舍曲林聯(lián)合穴位刺激調(diào)控法治療老年強(qiáng)迫癥的療效分析

寧芳 馮斌 吳劍勇 駱利元 鄭自力

強(qiáng)迫癥是精神科常見(jiàn)的慢性致殘性精神障礙，發(fā)病率為0.8%～3.0%[1]。其臨床特征以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫思維和（或）強(qiáng)迫動(dòng)作為主，常伴有焦慮、抑郁情緒[2]。老年強(qiáng)迫癥患者由于年齡大、病程長(zhǎng)，常伴有軀體性疾病等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量、社會(huì)功能及心理健康。目前，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）舍曲林等是治療強(qiáng)迫癥的首選藥物，但其治療有效率不高，治療過(guò)程中容易脫落[3]。為進(jìn)一步提高療效，本研究采用舍曲林聯(lián)合穴位刺激調(diào)控法治療老年強(qiáng)迫癥，現(xiàn)將其療效及安全性分析如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年10月至2017年12月在浙江省立同德醫(yī)院就診的71例老年強(qiáng)迫癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 60～85 歲；（2）符合《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本關(guān)于強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：Yale-Brown 強(qiáng)迫癥量表（Y-BOCS）評(píng)分≥16分，病程至少持續(xù)3個(gè)月；（3）能配合完成量表評(píng)定；（4）軀體和實(shí)驗(yàn)室檢查正常（若有輕微異常則由負(fù)責(zé)醫(yī)師確定是否入組）；（5）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥或恐怖癥；（2）患有腦器質(zhì)性疾病，特別是基底核病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀；（3）伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全等；（4）伴有窄角型青光眼；（5）有高度自殺風(fēng)險(xiǎn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將71例患者分為兩組，觀察組（舍曲林聯(lián)合穴位調(diào)控刺激法治療）35例，對(duì)照組（單用舍曲林治療）36例。觀察組男13例，女22例；年齡66～77（64.83±5.10）歲；病程 3～15（7.51±3.16）年；Y-BOCS 評(píng)分（21.20±2.67）分，強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為的評(píng)分（10.46±2.51）、（10.86±2.98）分；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分（19.03±2.98）分；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分（20.89±3.16）分；生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）評(píng)分（33.67±1.50）分。對(duì)照組男11例，女25例；年齡60～81（65.33±5.66）歲；病程 2～15（8.00±3.22）年；Y-BOCS評(píng)分（21.64±3.14）分，強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為的評(píng)分（10.47±2.87）、（11.17±2.80）分；HAMD 評(píng)分（19.39±2.90）分，HAMA評(píng)分（20.75±3.04）分；GQOLI-74 評(píng)分（34.40±1.45）分。兩組患者以上資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：給予舍曲林片（50mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980141，中國(guó)大連輝瑞制藥有限公司）口服治療，初始劑量為12.5mg/d，根據(jù)老年患者對(duì)藥物的耐受及不良反應(yīng)情況，13d內(nèi)最多可增加至150mg/d[5]。（2）觀察組：在口服舍曲林片的基礎(chǔ)上，聯(lián)合穴位刺激調(diào)控法治療，主要刺激內(nèi)關(guān)穴。將導(dǎo)電粘膠貼片貼于左、右側(cè)內(nèi)關(guān)穴，由經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)生使用低頻電刺激儀（SNH-138，深圳市瑞思醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行穴位刺激，見(jiàn)圖1。設(shè)置頻率40～50Hz，刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜。同時(shí)，醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行行為療法（包括暴露反應(yīng)預(yù)防療法，關(guān)鍵是指導(dǎo)患者對(duì)抗強(qiáng)迫思維及強(qiáng)迫行為，必要時(shí)提供相應(yīng)情景）。30min/次，2次/周，共治療12周。

圖1 穴位刺激調(diào)控法操作圖

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前及治療后2、4、8、12周末進(jìn)行Y-BOCS、HAMD、HAMA、GQOLI-74 評(píng)價(jià)，觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療后12周末檢測(cè)患者的血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)及體重。（1）Y-BOCS：用于評(píng)價(jià)強(qiáng)迫癥治療效果，內(nèi)容包括強(qiáng)迫思維分量表、強(qiáng)迫行為分量表。YBOCS減分率=（治療前評(píng)分-第12周末評(píng)分）/治療前評(píng)分×100.0%；Y-BOCS減分率≥75%為痊愈，＜75%～50%為顯效，＜50%～25%為有效，＜25%為無(wú)效[6]?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.0%。（2）HAMD：用于評(píng)價(jià)強(qiáng)迫癥所致的抑郁癥狀改善情況。（3）HAMA：用于評(píng)價(jià)強(qiáng)迫癥所致的焦慮癥狀改善情況。（4）GQOLI-74[7]：用于評(píng)價(jià)生活質(zhì)量改善程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；兩組患者治療前后各時(shí)點(diǎn)Y-BOCS評(píng)分不符合球形假設(shè)檢驗(yàn)，經(jīng)Greenhouse-Geisser法校正后采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 治療12周末，觀察組痊愈12例，顯效10例，有效10例，無(wú)效3例；對(duì)照組痊愈4例，顯效12例，有效10例，無(wú)效10例。觀察組總有效率為91.4%（32/35），明顯高于對(duì)照組的 72.2%（26/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后Y-BOCS評(píng)分比較 兩組患者治療前后各時(shí)點(diǎn)Y-BOCS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），Y-BOCS評(píng)分隨觀測(cè)時(shí)間推移而降低；觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)Y-BOCS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后Y-BOCS評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者治療前后HAMA及HAMD評(píng)分比較治療12周末，兩組患者HAMA及HAMD評(píng)分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；第12周末，觀察組HAMA及HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后HAMA及HAMD評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者治療前后GQOLI-74評(píng)分比較 治療12周末，兩組患者GQOLI-74各因子評(píng)分及總分均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；第12周末，觀察組GQOLI-74各因子評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后GQOLI-74評(píng)分比較（分）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組主要不良反應(yīng)有胃腸道不適5例、頭暈2例、嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.9%（8/35）；對(duì)照組主要不良反應(yīng)有胃腸道不適7例、頭暈2例、失眠1例、脫發(fā)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為30.6%（11/36）；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無(wú)血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)等異常，未出現(xiàn)體重明顯改變。

3 討論

強(qiáng)迫癥是臨床較難治愈的精神疾病之一，其發(fā)病率僅次于抑郁癥、酒精依賴、社交恐懼癥。老年強(qiáng)迫癥患者由于年齡大，其機(jī)體器官組織功能下降，常伴有軀體性疾病，如動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)老年人慢性病患病率為76%～89%[8]。多數(shù)老年強(qiáng)迫癥患者具有多病共存、多重用藥等特點(diǎn)，在臨床治療過(guò)程中不良反應(yīng)較多、治療難度較大，往往預(yù)后不良[9]。

強(qiáng)迫癥的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與腦內(nèi)5-羥色胺水平相關(guān)[10]。舍曲林屬于SSRI類藥物，其作用部位具有高度選擇性[11]；對(duì)乙酰膽堿受體、組胺H1受體、鈉離子快通道、腎上腺素α1受體等其他中樞受體均無(wú)阻斷作用，具有療效顯著、耐受性強(qiáng)、與其他藥物相互作用少、患者不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，是目前治療強(qiáng)迫癥的一線用藥[12-13]。我國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南提出，老年強(qiáng)迫癥患者可優(yōu)先考慮使用舍曲林[5]。國(guó)際上對(duì)老年強(qiáng)迫癥患者推薦行為療法，尤其是暴露反應(yīng)預(yù)防療法[14-15]。但是，該療法在治療時(shí)易誘發(fā)明顯的焦慮和緊張情緒，多數(shù)患者難以耐受，約1/4的患者因此中止治療[16]。然而，在暴露反應(yīng)預(yù)防療法的基礎(chǔ)上加用穴位刺激，可消除患者的焦慮和緊張情緒，提高患者對(duì)暴露反應(yīng)預(yù)防療法的依從性。

穴位刺激調(diào)控法包括穴位刺激與行為療法，對(duì)強(qiáng)迫癥患者的治療效果是穴位刺激與行為療法協(xié)同作用的結(jié)果。穴位刺激調(diào)控法是一種在行為療法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)并用于治療強(qiáng)迫癥的新療法[17-18]。在成人強(qiáng)迫癥的治療過(guò)程中，療效良好。內(nèi)關(guān)穴具有改善睡眠，緩解心悸、抑郁、胸悶、惡心、嘔吐等作用[19]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，電刺激患者內(nèi)關(guān)、勞宮、百會(huì)等穴位，可增加其內(nèi)啡肽、腦啡肽含量，從而緩解焦慮、抑郁情緒[20]。電刺激穴位時(shí)，患者會(huì)感到麻脹感，因此刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜。穴位刺激調(diào)控法能快速消除行為療法可能導(dǎo)致的焦慮、緊張和恐懼感，又能減輕強(qiáng)迫癥引起的焦慮、緊張和恐懼感，使行為療法快速起效。穴位調(diào)控刺激療法聯(lián)合藥物治療，可以增強(qiáng)藥物作用，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，與單用舍曲林比較，舍曲林聯(lián)合穴位調(diào)控刺激療法治療老年強(qiáng)迫癥的療效更優(yōu)，能有效改善患者焦慮及抑郁情緒，提高患者生活質(zhì)量。