圖像引導(dǎo)大分割調(diào)強(qiáng)放療同步化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者的療效分析

林保光，王永才

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)放射治療科，沈陽(yáng)1100000

肺癌為中國(guó)常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率居所有腫瘤的第1位。非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌最常見的病理類型，約占所有肺癌的80%[1]。由于肺癌早期缺乏典型臨床癥狀，臨床診斷較為困難，因而絕大多數(shù)患者首次確診時(shí)便已處于晚期階段，錯(cuò)過了最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)[2]。目前，同步放化療方案是臨床治療局部晚期NSCLC的常用手段。相關(guān)研究表明，同步放化療在提高晚期NSCLC患者局部控制率及生存率等方面具有積極作用，其可作為晚期NSCLC患者的首選治療方案[3]。但隨著醫(yī)學(xué)水平和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，圖像引導(dǎo)放療在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，為大分割調(diào)強(qiáng)放療提供了技術(shù)支持，在醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注[4]。本研究對(duì)90例局部晚期NSCLC患者進(jìn)行研究，旨在進(jìn)一步明確圖像引導(dǎo)大分割調(diào)強(qiáng)放療同步化療對(duì)局部晚期NSCLC患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)收治的局部晚期NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查及纖維支氣管鏡檢查確診為局部晚期NSCLC；②年齡≥30歲；③TNM分期為Ⅲa～Ⅲb期；④卡氏評(píng)分≥70分；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全；③伴血液性疾病；④伴其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入局部晚期NSCLC患者90例。根據(jù)治療方法不同將患者分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組患者48例，行常規(guī)分割的三維適形放療同步化療治療；研究組患者42例，行圖像引導(dǎo)大分割調(diào)強(qiáng)放療同步化療治療。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤分期、分化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

患者取仰臥位，采用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描進(jìn)行病灶的模擬定位，掃描層厚5 mm，掃描范圍自環(huán)狀軟骨至肋膈角，行無間隔掃描，隨后將圖像上傳至三維放療計(jì)劃系統(tǒng)中，由本院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放療科醫(yī)師對(duì)靶區(qū)進(jìn)行勾畫，并設(shè)計(jì)放療計(jì)劃。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)分割的三維適形放療，照射劑量為每次2 Gy，每周5次，維持照射總劑量為66 Gy。研究組患者實(shí)施圖像引導(dǎo)大分割調(diào)強(qiáng)放療治療，大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）包含肺內(nèi)原發(fā)灶、同側(cè)肺門及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；照射淋巴結(jié)引流區(qū)，其中計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）將GTV外擴(kuò)約9 mm，采用90%等劑量線將PTV包繞。各器官的放療劑量設(shè)置：雙肺V5＜63%，V20＜30%，V30＜20%；脊髓1 cc＜45 Gy；心臟V30＜40%；食管V50＜50%，其中病灶的放療總劑量為60～72 Gy，每次3 Gy，每周5次。兩組患者放療的同時(shí)均同步進(jìn)行化療治療，化療方案：第1天，500 mg/m2注射用培美曲塞二鈉，靜脈滴注；第1～3天，25 mg/m2順鉑，靜脈滴注；21天為1個(gè)治療周期，共治療2個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者的臨床療效、治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平、不良反應(yīng)發(fā)生情況及生存情況。

采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)兩組患者治療后2周的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：完全緩解（CR），已知病灶完全消失，且至少維持4周；部分緩解（PR），腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積縮?。?0%，且至少維持4周；疾病穩(wěn)定（SD），腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積縮小≤50%或增大≤25%，且至少維持4周；疾病進(jìn)展（PD），腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積增大＞25%；總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)了血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)了血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平。治療結(jié)束后，采用電話或復(fù)診的方式對(duì)兩組患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，觀察并記錄患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

研究組患者的治療總有效率為78.6%（33/42），高于對(duì)照組患者的54.2%（26/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.908，P=0.015）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[ n（%）]*

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

治療前，兩組患者的血清VEGF、CEA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清VEGF、CEA水平均較本組治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，研究組患者的血清VEGF、CEA水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（± s）

表3 兩組患者治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（± s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與治療后對(duì)照組比較，P＜0.05

指標(biāo)VEGF（pg/ml）CEA（μg/L）治療前治療后治療前治療后173.79±18.08 92.76±14.90a b 40.23±4.56 18.12±3.11a b 174.02±18.10 115.57±11.26a 41.01±4.29 22.48±4.01a時(shí)間研究組（n=42）對(duì)照組（n=48）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

研究組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為57.1%（24/42），低于對(duì)照組患者的64.6%（31/48），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.522，P=0.470）。兩組患者放射性食管炎、放射性肺炎、肝功能不全、惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、貧血的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）]

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）

2.4 生存情況的比較

截至隨訪結(jié)束，研究組患者的1年生存率為88.1%（37/42），高于對(duì)照組患者的68.8%（33/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.850，P=0.028）。

3 討論

目前，肺癌的發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，NSCLC是肺癌的主要病理類型，且90%以上為鱗狀細(xì)胞癌。多數(shù)局部晚期NSCLC患者確診時(shí)便已失去了手術(shù)指征[6]，而臨床對(duì)于局部晚期NSCLC同步放化療的最佳聯(lián)合治療方案尚缺乏統(tǒng)一定論，因此如何在提高同步放化療方案治療效果的同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率，仍是局部晚期NSCLC治療領(lǐng)域的一個(gè)重要研究方向[7]。

相關(guān)研究表明，增加放療藥物的總劑量可以有效提高肺癌患者的局部控制率[8]。針對(duì)早期肺癌患者，臨床主要采用放療總劑量為70 Gy的常規(guī)分割的三維適形放療方案進(jìn)行治療，但殘余的腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)加速再增殖，導(dǎo)致多數(shù)患者的局部控制情況較差，而加大放療總劑量可以提高腫瘤患者的局部控制率，但該方法也延長(zhǎng)了患者治療時(shí)間，增加了患者的痛苦[9]。單純放療方案在晚期腫瘤患者中的應(yīng)用存在一定局限性，近年來隨著放化療方案的不斷優(yōu)化，同步放化療方案在腫瘤患者中的應(yīng)用日益廣泛，如文景麗等[10]研究表明，調(diào)強(qiáng)放療同步化療治療局部晚期宮頸癌，雖未能提高患者的近期療效，但急性不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降；另一項(xiàng)研究顯示，圖像引導(dǎo)大分割調(diào)強(qiáng)放療同步每周多西他賽聯(lián)合順鉑化療治療局部晚期NSCLC較單純放療更有效，患者對(duì)每周化療方案的不良反應(yīng)耐受性好，且放療劑量提高到60 Gy同步化療時(shí)也并未發(fā)現(xiàn)與化療有關(guān)的死亡病例，對(duì)局部病灶控制以及癥狀控制效果好[11]。鑒于同步放化療方案在諸多局部晚期腫瘤患者中的確切療效，本研究探討了圖像引導(dǎo)大分割調(diào)強(qiáng)放療同步化療治療局部晚期NSCLC患者的療效，結(jié)果顯示研究組患者的治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，研究組患者的血清VEGF、CEA水平均低于對(duì)照組，且研究組患者的1年生存率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明與常規(guī)分割三維適形放療同步化療治療方案相比，圖像引導(dǎo)大分割調(diào)強(qiáng)放療同步化療治療局部晚期NSCLC患者的臨床療效明顯提高，且可以調(diào)節(jié)患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平，提高患者的生存率，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。本研究中對(duì)照組患者采用常規(guī)分割的三維適形放療同步化療進(jìn)行治療，但患者的治療效果明顯低于研究組；研究組患者采用圖像引導(dǎo)大分割調(diào)強(qiáng)放療同步化療進(jìn)行治療，該治療方案主要是通過增加分割劑量從而減少放療次數(shù)，有效提高腫瘤的生物等效劑量，從而提高患者的治療效果，降低患者的血清腫瘤標(biāo)志物（VEGF、CEA）水平，縮短患者的放療總時(shí)間，有效避免治療期間腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)加速再增殖和致死性損傷修復(fù)等病理過程。對(duì)照組患者治療期間增加了化療藥物劑量，導(dǎo)致患者的治療時(shí)間延長(zhǎng)，因此研究組在臨床療效、調(diào)節(jié)腫瘤標(biāo)志物水平和生存率方面的積極作用較對(duì)照組更具優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是因?yàn)檠芯拷M患者采用圖像引導(dǎo)放療技術(shù)，即每次大分割放療前均行錐形束電子計(jì)算機(jī)斷層掃描繼而糾正擺位誤差，擺位誤差（前后、左右、頭腳三個(gè)方向上）控制在2 mm以內(nèi)，最大程度地降低了正常組織的受照射面積，因此在提高臨床療效的同時(shí)并未增加化療藥物引起的不良反應(yīng)。

綜上所述，圖像引導(dǎo)大分割調(diào)強(qiáng)放療同步化療治療局部晚期NSCLC患者的臨床療效明確，在不增加不良反應(yīng)發(fā)生率的同時(shí)可以有效提高患者的1年生存率，臨床積極作用明顯。