鏡下改良與傳統(tǒng)縫合橋技術(shù)修復肩袖損傷的比較△

韓增帥，趙 夏，張 益，祝相如，高甲科，戚 超，于騰波

（青島大學附屬醫(yī)院骨科，山東 青島 266100）

肩袖撕裂是引起肩關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛的主要原因［1］。目前肩關(guān)節(jié)鏡下縫合肩袖是最常用的手術(shù)方式，其中縫合技術(shù)包括單排、雙排及縫線橋技術(shù)。傳統(tǒng)的縫線橋修復是把內(nèi)排錨釘?shù)拇蚪Y(jié)線橋接于外排錨釘并固定于肱骨大結(jié)節(jié)。最近研究表明，縫線橋技術(shù)可以減少錨釘?shù)闹萌?，減輕縫線穿肌腱造成的損傷，降低縫線的過多線結(jié)引起的撞擊發(fā)生率，提供了更可靠的生物固定力量［2～4］，因此傳統(tǒng)的打結(jié)縫線橋技術(shù)在恢復肩關(guān)節(jié)的功能，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛及術(shù)后再撕裂率都比單排和雙排修復具有明顯的優(yōu)勢［5，6］。

臨床中為了效益最大化，通過1枚內(nèi)排錨釘和1枚外排錨釘實現(xiàn)了單排打結(jié)縫線橋技術(shù)。然而，其術(shù)后再撕裂率可高達13%～94%［7］。研究證明，內(nèi)排錨釘2個線結(jié)的尾線加壓肌腱的滑囊側(cè)表面，通過外排錨釘固定于肱骨大結(jié)節(jié)后，由于加壓滑囊側(cè)表面的力量過度集中，在肌腱邊緣形成“耳朵”樣畸形，導致肌腱和骨之間形成腔隙，不利于肌腱骨的愈合。因此，本研究針對單排縫線橋修復肩袖撕裂后出現(xiàn)的“耳朵”畸形［8］，提出新的改良縫合技術(shù)并分析該技術(shù)修復后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)保守治療無效；（2）術(shù)前體格檢查及肩關(guān)節(jié)MRI確診肩袖撕裂患者；（3）肩關(guān)節(jié)鏡下確診為中重度肩袖撕裂（1～5 cm）;（4）患者知情同意本研究。

排除標準：（1）肩部手術(shù)史；（2）肩袖撕裂為輕度或巨大撕裂；（3）伴有肩胛下肌、肱二頭肌長頭肌腱、關(guān)節(jié)盂等其他肩關(guān)節(jié)損傷；（4）未遵從康復鍛煉并完成隨訪。

1.2 一般資料

回顧性分析2019年9月—2020年3月在青島大學附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科接受肩關(guān)節(jié)鏡修復肩袖撕裂的患者，共70例患者符合上述標準，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組：傳統(tǒng)組34例，改良組36例。兩組患者一般資料見表1。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、BMI、病程、側(cè)別、撕裂程度的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究已獲得青島大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下側(cè)臥位進行。健側(cè)在下患側(cè)在上，后傾30°，兩側(cè)用骨盆固定架固定，患肢利用蜘蛛臂牽引于外展30°，前屈20°體位。伴有肩關(guān)節(jié)粘連的患者首先以前屈-外展-外旋方向手法松解。常規(guī)消毒、鋪單。建立肩峰后外側(cè)入路，通過黃針頭定位，建立前方入路，探查盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)、肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌等損傷情況，應用射頻電刀松解肩袖間隙。通過肩峰后外側(cè)入路進入肩峰下間隙，黃針頭定位建立外側(cè)入路，應用刨刀頭清理肩峰下滑膜暴露肩袖滑囊側(cè)，以探鉤測量肩袖撕裂最寬部位的大小。伴有肩峰撞擊的患者行肩峰成形術(shù)。肩袖表面清理后，用提線鉗將撕裂的肩袖對合，盡量恢復其解剖結(jié)構(gòu)。在撕裂部位軟骨緣處利用刨刀進行骨面打磨新鮮化。依據(jù)手術(shù)縫合方式分組。

改良組：置釘與打結(jié)見示意圖（圖1a），在新鮮化的肱骨頭軟骨緣處，使用開孔錐打孔，將1枚4.5 mm施樂輝公司內(nèi)排帶線錨釘（2條線，4條尾端）置入于軟骨邊緣（圖1b），用縫合鉤帶PDS線依次將1根縫合線的2條尾端穿過撕裂肌腱的兩側(cè)，另外1根縫合線的2條尾端在以上穿過的2條尾線中間穿過肌腱（圖1c），將中間2條尾線打結(jié)（圖1d），兩側(cè)的尾線不打結(jié)。在肱骨大結(jié)節(jié)處用開孔器開孔，將內(nèi)排錨釘縫線打結(jié)后的2條尾端和不打結(jié)的2條尾端穿入1枚外排錨釘，將縫線拉緊（圖1e），把外排錨釘打入肱骨大結(jié)節(jié)處固定（圖1f）。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔及肩峰下間隙，縫合傷口后，包扎固定。

傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)打結(jié)縫線橋技術(shù)（圖1g），在新鮮化的肱骨頭軟骨緣處，使用開孔錐打孔，將1枚4.5 mm施樂輝公司內(nèi)排帶線錨釘（2條線，4條尾端）置入于軟骨邊緣，用縫合鉤帶PDS線依次將4條尾端按間距0.5 cm的距離依次穿過撕裂的肌腱，縫合后打結(jié)。在肱骨大結(jié)節(jié)處用開孔器開孔，將內(nèi)排錨釘縫線打結(jié)后的4條尾端穿入1枚外排錨釘，將縫線拉緊，把外排錨釘打入肱骨大結(jié)節(jié)處固定，可見縫線橋有“耳朵”畸形（圖1h）。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔及肩峰下間隙，縫合傷口后，包扎固定（圖1b）。

圖1 兩種縫合橋技術(shù)修復肩袖損傷 1a:改良縫線橋修復示意圖 1b:在軟骨邊緣打入1枚4.5 mm施樂輝公司內(nèi)排帶線錨釘，2條線，4條尾端 1c:4條尾端穿過撕裂的肌腱 1d:中間兩條尾端打結(jié) 1e:將中間打結(jié)的2條尾端和兩側(cè)未打結(jié)的尾端一起壓入1枚外排錨釘中 1f:消除“耳朵”畸形的效果 1g:傳統(tǒng)縫合橋修復示意圖 1h:傳統(tǒng)縫線橋修復后的“耳朵”畸形

患者術(shù)后常規(guī)行鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后第1 d指導患者被動康復鍛煉，術(shù)后3個月開始主動康復鍛煉。1個月內(nèi)，佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具固定下地活動。

1.4 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口總長度、關(guān)節(jié)灌注量、切口愈合等級、住院時間、完全負重活動時間、肩關(guān)節(jié)外展、前屈和外旋活動度（range of motion,ROM）。采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分、美國加州大學洛杉磯分校（University of California at Los Angeles,UCLA）肩關(guān)節(jié)評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評分及美國肩肘外科醫(yī)師學會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分評價臨床效果。

行影像檢查，肩關(guān)節(jié)MRI評估參照Sugaya評價標準，分為5個等級［9］。1級：肩袖肌腱有足夠的厚度，T2信號強度均勻低；2級：肩袖肌腱有足夠的厚度，腱內(nèi)有高信號區(qū)；3級：肩袖肌腱厚度不足，但肌腱連續(xù)性完整；4級：僅在斜冠狀面和矢狀面1或2個圖像中存在輕微不連續(xù)，提示小的全層撕裂；5級：在斜冠狀面和矢狀面圖像上均有2個以上的圖像存在明顯的肌腱不連續(xù)，提示有中等或較大的全層撕裂。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無嚴重并發(fā)癥。圍手術(shù)期資料與比較見表2，兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口總長度、關(guān)節(jié)腔生理鹽水灌注量、切口愈合等級、住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后改良組中，7例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)腫脹，給予保守觀察，預后良好；1例并發(fā)急性心梗，轉(zhuǎn)相應科室治療，預后良好。傳統(tǒng)組中，8例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)腫脹，給予保守觀察，預后良好；4例出現(xiàn)患肢前臂及手指麻木，考慮術(shù)中牽引及包扎過緊所致，給予休息觀察，預后良好。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間15個月以上，平均 （16.13±0.19）個月，改良組中，1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，無法主動活動，被動活動尚可，囑繼續(xù)堅持康復訓練，預后良好。傳統(tǒng)組中，3例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，主動活動及被動活動均較差，囑改康復訓練計劃，繼續(xù)鍛煉，預后尚可；2例患者疼痛加劇，復查MRI診斷為再次撕裂，保守觀察，其中1例好轉(zhuǎn)，1例進行二次翻修手術(shù)，預后良好。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。改良組恢復完全負重活動時間顯著早于傳統(tǒng)組（P<0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者外展ROM、前屈ROM、外旋ROM，以及UCLA評分、Constant評分、ASES評分顯著增加（P<0.05），而VAS評分顯著減少（P<0.05）。術(shù)前兩組間上述指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），末次隨訪時，改良組外展ROM、前屈ROM、外旋ROM，以及VAS評分、UCLA評分、Constant評分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05），但兩組間ASES評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標完全負重活動時間（周）外展ROM（°）時間點P值<0.001 0.058 0.003前屈ROM（°）0.091 0.009外旋ROM（°）0.293<0.001 VAS評分（分）0.534<0.001 UCLA評分（分）0.387<0.001 Constant-Murley評分（分）0.399 0.002 ASES評分（分）術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值改良組（n=36)24.06±3.45 88.92±29.01 145.28±22.04<0.001 104.00±27.86 150.94±18.42<0.001 26.39±9.74 43.56±11.63<0.001 4.67±0.79 0.58±0.50<0.001 12.11±3.31 28.03±3.94<0.001 47.00±10.27 77.44±8.07<0.001 61.78±5.23 87.94±7.04<0.001傳統(tǒng)組（n=34)26.97±3.44 75.29±30.00 125.68±31.39<0.001 90.59±37.15 137.38±23.47<0.001 23.82±10.52 33.12±14.21<0.001 4.82±1.27 1.09±0.67<0.001 11.38±3.69 23.71±5.12<0.001 44.74±12.05 70.15±11.15<0.001 60.59±11.03 84.82±7.86<0.001 0.563 0.084

末次隨訪時，改良組36例中，15例完全無痛，21例活動時輕度疼痛；18例雙肩主動活動度對稱，17例患肩活動度稍小于健側(cè)，1例患肩活動度明顯小于健側(cè)；28例恢復病前運動和勞動能力，8例未恢至病前運動和勞動能力。傳統(tǒng)組34例中，7例完全無痛，25例活動時輕度疼痛，2例明顯疼痛；9例雙肩主動活動度對稱，22例患肩活動度稍小于健側(cè)，3例患肩活動度明顯小于健側(cè)；19例恢復病前運動和勞動能力，15例未恢復至病前運動和勞動能力。

2.3 影像評估

兩組患者MRI影像Sugaya分級結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者MRI影像Sugaya分級均顯著改善（P<0.05）。術(shù)前兩組間影像Sugaya分級的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），末次隨訪時，改良組無再撕裂（Sugaya分級IV和V級）發(fā)生；傳統(tǒng)組術(shù)后再撕裂率為8.82%（3/34），改良組肩關(guān)節(jié)MRI分級明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。

表4 兩組影像Sugaya分級（例，I/II/II/IV/V）結(jié)果與比較

3 討 論

本研究針對傳統(tǒng)縫線橋修復肩袖撕裂后容易產(chǎn)生的“耳朵“問題提出了一種新的改良縫合技術(shù)。作者隨訪了兩種不同縫合方式修復術(shù)后15個月的臨床效果，研究證明，肩袖腱骨愈合時間一般為術(shù)后6～9個月［10］，此后愈合的進展非常慢。而且對于中重度的肩袖撕裂更適合應用縫線橋技術(shù)修復［11］。作者發(fā)現(xiàn)改良組肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛感及功能方面都優(yōu)于傳統(tǒng)組，術(shù)后再撕裂率也有明顯的改善。其中，肩關(guān)節(jié)功能評分主要以患者主觀疼痛體驗及醫(yī)生對患者肩關(guān)節(jié)活動度、生活功能需要、肩關(guān)節(jié)力量和穩(wěn)定性的評價為標準，不同的是各個評分對每個方面的側(cè)重比重不同。ASES評分與UCLA評分、Constant評分的不同在于，它納入了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評價的權(quán)重。因此兩組患者肩關(guān)節(jié)功能ASES評分的差異并沒有統(tǒng)計學意義。

傳統(tǒng)縫合橋技術(shù)為保證穩(wěn)定的生物力學，不可避免地會使得內(nèi)側(cè)2個線結(jié)打得過緊。研究證明，內(nèi)側(cè)線結(jié)過緊，容易產(chǎn)生一種新得撕裂方式，即內(nèi)側(cè)線結(jié)附近肌腱缺血壞死引起的“內(nèi)側(cè)撕裂”模式［12］，這是傳統(tǒng)縫線橋術(shù)修復后容易再次撕裂的重要原因之一。另外，“耳朵”畸形的產(chǎn)生也是由于2枚線結(jié)過緊，且傳統(tǒng)縫線橋加壓力量不均勻?qū)е?。它的存在會導致肩峰撞擊和肌腱的反復磨損，引起肩關(guān)節(jié)活動受限和疼痛增加，腱骨不易愈合。以往建議在形成的“耳朵”畸形部位附加1枚帶線錨釘，促進腱骨完美貼附［8］，但在手術(shù)時間和經(jīng)濟效益方面存在爭議。因此為了驗證改良縫線橋技術(shù)的臨床效果，作者進行了此回顧性病例對照研究。

改良縫合橋技術(shù)在修改了手術(shù)打結(jié)和外排錨釘?shù)膲壕€方式后，替代了1枚內(nèi)排錨釘?shù)淖饔?。該技術(shù)只存在一個結(jié)，降低了線結(jié)引起的肌腱壞死率及肩峰撞擊發(fā)生率［13，14］。兩側(cè)縫線尾端不打結(jié)，這樣兩側(cè)的縫線尾端可以和打結(jié)的尾線一起加壓在滑囊側(cè)表面，使滑囊側(cè)的壓力分布更均勻，肌腱與骨的貼附更完美，有利于促進腱骨的愈合。這與本研究結(jié)論相一致，當愈合界面的接觸面積最大且機械穩(wěn)定性得到保證時，臨床功能會得到改善，再撕裂率顯著降低［15～20］。另外，中間2枚錨釘先打結(jié)固定后，對撕裂的肩袖肌腱可以先有一定的牽拉固定作用，當通過外排錨釘壓線時可以避免肩袖肌腱的過度牽拉［21］。雖然許多研究在解決“耳朵”問題時提出了不同的解決方法［22～24］，但作者在保證固定的生物力量和消除“耳朵”畸形的同時，降低了手術(shù)費用和手術(shù)難度，更容易被接受。

本研究存在以下幾點不足之處：（1）納入樣本量較少；（2）無法避免患者在術(shù)后其他因素對肩袖肌腱恢復的影響；（3）沒有生物力學證據(jù)支撐該改良技術(shù)的優(yōu)勢。尚需大樣本量、長期隨訪的研究進一步驗證。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下改良縫合橋技術(shù)修復肩袖肌腱的損傷存在明顯的優(yōu)勢，明顯提高了患者的肩關(guān)節(jié)活動度和功能，降低了術(shù)后疼痛感，為臨床醫(yī)師提高肩袖撕裂患者的術(shù)后滿意度提供了一種新的選擇。