應(yīng)用體外膜肺氧合技術(shù)搶救5例ICU急危重癥患者的護(hù)理體會(huì)

劉靜蘭　秦程　唐光明　雷云宏　王正銀　劉敏　劉瓊　姚青　馬東玲　柳青

【摘要】 目的：探討體外膜肺氧合（extracorporea membrane oxyenation，ECMO）技術(shù)搶救急危重癥患者時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2017年7月-2018年2月宜昌市中心人民醫(yī)院綜合ICU采用ECMO搶救的5例呼吸循環(huán)衰竭的急危重癥患者。結(jié)果：5例患者上機(jī)成功率為100%，在ECMO的輔助下4例循環(huán)、呼吸功能逐漸穩(wěn)定，成功撤機(jī)后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療并痊愈出院。1例因病情危重并發(fā)MODS，家屬拒絕實(shí)施CRRT治療，搶救無(wú)效死亡?？偯摍C(jī)率及總存活率均為80.0%。結(jié)論：應(yīng)用ECMO恢復(fù)急危重癥患者的自主循環(huán)，改善肺部氣體交換功能，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同配合，要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀察ECMO儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，規(guī)范實(shí)施血管活性藥物管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、管道管理、院感防控等治療護(hù)理策略，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并維持患者凝血功能等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極預(yù)防并處理出血、栓塞等并發(fā)癥，以最大限度地發(fā)揮ECMO的功效，才能改善心肺衰竭患者預(yù)后，最終提高危重患者的搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】 體外膜肺氧合; 心源性休克; 急性呼吸窘迫綜合征; 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.040 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）11-00-03

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種體外生命支持技術(shù)，該技術(shù)以體外設(shè)備為基礎(chǔ)，將患者體內(nèi)的靜脈血液引流至體外，經(jīng)過(guò)膜式氧合器氧合后再經(jīng)血泵將血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，從而為急性嚴(yán)重心肺功能衰竭患者提供臟器功能支持，使心肺充分休息，最終為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間[1-2]。但應(yīng)用該技術(shù)以來(lái)，高危患者仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[3]。筆者所在醫(yī)院于2016年1月率先在全市重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開(kāi)展ECMO治療技術(shù)，現(xiàn)將綜合ICU獨(dú)立應(yīng)用ECMO治療技術(shù)輔助救治5例嚴(yán)重心肺疾病患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月-2018年2月筆者所在醫(yī)院共為5例呼吸循環(huán)衰竭的急危重癥患者實(shí)施了ECMO輔助治療。其中男3例，女2例;年齡7～65歲，平均（44.5±2.3）歲。所有患者在接受ECMO支持前均接受充分的臨床治療及處理，以盡可能地糾正血容量不足、低血壓、休克、缺氧等狀態(tài)。支持模式中3例因心臟因素導(dǎo)致的心源性休克患者為心臟支持，采用V-A ECMO治療模式，分別為病毒性心肌炎合并心源性休克患者1例，急性心肌梗死合并心源性休克1例，急性心肌梗死、心搏驟停、心肺復(fù)蘇后合并心源性休克1例;肺支持有2例，采用V-V ECMO治療模式，分別為肺栓塞合并心源性休克患者1例，重癥病毒性肺炎合并ARDS患者1例（診斷符合文獻(xiàn)[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)擬定的“ALI/ARDS診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)”）。

1.2 方法

1.2.1 ECMO治療技術(shù)實(shí)施前的準(zhǔn)備

1.2.1.1 組建多學(xué)科ECMO治療團(tuán)隊(duì) 科室牽頭成立ECMO治療技術(shù)的多學(xué)科搶救團(tuán)隊(duì)，該組由ICU主任及護(hù)士長(zhǎng)、血管外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、心血管內(nèi)外科醫(yī)生、ICU主治醫(yī)生、ICU護(hù)士3名共10人組成。ICU主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織制定ECMO的臨床治療及護(hù)理方案，確定ECMO團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)、人力資源調(diào)配。血管外科、麻醉科、心血管內(nèi)外科醫(yī)生主要參與實(shí)施ECMO輔助治療患者的診療方案的制定及實(shí)施，ICU醫(yī)生和護(hù)士主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)外聯(lián)系、ECMO治療的實(shí)施、過(guò)程監(jiān)測(cè)與管理、質(zhì)量控制，制定ECMO技術(shù)規(guī)范流程和監(jiān)測(cè)記錄表格，采集ECMO臨床病例數(shù)據(jù)，ECMO理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)，治療相關(guān)設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)和耗材管理，并為團(tuán)隊(duì)成員提供必要的技術(shù)支持和服務(wù)。團(tuán)隊(duì)成員必須保持24 h通訊暢通[5]。

1.2.1.2 建立了標(biāo)準(zhǔn)化的ECMO治療技術(shù)規(guī)范與操作流程 包括治療適應(yīng)證、禁忌證，治療實(shí)施前管路的預(yù)充、置管、上機(jī)、下機(jī)操作流程，治療中監(jiān)測(cè)要點(diǎn)、監(jiān)測(cè)記錄表格、checklist交接清單，常見(jiàn)故障的排除及應(yīng)急預(yù)案等一整套規(guī)范及流程。

1.2.1.3 ECMO治療團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)與考核 ECMO治療實(shí)施前，科室制定了詳細(xì)的ECMO治療技術(shù)理論及實(shí)踐技能的培訓(xùn)計(jì)劃，每周授課一次，培訓(xùn)結(jié)束后所有參與ECMO治療的團(tuán)隊(duì)成員均須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的考核，理論成績(jī)≥85分、操作成績(jī)≥90分為合格，考核合格后方可上崗，考核結(jié)束后，團(tuán)隊(duì)成員每周集中進(jìn)行ECMO模擬操作演練一次。

1.2.1.4 ECMO治療實(shí)施前物資準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好多導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)及壓力監(jiān)測(cè)儀器、床邊彩超機(jī)、除顫器、ECMO儀器及型號(hào)合適的ECMO管路、ACT機(jī)器、床邊心電圖機(jī)、搶救車、輸液泵、微量泵、吸痰裝置，根據(jù)情況配備IABP儀器及管路用物、臨時(shí)起搏器及起搏電極等物品，并使各種儀器設(shè)備、藥品物品處于完好備用狀態(tài)。

1.2.1.5 ECMO治療前管道的建立 置管前由護(hù)士完成管路安裝及預(yù)充，5例患者均由護(hù)士協(xié)助醫(yī)生在ICU床邊置管，其中2例V-V模式的均采用股靜脈-頸內(nèi)靜脈，3例V-A模式的均采用頸內(nèi)靜脈-股動(dòng)脈，管路建立后均給予妥善固定，以避免管路脫管。

1.2.2 ECMO治療中的監(jiān)測(cè)與管理

1.2.2.1 ECMO血流速及氣流速的管理 根據(jù)患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整血流速，一般維持在60～75 ml/（kg·min）;吹入膜肺的氧濃度維持于40%～100%[2];一般氣流速∶血流速為1～2∶1。

1.2.2.2 循環(huán)的監(jiān)測(cè)及管理 ECMO治療的目的是在減輕心臟和肺的做功的同時(shí)，又能給予心、腦、肺、肝、腎等重要器官足夠的血氧供應(yīng)。而在體外循環(huán)建立之初，患者大量血液短時(shí)間內(nèi)被引出體外，此時(shí)極易造成低血壓的發(fā)生，因此，應(yīng)緩慢提升血流速，適當(dāng)加快補(bǔ)液、輸血速度、加大血管活性藥輸注劑量使平均動(dòng)脈壓維持在65 mm Hg以上以保證重要器官的血液供應(yīng);在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、有創(chuàng)血壓、平均動(dòng)脈壓、尿量、血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化，定期床邊行心臟彩超評(píng)估心臟功能，并根據(jù)監(jiān)測(cè)及檢查結(jié)果不斷調(diào)整ECMO的各項(xiàng)參數(shù)，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

1.2.2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)及管理 患者躁動(dòng)可增加心肺負(fù)擔(dān)，故上機(jī)時(shí)根據(jù)患者情況實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略。本組5例患者均給予了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。運(yùn)轉(zhuǎn)期間結(jié)合患者耐受情況，可每日喚醒、使其處于嗜睡或清醒狀態(tài)，維持RASS評(píng)分為0～3分[6]。

1.2.2.4 呼吸支持與管理 本組病例均給予了機(jī)械通氣治療，遵醫(yī)囑給予吸入氧濃度在30%～50%，呼吸頻率6～10次/min，潮氣量6～8 ml/kg，呼氣末正壓4～5 cm H2O，平臺(tái)壓低于30 cm H2O等肺保護(hù)性通氣策略，以防止氣壓傷的發(fā)生[3]。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治觯績(jī)尚r(shí)1次，維持PaO2在60 mm Hg以上，SaO2在90%以上，SCVO2在70%以上。同時(shí)給予洗必泰含漱液口腔護(hù)理，每8小時(shí)1次，主動(dòng)氣道濕化，按需吸痰，監(jiān)測(cè)氣囊壓力在25～30 cm H2O，保持濕化罐溫度在37 ℃～40 ℃，有利于痰液引流，加強(qiáng)胸肺物理治療，及時(shí)傾倒呼吸回路中冷凝水，床頭抬高30°～45°，監(jiān)測(cè)胃殘余量，每4小時(shí)1次等預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施也至關(guān)重要。

1.2.2.5 并發(fā)癥的觀察及管理 （1）出血的監(jiān)測(cè)及管理。出血是ECMO治療最主要的并發(fā)癥[7]。ECMO治療期間，需遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵入肝素，同時(shí)在體外循環(huán)的過(guò)程中凝血因子的破壞，血小板的大量消耗都是導(dǎo)致出血的重要原因。因此，本組病例每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間（ACT），每6～8小時(shí)監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素用量，將有活動(dòng)性出血者ACT維持于130～160 s，無(wú)活動(dòng)性出血者ACT維持于160～200 s，APTT通常維持在60～80 s[2]。經(jīng)上述處理5例患者均未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。同時(shí)，低體溫的發(fā)生也極易導(dǎo)致凝血功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，為此，在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，為避免管路和氧合器長(zhǎng)時(shí)間暴露在室溫中而導(dǎo)致體外循環(huán)血路中血液溫度下降，在治療中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)變溫箱溫度并維持在37 ℃～38 ℃，并采用升溫毯等措施以保持患者體溫在36.5 ℃～

37 ℃[8]。另外，還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔變化、皮膚、口腔黏膜、牙齦、氣道及靜脈穿刺處周圍有無(wú)出血征象。（2）血栓的監(jiān)測(cè)與管理。抗凝不足時(shí)易在管路和氧合器表面形成血栓。因此，治療中應(yīng)每4小時(shí)1次用聽(tīng)診器和手電筒檢查泵運(yùn)轉(zhuǎn)的聲音及回路中有無(wú)血栓，如血栓>5 mm應(yīng)考慮更換ECMO管路[9]。同時(shí)，嚴(yán)禁在體外循環(huán)血路中執(zhí)行采血、輸血、輸液、推藥等操作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下肢周徑、皮溫及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，謹(jǐn)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本組病例未出現(xiàn)血栓的發(fā)生。（3）管道崩脫的預(yù)防。體外循環(huán)血路連接復(fù)雜，需經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員完成管路連接操作，確保緊密，防止治療中因連接不緊致滲血、空氣進(jìn)入管路或者壓力驟增致管路崩脫。本組病例未出現(xiàn)脫管的發(fā)生。（4）置管側(cè)肢體缺血性壞死。主要是由于V-A模式下股動(dòng)脈內(nèi)置管，置管遠(yuǎn)端肢體供血受阻，造成置管側(cè)肢體血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)置管遠(yuǎn)端肢體缺血性壞死。本組病例中有1例選擇V-A模式的患者在股動(dòng)脈置管后12 h出現(xiàn)了遠(yuǎn)端肢體的花斑、皮溫低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，立即請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診后，行床旁股動(dòng)脈遠(yuǎn)心端置入單腔CVC導(dǎo)管，然后將單腔CVC導(dǎo)管經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)流管連接于ECMO動(dòng)脈導(dǎo)管上，建立起股動(dòng)脈遠(yuǎn)端的側(cè)支循環(huán)，半小時(shí)后花斑消失、足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，進(jìn)而肢端皮溫逐漸增高，最終改善了置管側(cè)遠(yuǎn)端肢體血液循環(huán)障礙。

1.2.2.6 醫(yī)院感染的防控 患者病情危重，ECMO技術(shù)作為一項(xiàng)侵入性治療手段，管徑粗，創(chuàng)傷大，極易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。因此，ECMO治療患者應(yīng)置于單間并給予保護(hù)性隔離，由專人護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，每班采用消毒紙巾擦拭床邊高頻接觸物品。每班應(yīng)檢查置管處導(dǎo)管的位置，妥善固定，以防止脫管的發(fā)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日行導(dǎo)管維護(hù)，保持敷料的干燥以防止導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。

2 結(jié)果

5例患者均全部成功上機(jī)，上機(jī)成功率100%，患者在ECMO的輔助下4例循環(huán)、呼吸功能逐漸穩(wěn)定，成功撤機(jī)后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療并痊愈出院，1例因病情危重并發(fā)MODS、家屬拒絕實(shí)施CRRT治療，搶救無(wú)效死亡，總脫機(jī)率及總存活率均為80.0%。

3 討論

ECMO技術(shù)以其強(qiáng)大的心肺替代功能在急危重癥領(lǐng)域發(fā)揮了巨大的作用，在常規(guī)治療方法無(wú)效時(shí)可以作為呼吸/循環(huán)衰竭的有效生命支持手段，其適應(yīng)證在逐步擴(kuò)大[10-12]。ECMO本身并不能治療原發(fā)病，但作為一種生命支持的手段能夠?yàn)榛颊咛峁┓€(wěn)定的循環(huán)血量及氧供，為原發(fā)病的治療及疾病的恢復(fù)贏得更多寶貴的時(shí)間。由于該項(xiàng)技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)，并發(fā)癥多，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，同時(shí)也對(duì)護(hù)理人員提出了新的挑戰(zhàn)，因此，應(yīng)用ECMO恢復(fù)急危重癥患者的自主循環(huán)，改善肺部氣體交換功能，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同配合，要求護(hù)理人員監(jiān)測(cè)ECMO儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)，密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，規(guī)范實(shí)施血管活性藥物的管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣、管路管理、院感防控等治療護(hù)理策略，正確采集標(biāo)本行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以維持正常的凝血功能等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥，以充分發(fā)揮ECMO的治療作用，進(jìn)而改善心肺功能衰竭患者的治療結(jié)局，最終降低ARDS、爆發(fā)性心肌炎等急危重癥患者的死亡率。

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