濟(jì)南市肺結(jié)核患者就診延遲及其影響因素分析

景睿 王美花 王曉婷 曹艷民

肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害公眾健康的慢性呼吸道傳染病，是我國(guó)法定報(bào)告的乙類傳染病。肺結(jié)核每年的發(fā)病例數(shù)均位于甲、乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静〉那?位。WHO[1]2018年發(fā)布的《全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，我國(guó)是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，2017年估算新發(fā)患者數(shù)88.9萬(wàn)例，位于全球第二位，估算發(fā)病率為63/10萬(wàn)。目前，我國(guó)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)主要依靠被動(dòng)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)現(xiàn)方式有因癥就診、轉(zhuǎn)診、追蹤和因癥推薦；由于患者在求醫(yī)過(guò)程中，任何環(huán)節(jié)的延遲都將增加結(jié)核病的傳播風(fēng)險(xiǎn)、患者病情的發(fā)展及惡化，從而增加死亡率，故要求患者及可疑者在出現(xiàn)癥狀后應(yīng)積極就診，并應(yīng)被轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以確診，確診后的患者應(yīng)及時(shí)登記并接受治療[2]。本研究通過(guò)對(duì)濟(jì)南市所轄3個(gè)縣區(qū)2018年1—6月登記管理的肺結(jié)核患者進(jìn)行相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查，以了解濟(jì)南市肺結(jié)核患者延遲就診的情況并初步分析其影響因素。

資料和方法

一、資料來(lái)源

濟(jì)南市疾病預(yù)防控制中心在2018年11月按照濟(jì)南市所轄10個(gè)縣區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平(高、中、低)及其所處地理位置(東、西、南、北)，采取整群分層抽樣的方法選取經(jīng)濟(jì)水平高的東部縣區(qū)(章丘區(qū))、經(jīng)濟(jì)水平中等的西部縣區(qū)(平陰縣)和經(jīng)濟(jì)水平低的南部縣區(qū)(長(zhǎng)清區(qū))作為本研究的研究現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)3個(gè)縣區(qū)2018年1—6月在當(dāng)?shù)乜h區(qū)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院/結(jié)核病防治所確診并管理登記且知情同意的234例肺結(jié)核患者開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，收回問(wèn)卷234份，信息完整234份，且均有效，問(wèn)卷有效率100.0%。

二、一般情況

本次調(diào)查的234例肺結(jié)核患者中，男166例，女68例，男∶女性別比為2.44∶1；年齡15～91歲，中位年齡為55.1(30.3,67.9)歲。從最早出現(xiàn)癥狀到第1次就診時(shí)間間隔(即初診時(shí)間)為0～360 d，中位時(shí)間間隔為5.0(3.0，15.0) d；按照就診延遲(≥14 d)標(biāo)準(zhǔn)[3]，將患者分為延遲組(79例，33.8%)和未延遲組(155例，66.2%)。本次調(diào)查的肺結(jié)核患者首次就診機(jī)構(gòu)例數(shù)從多到少依次為村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生站(簡(jiǎn)稱“衛(wèi)生室/站”)68例(29.1%)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(簡(jiǎn)稱“衛(wèi)生院/中心”)56例(23.9%)、縣區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院50例(21.4%)、藥店自行買藥28例(12.0%)、縣區(qū)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院/結(jié)核病防治所(簡(jiǎn)稱“縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院/結(jié)防所”)24例(10.3%)、省級(jí)市級(jí)綜合醫(yī)院8例(3.4%)。家庭居住地到最近的衛(wèi)生室/站、衛(wèi)生院/中心、縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院/結(jié)防所及綜合醫(yī)院的距離分別為0.5～5.0、0.5～15、1～50 km，平均(0.7±0.7)、(4.6±3.1)、(17.4±10.6) km；通常使用常用的交通工具需要1～20、5～60、7～100 min，平均(6.5±3.6)、(21.6±10.6)、(41.3±19.9) min。

三、調(diào)查問(wèn)卷

經(jīng)研究課題組根據(jù)本研究目的和人群選取情況采用與本研究高度一致的《肺結(jié)核病人衛(wèi)生服務(wù)利用研究》[4]中的調(diào)查問(wèn)卷(該問(wèn)卷已進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn))作為本研究的調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括肺結(jié)核患者人口學(xué)資料(性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況)、發(fā)病及就診情況(就診延遲時(shí)間、確診延遲時(shí)間)、衛(wèi)生服務(wù)可及性(距離村衛(wèi)生室/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/中心、縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院/結(jié)防所及綜合醫(yī)院的距離)及所需時(shí)間等內(nèi)容，詳見(jiàn)表1。

問(wèn)卷調(diào)查由課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)納入的肺結(jié)核患者采取面對(duì)面詢問(wèn)的方式進(jìn)行。課題組主要由濟(jì)南市疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所專業(yè)人員及縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)專業(yè)人員組成。調(diào)查員由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)專業(yè)人員及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)結(jié)核病防治督導(dǎo)管理員組成。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、影響就診延遲的單因素分析

234例患者中，不同影響因素在延遲組與未延遲組的比較情況見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，不同文化程度、婚姻狀況、到衛(wèi)生室/站的距離、到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/中心的距離4個(gè)因素在兩組患者間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.59，6.77，21.12，4.02；P=0.008，0.032，0.000，0.045)。而性別、年齡、與結(jié)防所及綜合醫(yī)院距離在兩組患者間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

表1 不同影響因素對(duì)兩組患者就診延遲的比較分析

注括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

二、影響就診延遲的多因素logistic回歸分析

以就診延遲天數(shù)為因變量，將其設(shè)為2個(gè)等級(jí)；將文化程度、婚姻狀況、與衛(wèi)生室/站距離、與衛(wèi)生院/中心距離作為自變量，對(duì)自變量和因變量進(jìn)行賦值，具體賦值見(jiàn)表2。多因素logistic回歸分析顯示，高中、大專及以上學(xué)歷是降低就診延遲天數(shù)的因素，而與衛(wèi)生室/站距離>0.5 km是增加就診延遲天數(shù)的因素(表3)。

表2 就診延遲的多因素logistic回歸分析賦值表

表3 濟(jì)南市肺結(jié)核患者就診延遲的多因素logistic回歸分析

討 論

2000年全國(guó)第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)有5.5億人口已感染結(jié)核分枝桿菌，且有5%～10%的感染者在這一生中有可能罹患結(jié)核病[5]；同時(shí)有研究顯示，1例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者一年可能傳染10～15人[6]。提示控制傳染源、阻斷傳播途徑是結(jié)核病防控的重點(diǎn)工作，而就診延遲必然導(dǎo)致傳染源的持續(xù)傳播。本研究通過(guò)對(duì)我市肺結(jié)核患者延遲就診情況及其影響因素的研究，發(fā)現(xiàn)我市肺結(jié)核患者延遲就診率低于魏建軍和曾令霞[7]對(duì)陜西漢中市以及蔣玲等[8]對(duì)重慶梁平縣的相關(guān)研究結(jié)果，考慮與研究地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、結(jié)核病防控工作的開(kāi)展、措施落實(shí)等有關(guān)，提示今后應(yīng)大力促進(jìn)以下工作的開(kāi)展。

一、面向重點(diǎn)人群有針對(duì)性地開(kāi)展主動(dòng)篩查工作

肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染病，既往的一些研究[9-10]以及2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查[11]結(jié)果均顯示，結(jié)核病在男性、老年、農(nóng)村人口中多發(fā)，本研究結(jié)果也支持以上結(jié)論，提示男性、老年、農(nóng)村患者是結(jié)核病防控工作的重點(diǎn)人群。

從社會(huì)學(xué)角度分析，由于男女分工不同，男性社會(huì)活動(dòng)更為廣泛，導(dǎo)致男性較女性具有更高的暴露風(fēng)險(xiǎn)[12]；同時(shí)，男性多有吸煙和酗酒等不良生活習(xí)慣，重體力勞動(dòng)者也多為男性，這些因素均增加了男性感染和發(fā)病的概率，成為男性較女性多發(fā)結(jié)核病的重要原因。有研究顯示，肺結(jié)核的患者數(shù)量隨年齡的增長(zhǎng)呈逐漸上升的趨勢(shì)[13]，本研究數(shù)據(jù)也符合此趨勢(shì)，可能與老年患者免疫功能降低、體弱多病，易感染多種疾病，且罹患肺結(jié)核后癥狀多不典型，易延遲就診、誤診誤治、遷延不愈有關(guān)。由于肺結(jié)核的發(fā)病率與經(jīng)濟(jì)水平、教育程度、治療依從性、就診方便性密切相關(guān)[6]，且我國(guó)農(nóng)村人口占比較大，導(dǎo)致結(jié)核病在經(jīng)濟(jì)水平、教育程度、治療依從性、就診方便性均低的農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民患者的發(fā)病率較城市患者高。

綜上，在今后的防控工作中，應(yīng)針對(duì)結(jié)核病重點(diǎn)易感人群開(kāi)展主動(dòng)篩查工作，進(jìn)一步提高患者的檢出率，盡早治愈傳染源，減少肺結(jié)核的傳播和流行。目前山東省開(kāi)展了65歲以上人群的免費(fèi)肺結(jié)核篩查，建議當(dāng)老年患者因其他疾病就診時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀的排除，對(duì)于有癥狀者建議其進(jìn)行肺結(jié)核篩查，既體現(xiàn)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于老年人口健康的關(guān)懷，也可將肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)關(guān)口前移，及早發(fā)現(xiàn)傳染源。

二、有針對(duì)性的開(kāi)展健康教育及健康促進(jìn)

張明五等[14]研究表明，文化程度是影響公眾對(duì)肺結(jié)核臨床癥狀認(rèn)知的重要因素，這種認(rèn)知對(duì)下一步的就診有重要影響。本研究分析結(jié)果顯示，不同文化程度對(duì)患者的延遲就診有明顯影響，高中、大專及以上文化程度是降低就診延遲率的因素，故建議對(duì)不同文化程度的受眾，因地制宜地選用其易于接受的宣傳途徑和宣傳方式開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，以提高其對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)和重視，降低其就診延遲率。本研究還顯示，喪偶或獨(dú)居的肺結(jié)核患者延遲就診率較高(構(gòu)成比達(dá)18%)，提示在宣傳教育時(shí)應(yīng)提醒家庭其他成員對(duì)獨(dú)居家人或老人的健康關(guān)注，以使其感受到來(lái)自家人的溫暖，獲得家庭和社會(huì)的支持，提高其對(duì)自身健康的重視，進(jìn)而提高其就診依從性。

三、進(jìn)一步提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性

針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的可及性對(duì)患者延遲就診的影響，本研究發(fā)現(xiàn)距離村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近的患者延遲就診的發(fā)生率明顯低于距離遠(yuǎn)的患者，即與村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站距離>0.5 km是增加就診延遲率的因素，提示縮短患者家庭居住地與村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的距離能夠降低患者的延遲就診率?；颊呔幼∵b遠(yuǎn)是阻礙患者出現(xiàn)癥狀后積極求治的原因之一，患者距醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)越近，就診越方便、省時(shí)，越易于利用該機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為患者首次就診機(jī)構(gòu)的選擇比例較高，故在提高居民衛(wèi)生服務(wù)可及性、方便居民因癥就診的同時(shí)，還要進(jìn)一步提升村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療服務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平，應(yīng)對(duì)傳染病具有一定的鑒別能力，不能僅僅停留在多發(fā)病和常見(jiàn)病的診治上。

綜上所述，男性、老年、農(nóng)村患者是我市結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群，不同文化程度、衛(wèi)生服務(wù)可及性對(duì)患者延遲就診有明顯影響。建議針對(duì)重點(diǎn)人群開(kāi)展篩查，有針對(duì)性的開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，進(jìn)一步提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性及醫(yī)療服務(wù)人員的專業(yè)水平，以促進(jìn)延遲就診情況的改善。