2009—2018年浙江省<15歲結(jié)核病患兒發(fā)現(xiàn)延誤分析

劉魁 吳婷 王偉 彭穎 王飛 何鐵牛 柴程良 王曉萌 陳彬

兒童結(jié)核病疫情作為一個重要的感染指標，已被用來反映一個國家或地區(qū)近期結(jié)核分枝桿菌的感染情況，同時其也常常作為對遠期結(jié)核病疫情的預(yù)測指標[1]。作為30個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，我國的兒童結(jié)核病疫情仍不容樂觀[2]。近年來，隨著人們經(jīng)濟生活水平的提高，卡介苗常規(guī)免疫接種的開展，<15歲兒童結(jié)核病的報告發(fā)病率出現(xiàn)波動趨勢，但總體有所下降[1]?？紤]到兒童結(jié)核病的癥狀和體征不典型，肺部癥狀較輕不易被家長發(fā)現(xiàn)，同時現(xiàn)有的兒童結(jié)核病檢測方法的敏感度不高，易被臨床醫(yī)生誤診為其他肺部疾病，造成就診延誤和診斷延誤，最終產(chǎn)生發(fā)現(xiàn)延誤。已有文獻研究顯示，發(fā)現(xiàn)延誤是聚集性群體疫情暴發(fā)的重要因素之一，其中結(jié)核病患者拖延診治時間越久，造成疫情在人群中傳染的風(fēng)險越高[3]；而兒童結(jié)核病患者因其生活環(huán)境主要集中在家庭和學(xué)校同年人群中，相關(guān)人群對結(jié)核病風(fēng)險認識不足，一些患兒會因為發(fā)現(xiàn)延誤從原本不是帶菌者變?yōu)閹Ь颊?，增加了傳播風(fēng)險[2]和肺結(jié)核疫情暴發(fā)的可能[4]。因此，縮短結(jié)核病發(fā)現(xiàn)延誤的時間對于兒童肺結(jié)核防控工作極其重要。本研究對浙江省2009—2018年間0～14歲肺結(jié)核患兒發(fā)現(xiàn)延誤情況及其影響因素進行分析，為縮短兒童結(jié)核病發(fā)現(xiàn)延誤時間，制定兒童結(jié)核病疫情控制策略提供依據(jù)。

對象和方法

一、資料來源與研究對象

以報告時間作為篩選條件，獲取浙江省2009—2018年在《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》(簡稱“《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》”)中登記報告的<15歲兒童肺結(jié)核患者作為研究對象，共1730例。資料收錄患兒的信息齊整，包括性別、年齡、地區(qū)、結(jié)核病患病情況等。

二、相關(guān)定義

患者發(fā)現(xiàn)時間間隔包括就診時間間隔和診斷時間間隔兩部分?；颊甙l(fā)現(xiàn)時間間隔即結(jié)核病患者從始發(fā)癥狀之日至被醫(yī)生確診為結(jié)核病之日的時間間隔，其超過28 d以上則認為存在發(fā)現(xiàn)延誤[5-6]。就診時間間隔指結(jié)核病患者自出現(xiàn)任何一項結(jié)核病臨床癥狀之日至首次就診之日的時間間隔，其超過14 d稱為就診延誤[7]；診斷時間間隔指結(jié)核病患者從首次到醫(yī)療機構(gòu)就診之日至被醫(yī)生確診為結(jié)核病的時間間隔，其超過14 d則認為存在診斷延誤[7]。本省患兒診斷時間間隔中位時間僅為2 d，影響因素較難深入挖掘，故不做考慮。

三、研究方法與統(tǒng)計學(xué)處理

將上述確診患兒的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 18.0和Excel 2019軟件，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗對發(fā)現(xiàn)延誤的影響因素進行單因素分析，同時使用二分類logistic回歸進行多因素分析，檢驗水準α=0.1。

四、其他

本研究倫理學(xué)已經(jīng)浙江省疾病預(yù)防控制中心倫理學(xué)委員會審批通過；因不涉及個人隱私信息，申請豁免患兒及家屬知情同意。

結(jié) 果

一、浙江省0～14歲結(jié)核病患兒的基本情況

2009—2018年浙江省11個地市<15歲兒童共報告結(jié)核病患者1730例，其中杭州市報告患兒例數(shù)最多，占23.41%；最少的是舟山市，報告7例，占0.40%。其中男童患兒874例，占50.52%，女童患兒856例，占49.48%?；颊咭詽h族為主，1660例，占95.95%?；純耗挲g分布顯示，以7～12歲年齡組最多，有534例，占30.87%?；純阂詫W(xué)生為主，報告1321例，占76.36%；其他為散居兒童。診斷分型以Ⅲ型肺結(jié)核最多，有1264例，占73.06%?；純褐饕獮槭?nèi)患者，有1495例，占86.42%；其他為省外患兒。臨床診斷結(jié)果中，涂陰肺結(jié)核患兒有828例，占47.86%；初次治療患兒有1693例，占97.86%。

二、患兒結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)時間間隔和就診時間間隔的總體情況

患兒發(fā)現(xiàn)時間間隔呈偏態(tài)分布，中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]為24(12，50) d，發(fā)現(xiàn)延誤率為44.10%(763/1730)?；純壕驮\時間間隔呈偏態(tài)分布，M(Q1，Q3)為18(7，40) d，就診延誤率為55.78%(965/1730)?；颊甙l(fā)現(xiàn)時間間隔主要由就診時間間隔構(gòu)成。

三、影響結(jié)核病患兒發(fā)現(xiàn)延誤的單因素分析

根據(jù)定義將發(fā)現(xiàn)延誤結(jié)局變量分為≤28 d和>28 d 兩組，將發(fā)現(xiàn)延誤時間作為因變量，兒童的人口學(xué)特征、患病特征和發(fā)現(xiàn)方式等作為自變量，進行單因素分析，結(jié)核病患兒的相關(guān)變量賦值見表1。

根據(jù)χ2檢驗結(jié)果，兒童結(jié)核病發(fā)現(xiàn)延誤時間與患兒的首診地區(qū)、年齡、職業(yè)、診斷結(jié)果、診斷分型等因素相關(guān)，而與性別、民族、戶籍地區(qū)、治療分類等因素不存在相關(guān)性(表2)。

表1 患兒發(fā)現(xiàn)延誤影響因素的變量賦值

注(1)職業(yè)分類中“其他”包括：農(nóng)民、商業(yè)服務(wù)者的子女；(2)診斷結(jié)果分類中“其他”包括：肺外結(jié)核、未查痰者、無病原學(xué)結(jié)果者

表2 不同變量對患兒發(fā)現(xiàn)延誤影響的分析

續(xù)表2

注(1)職業(yè)分類中“其他”包括農(nóng)民、商業(yè)服務(wù)者的子女；(2)診斷結(jié)果分類中“其他”包括肺外結(jié)核、未查痰者、無病原學(xué)結(jié)果者

四、影響結(jié)核病患兒發(fā)現(xiàn)延誤的多因素分析

多因素二分類logistic回歸分析結(jié)果顯示，首診地區(qū)(溫州、紹興、金華、寧波和麗水)、年齡組中的低年齡組(0～3歲)、職業(yè)中的散養(yǎng)兒童、診斷結(jié)果中的涂陽患者，以及診斷分型中其他肺外結(jié)核和原發(fā)性肺結(jié)核等因素是兒童結(jié)核病發(fā)現(xiàn)延誤的危險因素(表3)。

討 論

本研究顯示2009—2018年浙江省兒童結(jié)核病存在發(fā)現(xiàn)延誤的情況，其中發(fā)現(xiàn)間隔的中位數(shù)為24 d，延誤率為44.10%?；颊咦陨砭驮\間隔的中位數(shù)為18 d，延誤率為55.78%，由此可見，發(fā)現(xiàn)時間間隔主要是由患者自身就診時間間隔構(gòu)成的，這與浙江省之前的研究結(jié)果基本一致[7]。因此，縮短發(fā)現(xiàn)時間間隔的關(guān)鍵是縮短就診時間間隔。本次研究發(fā)現(xiàn)該人群的發(fā)現(xiàn)間隔中位時間高于浙江省普通人群結(jié)核病患者的21 d和浙江省學(xué)生肺結(jié)核的15 d，同時該人群就診間隔的中位時間高于普通人群的17 d，提示浙江省兒童結(jié)核病人群發(fā)現(xiàn)延誤情況相對其他人群更為嚴重[7-8]。但相比于老年人群，就診延誤率略低于浙江省老年患者的延誤率(61.60%)，這可能與老人活動不方便，在外出行困難，癥狀不典型，患病后不愿就醫(yī)及不給予重視有關(guān)[9-10]。

單因素和多因素回歸分析結(jié)果均顯示患者的首診地區(qū)、職業(yè)、年齡、診斷結(jié)果、診斷分型等因素對兒童結(jié)核病發(fā)現(xiàn)延誤的發(fā)生有一定影響，而患者的性別、民族、是否流動人口、治療分類等因素對兒童結(jié)核病發(fā)現(xiàn)延誤的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

對患兒和患兒家屬而言，出現(xiàn)結(jié)核病癥狀嚴重和典型程度是決定就醫(yī)與否的一個關(guān)鍵因素，而兒童結(jié)核病多為初次感染，癥狀輕并不典型，故不易引起重視，從而影響了就診時間，導(dǎo)致了發(fā)現(xiàn)延誤。本次研究表明兒童的年齡越小，越容易產(chǎn)生發(fā)現(xiàn)延誤，這與一些報道的研究結(jié)果類似[8]，年齡組中0～3歲兒童患者發(fā)現(xiàn)間隔的中位時間最長(29 d)，這進一步證明了年齡較小兒童的癥狀不典型、易造成就診延誤。

表3 患兒發(fā)現(xiàn)延誤的多因素二分類logistic回歸分析

注(1)職業(yè)分類中“其他”包括農(nóng)民、商業(yè)服務(wù)者的子女；a：作為對照

同時，有研究表明中小學(xué)生結(jié)核病防治知識總知曉率為 47.92%[10]。結(jié)合本研究來看，散養(yǎng)兒童延誤時間及延誤率大于兒童學(xué)生人群，這可能是因為散養(yǎng)兒童其家庭監(jiān)護人對結(jié)核病相關(guān)知識的獲取不及時，造成知曉程度偏低有關(guān)；而學(xué)生人群在校接受學(xué)校組織開展的結(jié)核病防治知識健康教育，提高了自我保護意識。建議社區(qū)應(yīng)加大對低年齡兒童家長有關(guān)兒童肺結(jié)核相關(guān)知識的健康教育宣傳力度，尤其需要篩選適宜技術(shù)進行推廣實施，切實提高人群對兒童結(jié)核病的認知，讓患兒和家長都知道出現(xiàn)咳嗽、咳痰超過2周等可疑癥狀，要及時到醫(yī)療機構(gòu)就診，避免因就診延遲而影響病情，縮短發(fā)現(xiàn)時間間隔。

既往研究顯示，2008—2014年浙江兒童菌陽肺結(jié)核的報告發(fā)病率在波動中呈現(xiàn)上升趨勢[1]，而涂陽患者受排菌量的影響，表現(xiàn)出較強傳染性[11]，發(fā)現(xiàn)延誤越長，向周圍排菌的可能越大[12]，增加了疾病傳染的可能。在本研究中雖然診斷延誤未考慮，但結(jié)果顯示涂陽兒童患者的發(fā)現(xiàn)間隔中位時間(27 d)大于涂陰患者的發(fā)現(xiàn)間隔中位時間(22 d)，這一現(xiàn)象可能與病情耽誤而造成病灶發(fā)展更加嚴重有關(guān)。

同時診斷分型結(jié)果顯示，Ⅰ型(原發(fā)性肺結(jié)核)的發(fā)現(xiàn)間隔中位時間最長(35 d)。這可能與繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎相比，Ⅰ型肺結(jié)核癥狀不典型，與常見的肺炎、支氣管炎等上呼吸道疾病的癥狀相似，常常被患者忽視，從而耽誤病情，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)延誤。此外，在兒童結(jié)核病實驗室檢查中，因樣本采集不便，且存在卡介苗和結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD試驗)的交叉反應(yīng)，在一定程度上造成了缺乏診斷特異性，易產(chǎn)生假陰性結(jié)果[13]。建議加大特異性診斷試劑的開發(fā)，用科學(xué)的方法縮短兒童結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)延誤時間。

浙江省11個地市以杭州地區(qū)作為對照，結(jié)果顯示寧波(30 d)、紹興(30 d)發(fā)現(xiàn)間隔中位時間最長，而嘉興最短(18 d)?？紤]到發(fā)現(xiàn)延誤和多個因素存在關(guān)聯(lián)[14-15]，下一步將針對這些間隔時間長的地區(qū)開展現(xiàn)場問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)潛在影響因素，加大干預(yù)力度，有效降低患兒發(fā)現(xiàn)間隔時間。

綜上所述，兒童肺結(jié)核的人群發(fā)現(xiàn)延誤較其他人群更為嚴重，影響其發(fā)現(xiàn)延誤的原因主要受地理位置、年齡段、職業(yè)、診斷結(jié)果等因素影響，建議加強對患兒家庭監(jiān)護人的結(jié)核病健康教育，加大實驗室特異性診斷試劑的開發(fā)，定點醫(yī)院提高對兒童結(jié)核病的診療水平，同時及時推廣適宜新技術(shù)，以提高兒童結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)率，避免發(fā)現(xiàn)延誤而造成結(jié)核病更廣泛范圍的傳播。