結(jié)核病預(yù)警信息系統(tǒng)在學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情中的作用(附一起個(gè)案事件報(bào)告)

譚曉萍 陳秋子 房宏霞 劉昌偉 陳智聰

學(xué)校是人群密集的場(chǎng)所,容易發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情甚至結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。2018年7月2日，為加強(qiáng)學(xué)校肺結(jié)核患者監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)開展學(xué)校肺結(jié)核疫情處置，中國疾病預(yù)防控制中心要求應(yīng)用《國家傳染病自動(dòng)預(yù)警信息系統(tǒng)》(以下簡稱“《預(yù)警系統(tǒng)》”)開展學(xué)校肺結(jié)核患者的預(yù)警工作?！额A(yù)警系統(tǒng)》對(duì)肺結(jié)核預(yù)警采用固定閾值法，以年齡為“3～24歲”或人群分類為“學(xué)生”和“教師”的肺結(jié)核報(bào)告患者進(jìn)行單病例(包括疑似患者、臨床診斷患者和實(shí)驗(yàn)室確診患者)預(yù)警。目的是提高學(xué)校結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性與敏感度，防止學(xué)校結(jié)核病疫情蔓延，保護(hù)學(xué)校人群健康[2]。

自7月6日預(yù)警系統(tǒng)正式上線運(yùn)行日起，深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心(以下簡稱“我中心”，是集防、治、管于一體的龍華區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))安排專人負(fù)責(zé)接收肺結(jié)核預(yù)警短信，每天查看轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核預(yù)警信息情況，及時(shí)對(duì)相關(guān)的預(yù)警信息進(jìn)行分析、核實(shí)與對(duì)事件進(jìn)行初步判斷，并將預(yù)警患者與結(jié)核門診接診患者聯(lián)系起來，進(jìn)一步關(guān)注患者后續(xù)診斷情況。在預(yù)警系統(tǒng)提醒及工作人員對(duì)學(xué)校患者的高度警覺下，我中心及時(shí)發(fā)現(xiàn)一起提供虛假信息、騙取上課證明的不良事件，現(xiàn)將該事件的發(fā)現(xiàn)過程匯報(bào)如下。

一、案例經(jīng)過

2019年3月26日，按廣東省2018年下發(fā)的《廣東省學(xué)校結(jié)核病防控操作指引》，我中心入校對(duì)轄區(qū)內(nèi)某中學(xué)1例教師結(jié)核病患者的129名密切接觸者開展篩查，篩查內(nèi)容包括癥狀問診、胸部直接數(shù)字化X射線攝影(DR)(以下簡稱“DR胸片”)和結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))?，F(xiàn)場(chǎng)篩查未發(fā)現(xiàn)接觸者中有肺結(jié)核可疑癥狀者，DR胸片也均未發(fā)現(xiàn)異常。參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[3]中PPD試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，有9名師生PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，隨后均到我中心進(jìn)一步行DR胸片、痰涂片與痰培養(yǎng)檢查。3月30日，此9名師生再次DR胸片檢查仍未見異常，痰涂片檢查結(jié)果均顯示陰性。

4月17日，學(xué)生王某(9名強(qiáng)陽性密切接觸者之一)痰培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性，我中心結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)人員立即通知學(xué)校、學(xué)生家長與學(xué)生本人，告知該學(xué)生需停課協(xié)助診斷，并督促其盡快到我中心做進(jìn)一步檢查。因其3月30日DR胸片未見異常，醫(yī)生建議其做胸部CT掃描以便進(jìn)一步確診。同時(shí)將該學(xué)生陽性培養(yǎng)物送深圳市慢性病防治中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行菌種鑒定，菌種鑒定結(jié)果確定為結(jié)核分枝桿菌。

4月18日，王某家長帶回轄區(qū)內(nèi)一所民營醫(yī)院夜間急診胸部CT掃描片與口水樣痰標(biāo)本，CT報(bào)告為未見異常，痰標(biāo)本涂片、GeneXpert分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

4月18日下午，我中心結(jié)防人員收到1條預(yù)警系統(tǒng)的學(xué)校結(jié)核病疫情預(yù)警短信，處理時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者為區(qū)人民醫(yī)院報(bào)告，患者姓名王某，核實(shí)姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話與上述某中學(xué)王某相同，但身份證號(hào)碼不同，居住地址接近，就讀學(xué)校為“重慶市開縣中學(xué)高二(1)班”。我中心結(jié)防人員按預(yù)警系統(tǒng)中留的電話號(hào)碼，電話聯(lián)系王某家長，其表示不知情，也未到區(qū)人民醫(yī)院就診過。

4月19日我中心經(jīng)討論后決定要求某中學(xué)學(xué)生王某重復(fù)查痰2次，并強(qiáng)調(diào)要求其到我中心留即時(shí)痰。

4月20日，門診護(hù)士發(fā)現(xiàn)學(xué)生王某在現(xiàn)場(chǎng)留即時(shí)痰時(shí)調(diào)換痰標(biāo)本盒，經(jīng)追問學(xué)生王某承認(rèn)用其妹妹的痰標(biāo)本冒充自己的即時(shí)痰標(biāo)本，護(hù)士要求學(xué)生重新咳痰留取痰標(biāo)本。

4月21、22日，學(xué)生王某2次留取的痰標(biāo)本送檢涂片、GeneXpert分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果均顯示陰性。

4月22日接診醫(yī)生在家長多次否認(rèn)去區(qū)人民醫(yī)院就診等病史前提下，邀請(qǐng)我中心另一名結(jié)核門診主任醫(yī)師及市慢病專家對(duì)患者病情進(jìn)行會(huì)診。綜合PPD強(qiáng)陽性、無肺結(jié)核可疑癥狀、3次痰涂片陰性、2次GeneXpert分子生物學(xué)檢測(cè)陰性、1次痰培養(yǎng)陽性、民營醫(yī)院胸部CT掃描報(bào)告未見異常等結(jié)果，會(huì)診意見考慮暫不支持肺結(jié)核診斷，但請(qǐng)按時(shí)復(fù)查。

4月22日下午，我中心結(jié)防人員仍懷疑兩位王某是否為同一人、密切接觸者王某是否患病，特申請(qǐng)區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科提供該院發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核學(xué)生王某的影像學(xué)資料。經(jīng)臨床醫(yī)生對(duì)比發(fā)現(xiàn)，區(qū)人民醫(yī)院提供的王某胸部CT掃描為異常表現(xiàn)，與密切接觸者王某提供的在民營醫(yī)院的CT表現(xiàn)不一致。

4月23日上午，鑒于學(xué)生王某此前有私下調(diào)換痰標(biāo)本的造假問題，我中心結(jié)防科經(jīng)與中心管理部門討論認(rèn)為：不能排除學(xué)生及其家長故意隱瞞病史、提供虛假CT檢查報(bào)告，以騙取排除診斷證明的嫌疑。我中心結(jié)防人員立即聯(lián)系學(xué)校，通報(bào)診斷中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，建議學(xué)生王某暫緩返校上課，在校醫(yī)陪同確認(rèn)真實(shí)身份情況下重新進(jìn)行胸部CT檢查。該校領(lǐng)導(dǎo)及校醫(yī)高度重視此次事件，立即約談家長，并要求學(xué)生王某在學(xué)校老師陪同下重新進(jìn)行CT檢查，暫不能返校上課。

4月24日，在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、校醫(yī)及班主任老師陪同下，學(xué)生王某在轄區(qū)內(nèi)另一家公立醫(yī)院重新行CT檢查，顯示左肺下葉背段結(jié)核病灶，與區(qū)人民醫(yī)院CT報(bào)告結(jié)果一致。下午，我中心接診醫(yī)生綜合學(xué)生癥狀、最新獲取的影像學(xué)證據(jù)、痰培養(yǎng)陽性報(bào)告，診斷該學(xué)生王某為確診肺結(jié)核患者，建議休學(xué)離校并盡快治療。

二、討論

學(xué)校結(jié)核病疫情有逐年下降的趨勢(shì)[4]，但學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情卻仍然每年都發(fā)生[5-6]。學(xué)校班級(jí)內(nèi)學(xué)生密集、學(xué)習(xí)壓力大、夏季依賴空調(diào)而室內(nèi)通風(fēng)不良，一旦出現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者，容易造成疫情的傳播與蔓延。預(yù)警系統(tǒng)對(duì)25歲以下人群的肺結(jié)核及疑似患者進(jìn)行預(yù)警，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病疫情。本案例因?qū)︻A(yù)警信息處理及時(shí)、分析詳細(xì)，避免了一次學(xué)生及家長隱瞞病情、返校導(dǎo)致疫情傳播蔓延的情況發(fā)生。

筆者對(duì)以后工作中如何更好地做好學(xué)校結(jié)核病疫情的防控工作有以下認(rèn)識(shí)：(1)胸片是密切接觸者篩查的常用手段，但是由于胸片對(duì)微小病灶及隱蔽部位病變檢出存在一定難度，胸部CT掃描是胸片的重要補(bǔ)充檢查手段[1]。本案例中患者病灶位于左肺下葉背段，在胸片檢查時(shí)，由于心臟遮擋，不易發(fā)現(xiàn)。建議對(duì)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性、胸片檢查未見異常時(shí)，進(jìn)一步做CT檢查，以防漏診。(2)部分患者就診時(shí)忘記攜帶或有意不提供身份證，自行報(bào)告身份證號(hào)碼；若患者有意隱瞞身份、提供虛假號(hào)碼、找人替代檢查，很難對(duì)患者真實(shí)身份進(jìn)行核實(shí)。本案例中的王某初次帶回的某民營醫(yī)院CT片，后期承認(rèn)為找人替代檢查的。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)須加強(qiáng)居民使用身份證掛號(hào)就診，行胸片、CT等輔助檢查時(shí)接診醫(yī)生要復(fù)核身份證后再做檢查，避免冒名頂替情況發(fā)生。(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職業(yè)為“教師”或“學(xué)生”的患者，應(yīng)該準(zhǔn)確填寫其所在學(xué)校和班級(jí)的名稱。對(duì)25歲以下的患者，要詳細(xì)詢問其職業(yè)，必要時(shí)可由教育行政部門協(xié)助對(duì)其進(jìn)行身份甄別。(4)結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)預(yù)警系統(tǒng)信息要及時(shí)響應(yīng)、分析與處理，遇到姓名相同或信息相近的預(yù)警患者要多加比較分析與追蹤詢問，避免因患者隱瞞而漏判錯(cuò)判，導(dǎo)致疫情傳播。(5)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，案例中學(xué)生王某間斷咳嗽已有2周余，但因?qū)Ψ谓Y(jié)核認(rèn)知不足，加上高考在即，學(xué)習(xí)壓力大，未及時(shí)就診。提示今后應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)學(xué)校肺結(jié)核健康教育工作，普及師生對(duì)肺結(jié)核常見癥狀、及時(shí)就診重要性的認(rèn)識(shí)；同時(shí)學(xué)校須建立傳染病疫情報(bào)告制度，明確報(bào)告流程、疫情報(bào)告總負(fù)責(zé)人和各班級(jí)責(zé)任人，嚴(yán)格執(zhí)行晨午檢制度；發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者及疑似患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告及轉(zhuǎn)診推介(對(duì)學(xué)生患者，要及時(shí)通知家長帶學(xué)生就診)，并收集后續(xù)患者的診斷及治療情況，防止疫情蔓延[7-8]。