青少年特發(fā)性脊柱側凸術后女性妊娠相關問題

陳紹豐，李雄飛，李 博，李 明

（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科脊柱外科，上海 200433）

青少年特發(fā)性脊柱側凸（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）是脊柱側凸疾病中最常見的類型，是脊柱在三維結構上異常彎曲并伴有椎體旋轉的一種畸形［1，2］。流行病學統(tǒng)計 AIS 的發(fā)病率為 2%～3%［3］，其中女性的發(fā)病率是男性的8倍［4］，并且10～16歲的AIS女性患者是發(fā)生脊柱重度畸形的高危人群［5］。輕度的脊柱側凸通常沒有癥狀或僅表現出輕微的腰背痛，嚴重的脊柱側凸患者（Cobb>40°）可能會出現心肺功能障礙，甚至影響女性的生育功能［6，7］，同時約有32%的AIS患者表現出嚴重情感和心理障礙。對于中重度的AIS患者，目前脊柱后路三維矯形手術仍然是有效的治療方法［8］。

自從AIS的手術治療發(fā)展以來，關于AIS患者術后的生存質量（quality of life,QoL）一直都是患者關注的重點也是脊柱外科醫(yī)生研究的熱點方向［6，9～13］。無論是AIS圍術期的管理［14］、手術入路方式的探索［15～17］、融合節(jié)段的選擇［18，19］、手術器械的迭代［20］、導航技術的更新［21，22］，還是術后護理［23］和康復訓練等［24］，均為有效地提高AIS患者術后生存質量。

隨著現代醫(yī)學和科學技術的不斷發(fā)展以及患者對生存質量要求的不斷提高，AIS的手術治療已不能停留在消除潛在危害、改善患者外觀和提高生存質量上，對于女性患者而言，術后還更要關注妊娠相關的問題。由于AIS好發(fā)于女性，發(fā)病年紀較輕，正好在生育年齡之前［25］。目前對于AIS術后對女性患者的妊娠相關問題的研究較少，并且在現有的研究報道結果中也存在一定的差異和矛盾。因此，本篇綜述將從AIS女性術后患者性生活質量、妊娠期腰背痛和產科相關問題三個方面進行歸納總結，進一步提高AIS患者及家屬對術后生存質量的認識，并為廣大學者進一步的研究和探索提供一定的借鑒與參考。

1 AIS女性術后患者性生活質量

在早期研究中，Danielsson等［26］報道了AIS女性患者在接受手術或支具治療后，與同等年齡的對照組相比，均出現性功能障礙。2015年Falick-Michaeli等［27］應用女性性窘迫量表（female sexual distress scale-revised,FSDS）比較妊娠組與非妊娠組的AIS患者的性功能障礙的發(fā)生率，研究提示妊娠組的AIS患者FSDS得分較低，這似乎在一定程度上體現了術后患者對性生活的不滿，與Danielsson等的研究結果一致，但兩者在統(tǒng)計學上均沒有顯著性的差異（P>0.05）。同時Danielsson［26］提出患者出現性生活障礙的原因，更多的是難以進行性生活中的大幅度活動，以及患者對自身外觀的感知，而非疼痛所致。

在2019年的一項隨訪至少5年的研究中發(fā)現，AIS患者術后健康相關生存質量總體上較為滿意，同時提示AIS患者術后組和健康女性人群中，女性性功能指數（female sexual function index,FSFI）評估的得分相似，未發(fā)現手術對女性的性功能有影響。雖然在性功能障礙的評價上，與上述研究所使用的的評價工具不同，但兩者的研究結果一致［4］。關于AIS患者性生活質量的報道，總的來說無論是保守治療還是手術治療，都沒有明確的研究表明差異有統(tǒng)計學意義［27，28］。

2 AIS女性術后妊娠期腰背痛

研究稱在健康的普通人群中腰背痛的發(fā)生率在60%左右［29］。與同齡人相比，AIS患者表現出更多的慢性腰背痛或劇烈疼痛［26］。在一項為期50年的隨訪研究中，AIS患者的腰背痛發(fā)生率為77%，而對照組為37%［29］。正常人群妊娠期腰背痛很常見，約有25%～65%的健康孕婦會出現中度或重度腰背部疼痛［25，30，31］，若研究對象 AIS 女性患者且有妊娠史，則在妊娠期間發(fā)生腰背痛的概率會更高，妊娠期腰背部疼痛護理的需求高于正常人群（P<0.05），但是這種妊娠相關的腰背痛大多在分娩后會緩解。

關于AIS患者術后妊娠期的腰背痛的問題，Falick-Michaeli的研究表明，約有40%的AIS患者在妊娠期腰背痛加重［27］。在 Danielsson 等［27］的研究中，這一數據為36%。

Grabala等［4］在2019年的一項為期至少5年的隨訪研究中發(fā)現，有48%的AIS術后且妊娠的患者妊娠期出現腰背痛，健康對照組為34%，并且這兩組人群在產后均有43%左右的人群出現持續(xù)的腰背痛。該研究還發(fā)現，AIS手術下固定椎的選擇與妊娠期發(fā)生腰背痛有相關性，研究結果顯示，手術下固定椎選擇在L3或L4的融合組，妊娠期腰背痛的發(fā)生率（40%）明顯高于L3以上的融合組（P<0.05）。

Falick-Michaeli等［27］在 2015 年，應用 SRS-24的問卷隨訪研究了AIS患者接受后路三維矯形手術后，妊娠與未妊娠的腰背痛的發(fā)生率，結果顯示，AIS患者術后在妊娠期腰背痛的發(fā)生率高于非AIS患者婦女（P<0.05），并且在分娩后有76%的AIS患者有持續(xù)的腰背痛，這部分人群在SRS-24疼痛領域中得分較低（3.69/5），而健康對照組中并沒有背痛的報道。

有學者分析提出AIS患者術后妊娠期腰背痛可能發(fā)生的原因：（1）脊柱融合手術導致背部僵硬，活動減少；（2）AIS患者術后在妊娠期間缺乏矢狀面平衡的代償；（3）AIS融合術后相鄰節(jié)段發(fā)生退行性改變，懷孕可能加速了退變進展；（4）融合節(jié)段較低引起的生物應力改變可能導致骶髂關節(jié)疼痛增加［27］。但是每一項原因都需要進一步的臨床對照研究來證實?？紤]到妊娠期間發(fā)生腰背痛的現象普遍存在，根據目前的研究很難從客觀的角度評估AIS術后患者妊娠期以及分娩后的腰背痛的根源［27］。

3 AIS女性術后患者產科相關問題

因為年輕女性是AIS的高發(fā)人群，所以AIS女性術后患者的產科相關問題一直是患者家屬和醫(yī)生擔憂的重點［32］。既往研究表明，AIS患者的不孕率較高［33～36］。有研究發(fā)現，AIS患者有更高的生育治療需求［35］。研究中令人滿意的一點是，無論是選擇保守還是手術治療，AIS患者的平均孕齡和子女數量與普通產婦人群相同［37］。根據報道AIS婦女在婚姻、子女數量、首次懷孕年齡、孕齡和圍產期情況，包括圍產期并發(fā)癥方面與健康對照婦女相似［38］。

在女性產科相關問題中，是否需要剖宮產術（cesarean section,CS）也是患者及家屬關注的重點之一。Danielsson等［26］進行了20年的隨訪，比較了267例脊柱側凸患者（保守治療或手術治療）與年齡匹配的健康對照組的妊娠方式，結果提示兩組中CS率無明顯差異。在一篇回顧性文獻分析中，21.4%的AIS患者的CS率是健康組（13.1%）的兩倍，然而經過多變量統(tǒng)計分析后，并沒有發(fā)現AIS是CS的獨立危險因素，研究還推測AIS組CS率高的原因似乎與其未產、引產和母親年齡有關［35］。

然而在近幾年的研究中，接受后路三維矯形手術的AIS患者對CS的需求似乎有所增加。Grabala等［4］的研究發(fā)現，與健康婦女相比，AIS術后患者的選擇剖宮產術的占比較高。進一步研究發(fā)現AIS脊柱融合手術下固定椎的選擇與分娩方式有相關性，結果顯示，與融合至L3相比，當下固定椎融合至L4時，CS的占比更大，并且研究還提示在CS中最常見的鎮(zhèn)痛方式是脊髓麻醉，但是對于全身麻醉的需求，融合至L4的患者明顯要多于融合到L4以上的患者。同時研究也發(fā)現手術入路方式（前路和后路）與CS概率之間沒有顯著差異。

Swany等［39］在研究中探討，接受后路三維矯形手術的AIS患者是否是增加CS需求的因素，研究發(fā)現對于手術融合到L3及L3以下的患者中，有43%需要CS，相比之下手術融合到L2及L2以上的患者中，這一比例為32%（P<0.05），研究結論為接受后路矯形手術的AIS患者需要至少一次CS，AIS術后患者的CS需求增加，差異具有統(tǒng)計學意義。

目前尚不清楚AIS術后患者為什么會增加CS的需求，在近幾年的研究中發(fā)現，AIS的融合節(jié)段，特別是下固定椎的選擇，似乎是促使CS發(fā)生率增加的因素之一。La Grone［40］在先前文獻中提出，下固定椎選擇越低，限制了脊柱的活動度，使宮縮的能量減少，進而導致分娩（例如第三階段）困難，但是這項研究的患者樣本量較小。然而在Grabala［4］的隨訪研究中發(fā)現CS發(fā)生率增加大多是因為產科醫(yī)生的建議，除了下固定椎融合至L4之外，沒有發(fā)現AIS的手術治療與CS需求增加之間的相關性。目前認為CS的適應證應由產科醫(yī)生根據患者自身情況來決定，必要時應與脊柱外科醫(yī)生、神經外科醫(yī)生、婦科醫(yī)生協(xié)同進行更大規(guī)模的多中心前瞻性研究，以進一步明確AIS術后患者妊娠和分娩的風險，并制定AIS矯形手術與術后護理的方案。

綜上所述，年輕女性是AIS的好發(fā)人群，術后妊娠相關問題也是AIS術后關注的重點之一。無論是保守還是手術治療，AIS患者均不會出現性功能障礙的相關問題，但是在目前的研究中還沒有針對于AIS術后男性患者性功能障礙的報道。妊娠期腰背痛在AIS術后患者的發(fā)生率較高，但腰背痛的原因復雜，除了最近的研究報道稱下固定椎融合至L3及以下會比融合至L3以上的腰背痛發(fā)生率高之外，還需要進一步的研究確認手術治療是否是引起妊娠期腰背痛發(fā)生或者加重的原因。當前的研究提示脊柱融合術中下固定椎的選擇（L2、L3或L4）與CS的需求量增加有一定的相關性，但目前缺乏大樣本量的佐證，同時關于CS在AIS術后患者的適應證，仍需要多學科多中心共同進行探索和研究。