰患者，及時行支氣管鏡檢查可以避免TBTB的漏診[12]。同時，經(jīng)支氣管鏡也是TBTB的一種有效治療途徑[10,13]。

結(jié)核病的滲出、增生及變性壞死等基本病理改變，均可在TBTB患者不同的組織標(biāo)本中見到。結(jié)核病的不同病理類型反應(yīng)了患者機體的不同免疫狀態(tài)，早期或免疫力差的患者多表現(xiàn)為滲出性炎癥，抗酸染色可查見抗酸桿菌；免疫力正常的患者多數(shù)為增生性改變，表現(xiàn)為肉芽腫形成伴干酪樣壞死，干酪樣壞死區(qū)比較容易查找抗酸桿菌；若患者經(jīng)過一段時間抗結(jié)核藥物治療，可無滲出，抗酸桿菌一般不易查找，上皮樣細(xì)胞、肉芽腫也可能減少或消失[14]。滲出、增生和變質(zhì)等3種基本病變可以同時或僅有某2種出現(xiàn)。本組研究對象中，2種或3種的復(fù)合性病變最為多見，其次為滲出性病變和壞死性病變，這與支氣管鏡檢查中炎癥浸潤和潰瘍壞死型常見相一致。有些患者僅見肉芽腫，或僅見壞死，考慮源于小活檢取材的局限所致。所以，對于支氣管黏膜組織內(nèi)僅局部查見肉芽腫、少量上皮樣細(xì)胞聚集、干酪樣或凝固性壞死，應(yīng)結(jié)合臨床病史、影像學(xué)結(jié)果、病原學(xué)結(jié)果等綜合分析診斷。此外，引起肉芽腫性炎和壞死的病因非常多，因此，在組織病理診斷結(jié)核過程中，需要排除與結(jié)核病病理改變相似的病變，包括非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染，曲霉菌、隱球菌病、毛霉菌、組織胞漿菌病等真菌感染，以及寄生蟲感染、結(jié)節(jié)病、肉芽腫性多血管炎、異物肉芽腫、淋巴瘤樣肉芽腫等病變[3,15]。

表1 不同方法檢測85例TBTB患者陽性率的比較

注a：各種方法檢測陽性率分別與抗酸染色陽性率比較的統(tǒng)計學(xué)檢驗結(jié)果

TBTB診斷依據(jù)的臨床檢測方法很多，包括抗酸染色、MTB培養(yǎng)、結(jié)核菌素皮膚試驗、血清結(jié)核抗體檢測、γ干擾素釋放試驗、基因檢測等[16-17]，但抗酸染色、MTB培養(yǎng)和核酸基因分析這些病原學(xué)檢測最為主要，特別是MTB培養(yǎng)和核酸鑒定已成為確診結(jié)核的主要依據(jù)[3]。目前，肺結(jié)核不同的檢測方法各有特點，不同方法的敏感度和特異度存在較大差異。但在TBTB中，有關(guān)其臨床病理及不同檢測方法陽性檢出率差異的研究仍較少。抗酸染色是結(jié)核病診斷中最常用的方法，但在實際應(yīng)用中應(yīng)明確不能僅憑抗酸染色陽性診斷結(jié)核病，因NTM、麻風(fēng)分枝桿菌、部分諾卡菌屬及軍團菌屬的細(xì)菌也可呈抗酸染色陽性[3]。因此，在診斷結(jié)核病時，抗酸染色結(jié)果仍需要結(jié)合臨床及其他檢查方法。目前，組織、痰液及肺泡灌洗液的抗酸染色檢查在臨床上應(yīng)用最為廣泛。本次研究中，85例患者均進行了抗酸染色、MTB培養(yǎng)和GeneXpert檢測。筆者將不同檢測方法單獨或組合檢測結(jié)果與抗酸染色結(jié)果作比較。其中，MTB培養(yǎng)陽性率僅為20.00%，考慮與部分患者在入院前已經(jīng)進行過抗結(jié)核藥物治療有關(guān)[18]。聯(lián)合應(yīng)用抗酸染色、MTB 培養(yǎng)和GeneXpert檢測，其結(jié)核病檢測陽性率高于單獨抗酸染色。這表明在TBTB的診斷中聯(lián)合應(yīng)用病原學(xué)檢測方法可以提高檢測陽性率。

總之，TBTB的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，并結(jié)合支氣管鏡檢、病理學(xué)檢查、病原學(xué)檢測等多種方法。對于臨床上患者反復(fù)刺激性咳嗽、胸悶、痰中帶血或咯血，影像學(xué)提示肺內(nèi)無明顯病灶，支氣管管腔狹窄、變形，肺不張等，經(jīng)對癥、抗感染治療癥狀不見好轉(zhuǎn)者或治療效果不佳，而疑為TBTB的患者，應(yīng)及早行支氣管鏡檢查及病理檢查，并聯(lián)合運用多種病原學(xué)檢測方法，以提高TBTB的早診早治和診斷準(zhǔn)確率。