臨床路徑管理對(duì)早期胃癌根治術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響

張生梅，郭起賢，王成

青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科，西寧8100010

在中國(guó)，胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌，居全部腫瘤的第2位，而且其病死率也較高，居全部腫瘤的第3位，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。因此，對(duì)胃癌患者的早診斷、早治療成為目前臨床的首要目的。手術(shù)治療是臨床根治胃癌的主要方法[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)及胃癌根治術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[3]。目前，中國(guó)、日本、韓國(guó)等國(guó)家已將胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)式，且已有研究表明，該術(shù)式可以提高胃癌患者的生存率，但同時(shí)也會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，如胃排空障礙、切口感染、切口瘺等[3-5]。為了降低胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量，臨床采取了各種措施對(duì)胃癌根治術(shù)后患者進(jìn)行了不同程度的干預(yù)，但治療效果各不相同。臨床路徑管理是一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，適用于一般規(guī)律的疾病，能夠使患者得到標(biāo)準(zhǔn)的治療管理[6]。1996年美國(guó)喬治梅森大學(xué)吳袁劍云博士向護(hù)理界引入臨床路徑這一概念。2009年12月，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》，臨床路徑管理的推廣工作正式開(kāi)展[7]。目前，臨床路徑管理是腫瘤患者術(shù)后較好的一種干預(yù)方式。本文對(duì)行常規(guī)管理措施干預(yù)和臨床路徑管理干預(yù)的早期胃癌根治術(shù)后患者進(jìn)行研究，并對(duì)術(shù)后患者的胃腸道功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2017年6月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行胃癌根治術(shù)的早期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為早期胃癌，且無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②行腹腔鏡胃癌根治術(shù)；③術(shù)后隨訪時(shí)間大于12個(gè)月或12個(gè)月內(nèi)死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病；②病歷資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入早期胃癌患者120例。根據(jù)臨床管理辦法的不同將患者分為常規(guī)組和觀察組，每組60例。常規(guī)組患者接受常規(guī)管理措施干預(yù)，觀察組患者接受臨床路徑管理措施干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療。常規(guī)組患者給予常規(guī)管理措施干預(yù)，具體方法：①給予患者針對(duì)性健康教育。②重視情感交流，主動(dòng)接近老年患者，多說(shuō)親切話語(yǔ)，多做關(guān)愛(ài)性動(dòng)作，使老年患者感受到關(guān)愛(ài)和溫暖。③加強(qiáng)防護(hù)，防止意外，不要讓老年患者單獨(dú)外出，在口袋內(nèi)放置或在衣服上縫上帶有姓名、地址、聯(lián)系電話的安全卡。④合理安排日常生活，由于老年患者自理能力較差，因此生活上應(yīng)給予老年患者體貼入微的照顧。⑤避免各種負(fù)面的心理刺激。⑥監(jiān)督患者按醫(yī)囑用藥，緩解患者的疼痛。⑦對(duì)于臥床不起的老年患者須加床檔，每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防褥瘡，定時(shí)進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。⑧術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。⑨指導(dǎo)患者做術(shù)前和術(shù)后心肺功能鍛煉。觀察組患者在常規(guī)組患者的基礎(chǔ)上給予臨床路徑管理干預(yù)，具體方法：對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度培訓(xùn)，使其完全能夠掌握臨床路徑的主要內(nèi)容（包括具體用藥、輔助檢查等）、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。管理過(guò)程中，嚴(yán)格按照臨床路徑管理進(jìn)行，從接診患者開(kāi)始至患者出院，每一個(gè)診療及護(hù)理過(guò)程均按照路徑進(jìn)行管理，臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：①記錄，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將疾病情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。②分析，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析原因并制訂處理措施。③報(bào)告，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正方法。④討論，對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況（開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間）及生存情況。采用電話及門(mén)診的方式對(duì)所有患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存情況的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

常規(guī)組和觀察組患者術(shù)后均有胃腸功能不全、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為25.0%（15/60），高于觀察組患者的10.0%（6/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.675，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.2 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)后，觀察組患者的開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.006、7.240、7.325、6.448，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)（h± s）

表3 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)（h± s）

指標(biāo)開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間首次排氣時(shí)間首次排便時(shí)間6.4±1.3 24.6±3.6 36.7±4.6 39.7±5.2 7.2±1.6 29.7±4.1 43.7±5.8 46.5±6.3觀察組（n=60） 常規(guī)組（n=60）

2.3 生存情況的比較

截至隨訪結(jié)束，觀察組患者中，12例患者死亡，48例患者生存；常規(guī)組患者中，16例患者死亡，44例患者生存。觀察組患者的生存情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.392，P=0.020）（圖1）。

圖1 常規(guī)組（n=60）和觀察組（n=60）患者的總生存曲線

3 討論

胃癌是全球較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。盡管胃癌的發(fā)病率在20世紀(jì)全球范圍內(nèi)呈下降趨勢(shì)，但其仍然是影響人類健康的主要疾病之一[8]。目前，胃癌根治術(shù)是臨床治療早期胃癌的有效手段，其主要治療目的為延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者的生活質(zhì)量仍有待改善[9-10]。臨床路徑分析是確保專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和復(fù)雜化治療程序的關(guān)鍵，在醫(yī)學(xué)信息學(xué)領(lǐng)域受到越來(lái)越多的關(guān)注。臨床路徑模式挖掘是臨床路徑分析中最重要的組成部分，隨著全球臨床路徑的發(fā)展，有必要建立依從性測(cè)量方法，以便了解具體實(shí)施中的困難，最大限度地減少治療差異，提高治療有效率，從而改善患者的治療效果及生活質(zhì)量[6]。相關(guān)研究表明，臨床路徑管理干預(yù)在醫(yī)學(xué)背景下是有效的[11]。為此，本研究針對(duì)臨床路徑管理干預(yù)對(duì)胃癌根治術(shù)后早期胃癌患者的療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組患者的生存情況優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致[12-13]。但本研究并未針對(duì)患者更長(zhǎng)時(shí)間的生存情況進(jìn)行調(diào)研，因此結(jié)果仍有待更進(jìn)一步的研究證實(shí)。手術(shù)治療能夠提高胃癌患者的生存率，但同樣也不可避免地引發(fā)并發(fā)癥[10]。其主要原因?yàn)槲覆拷Y(jié)構(gòu)相對(duì)較為復(fù)雜，胃體周?chē)植驾^多的血管與神經(jīng)，因此盡管腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，其仍然會(huì)對(duì)病變部位和非病變部位帶來(lái)不同程度損傷[14]。吻合口瘺、胃腸功能不全等是胃癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[15]，其中胃腸功能不全對(duì)胃癌患者生活質(zhì)量的影響較大[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均出現(xiàn)了胃腸功能不全、傷口感染、淋巴瘺等并發(fā)癥，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明與常規(guī)干預(yù)比較，臨床路徑管理干預(yù)對(duì)胃癌根治術(shù)后早期胃癌患者具有較好的臨床效果。綜上所述，臨床路徑管理干預(yù)能夠降低早期胃癌根治術(shù)后胃癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。