針刺輔助麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究

白丹 張煥

[摘要] 目的 探討針刺輔助麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究。 方法 選取2018年6月～2019年2月于本院骨科擇期行老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例，隨機(jī)分為兩組，對照組予瑞芬太尼輸注麻醉，實驗組加用針刺麻醉。觀察兩組拔管時間、呼之睜眼時間、復(fù)蘇室停留時間、Prince-Henry評分、Steward蘇醒評分、WAIS評分、不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 與對照組相比，拔管時間、呼之睜眼時間、復(fù)蘇室停留時間縮短，Prince-Henry評分、Steward蘇醒評分較高（P<0.05）。與對照組術(shù)后1 d相比，實驗組術(shù)后1 d WAIS評分較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者予以針刺麻醉聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，可以縮短術(shù)后清醒時間，提高術(shù)后認(rèn)知功能。

[關(guān)鍵詞] 針刺麻醉;瑞芬太尼;老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù);認(rèn)知功能

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0108-04

[Abstract] Objective To investigate the application of acupuncture-assisted anesthesia in elderly hip joint replacement. Methods A total of 70 elderly patients with hip joint replacement who underwent elective surgery in the department of orthopedics in our hospital from June 2018 to February 2019 were selected and randomly divided into two groups. The control group was given anesthesia with remifentanil infusion. The experimental group was further given anesthesia with acupuncture. The time of extubation， the duration of eye opening， the length of stay in recovery room， the Prince-Henry score， the Steward recovery score， the WAIS score， and the incidence of adverse reactions were observed in both groups. Results Compared with the control group， the time of extubation， the duration of eye opening， the length of stay in the recovery room were shorter in the experimental group， and the Prince-Henry score and Steward recovery score were higher in the experimental group（P<0.05）. Compared with the control group one day after the surgery， the WAIS score was higher in the experimental group one day after the surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion It is suggested that acupuncture anesthesia combined with remifentanil anesthesia be used for the elderly patients undergoing hip joint replacement， which can shorten postoperative waking time and improve postoperative cognitive function.

[Key words] Acupuncture anesthesia; Remifentanil; Elderly hip joint replacement; Cognitive function

近階段我國年齡結(jié)構(gòu)偏老齡化進(jìn)展，老年患者多存在骨骼鈣成分流失，髖部骨折發(fā)生率逐年增多。針對本病常采取手術(shù)治療方案[1]，其中人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將生物相容性、機(jī)械功能較好的人工全髖關(guān)節(jié)置入患者體內(nèi)以替換骨折的髖關(guān)節(jié)，是本病的首選方案[2]，這一手術(shù)方案能實現(xiàn)髖關(guān)節(jié)重建，以改善關(guān)節(jié)活動功能，對生存質(zhì)量具有顯著的改善作用。但是老年患者常存在術(shù)后神經(jīng)錯亂、焦慮等并發(fā)癥，影響預(yù)后[3]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）常見于全麻術(shù)后，是一種以焦慮、性格變化、神經(jīng)錯亂以及記憶缺失為主要表現(xiàn)的全麻術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年患者認(rèn)知及獨立思考能力。POCD發(fā)病率約為15%，其中，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生率高達(dá)60%[4]。POCD是患者康復(fù)及術(shù)后治療的主要不利因素，同時使治療費用及時間增加，甚至誘發(fā)永久性疾病，老年患者致殘率及死亡率也隨之升高。為預(yù)防POCD，本研究對針刺麻醉聯(lián)合瑞芬太尼在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年2月于本院骨科擇期行老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例，將所有患者隨機(jī)分為兩組，其中實驗組35例，男21例，女14例，平均年齡（70.38±7.46）歲，股骨頸骨折17例，股骨頭無菌性壞死8例，股性關(guān)節(jié)炎6例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗1例;對照組35例，男22例，女13例，平均年齡（70.13±7.40）歲，股骨頸骨折16例，股骨頭無菌性壞死7例，股性關(guān)節(jié)炎7例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗2例;兩組一般資料相比，不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)前MMSE評分高于24分;②年齡超過65周歲，術(shù)前能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流;③本實驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，且患者知曉診治方案并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎功能不全，及腦血管疾病等嚴(yán)重疾病者;②術(shù)前交流存在溝通障礙者，合并癲癇等精神疾病無法溝通者;③對試驗中應(yīng)用的藥物存在過敏反應(yīng)者;④合并肺結(jié)核、乙肝及艾滋病等傳染性疾病者。

1.3 治療方法

兩組患者均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，入手術(shù)室后開放靜脈，監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2、BIS、ETCO2等，麻醉誘導(dǎo)予以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯注射液0.2 mg/kg、注射用順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg，常規(guī)氣管插管行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣潮氣量為6～10 mL/kg，靜脈持續(xù)泵注丙泊酚，分次靜注順苯磺阿曲庫銨麻醉維持。對照組應(yīng)用注射用鹽酸瑞芬太尼（規(guī)格：每支1 mg，生產(chǎn)批號：20180304，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.05～0.2 μg/（kg·min）靜脈泵注。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用針刺麻醉，選擇內(nèi)關(guān)、百會以及雙側(cè)足三里針刺，連接電針儀，疏波為2/100 Hz、峰電流為5 mA，手術(shù)期間根據(jù)患者情況選擇適宜的刺激強(qiáng)度，針刺麻醉誘導(dǎo)30 min后可逐步將針刺峰電流逐步增加至7 mA，術(shù)中進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)血壓以及心率等的改變調(diào)整針刺及藥物治療的強(qiáng)度或劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄拔管時間、呼之睜眼時間以及復(fù)蘇室停留時間等。

（2）采取Prince-Henry評分[6]對疼痛情況進(jìn)行評定，其中0分為患者咳嗽但無疼痛;1分?jǐn)?shù)為有咳嗽并偶爾疼痛;2分為深呼吸時才存在疼痛;3分?jǐn)?shù)為靜息時即存在疼痛，但患者能夠耐受;4分為靜息時劇烈疼痛，患者無法忍耐。

（3）采用Steward蘇醒評分[7]對患者清醒程度、呼吸道順暢程度以及肢體活動進(jìn)行評價，其中清醒程度中徹底清醒、外界刺激有應(yīng)答以及外界刺激無應(yīng)答分別為2分、1分和0分;呼吸道順暢程度中能夠按照醫(yī)師吩咐進(jìn)行咳嗽、無輔助措施可確保呼吸道順暢以及需進(jìn)行輔助支持分別為2分、1分和0分;肢體活動評價中，肢體能夠進(jìn)行有意識活動、肢體能夠活動但患者無意識以及肢體無法自主活動分別為2分、1分和0分。

（4）采用韋氏量表（WAIS）[8]對術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、5 d同一時間段的患者認(rèn)知功能進(jìn)行評價，分別從注意力、視覺再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)、數(shù)字廣度、精神運動速度、聯(lián)想測驗、精神運動速度7個項目進(jìn)行評定，其中分?jǐn)?shù)越高提示功能越好。

（5）仔細(xì)觀察并記錄兩組患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的惡心嘔吐、寒顫、躁動等并發(fā)癥，計算術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用方差分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

與對照組相比，實驗組拔管時間、呼之睜眼時間、復(fù)蘇室停留時間明顯縮短，Prince-Henry評分、Steward蘇醒評分較高（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后WAIS評分比較

與術(shù)前1 d相比，兩組術(shù)后1 d WAIS評分均較低（P<0.05）;兩組術(shù)后5 d與術(shù)前1 d相比無顯著差異（P>0.05）;與對照組術(shù)后1 d相比，實驗組術(shù)后1 d WAIS評分較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后實驗組患者1例出現(xiàn)躁動，1例出現(xiàn)寒顫，0例惡心嘔吐，對照組患者9例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中5例出現(xiàn)躁動，1例出現(xiàn)寒顫，3例出現(xiàn)惡心嘔吐，實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率（5.71%）明顯低于對照組（25.71%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折在老年人群多發(fā)，隨著老齡化加劇，發(fā)病率升高，超過半數(shù)以上的老年患者均需接受手術(shù)治療，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為本病有效的控制方案，雖然能顯著改善患者骨折情況，重建患者髖關(guān)節(jié)[9-10]，POCD是本病較常見的并發(fā)癥，持續(xù)時間有個體差異，部分患者可能終生不愈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[11]。王力偉等[12]研究表明，采取瑞芬太尼和丙泊酚可使老年患者手術(shù)血流動力學(xué)維持穩(wěn)定狀態(tài)，心血管時間也會出現(xiàn)下調(diào)。瑞芬太尼是一種不良反應(yīng)低、藥效強(qiáng)、見效快的阿片μ受體激動劑新型制劑，易于組織及血漿內(nèi)產(chǎn)生酯酶代謝降解，使其快速水解為瑞芬太尼酸[13]。相關(guān)研究表明，以30～150 μg/（kg·min）速度輸注瑞芬太尼能夠促進(jìn)大鼠腦神經(jīng)元發(fā)生變性，速度為100～150 μg/（kg·min）則能使人腦的顳葉代謝率升高，相比傳統(tǒng)阿片藥物藥代動力學(xué)模式有效改善，對肝腎功能異常不易出現(xiàn)影響，持續(xù)時間有效延長[14]。

本研究中實驗組采用針?biāo)帍?fù)合麻醉優(yōu)勢在于能夠以針刺方式產(chǎn)生輔助鎮(zhèn)痛，有效減少麻醉藥物的使用量，減輕術(shù)后并發(fā)癥，使患者能更快蘇醒且維持機(jī)體動態(tài)平衡，手術(shù)全程維持針刺令患者處于應(yīng)激狀態(tài)，使腦部獲得良好的供血、供氧，以保護(hù)腦神經(jīng)。目前，針刺麻醉的原理仍尚未完全闡述清楚，研究結(jié)果已證實針刺的針感、鎮(zhèn)痛及其調(diào)節(jié)功能均與神經(jīng)系統(tǒng)功能（包括中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)）有密切關(guān)系，其所取穴位是根據(jù)局部感受器支配的神經(jīng)與手術(shù)部位支配的神經(jīng)脊髓節(jié)段所定位，通過對穴位的有效針麻效應(yīng)，從而達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛作用。這可能與神經(jīng)-體液-心理之說有關(guān)，但具體機(jī)制并未完全清楚。另有研究指出[15]，其可能與大腦釋放咖啡肽和 β-內(nèi)啡肽等物質(zhì)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。此外針灸治療能夠擴(kuò)張血管淋巴管，從而抑制血管通透性，降低滲出，促進(jìn)滲出物的吸收，電針儀的刺激能夠提升患者對疼痛的閾值，放松肌肉，從而降低患者自主抵抗力，抑制神經(jīng)元凋亡，還能夠使海馬神經(jīng)元表達(dá)增強(qiáng)，以發(fā)揮保護(hù)大腦學(xué)習(xí)、記憶功能。另有研究表明針刺輔助麻醉能夠顯著提高患者的免疫力，增強(qiáng)麻醉效果，同時能夠減少麻醉藥物的使用劑量，且對術(shù)后微生物具有較好的抵御作用，降低感染發(fā)生率。因為手術(shù)麻醉后，機(jī)體出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，所以目前存在的麻醉藥物均具有一定的副作用，針刺輔助麻醉可調(diào)動機(jī)體自身抗疼痛的能力，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，實驗組患者術(shù)后拔管時間、呼之睜眼時間、復(fù)蘇室停留時間縮短，Prince-Henry評分、Steward蘇醒評分較高，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低（P<0.05），提示老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用針刺麻醉聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，可縮短術(shù)后清醒時間，提高術(shù)后認(rèn)知功能，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2019-02-28）