楊關(guān)山,潘永泉,李 亮,歐靜琳,哈海霞,張旭卉,王萬麗,洪 霞,李 娟,陳黎明,張華雯
陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院兒科(安康725000)
肺炎喘嗽是小兒肺部疾患中常見的一種病證,好發(fā)于各年齡階段,尤其以嬰幼兒更易發(fā)生[1]。引起該病的常見病原體以細(xì)菌、病毒、支原體為主,西醫(yī)給予抗感染、對癥治療,大部分患兒治療1周左右,病情痊愈[2]。但仍有不少患兒尤其是6個(gè)月以下嬰兒經(jīng)常出現(xiàn)病情遷延不愈,啰音不消,喉中痰聲漉漉,咳痰不止,汗多、納差、大便溏薄等癥狀,西醫(yī)治療只能繼續(xù)抗感染對癥治療,往往病情改善不明顯,且部分患兒出現(xiàn)腹瀉加重,引起菌群失調(diào),甚至院內(nèi)交叉感染[3]。而中醫(yī)治療在這一方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。洪霞老師是第五批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師(碩士生導(dǎo)師),陜西省第三批、第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師,陜西省名中醫(yī)。有著30余年的兒科臨床經(jīng)驗(yàn),對小兒肺炎喘嗽的中醫(yī)藥診治有獨(dú)到見解。特別在針對6個(gè)月以下的嬰兒肺炎喘嗽,洪霞老師總結(jié)30余年工作經(jīng)驗(yàn),以從脾論治思想為指導(dǎo),自擬方“嬰兒健脾化痰方”為基礎(chǔ)方,臨證加減,臨床療效顯著。本研究中運(yùn)用洪霞教授從脾論治6個(gè)月以下嬰兒肺炎喘嗽患兒60例,客觀評價(jià)其臨床療效,結(jié)果報(bào)道如下。
1 一般資料 120例觀察病例均選自2018年1月至2019年1月安康市中醫(yī)醫(yī)院兒科住院患兒,按住院先后編號,采用電腦隨機(jī)分組,對照組和治療組各60例。其中治療組男35例,女25例,年齡在1~6個(gè)月,平均年齡(3.9±1.5)月,病程為5-14 d,對照組男33例,女27例,年齡在1~6個(gè)月,平均年齡(3.7±1.7)月,病程為6~15 d,對年齡、性別、病程等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組患兒在以上方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。
診斷標(biāo)準(zhǔn):小兒肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸褔棠實(shí)用兒科學(xué)》[4]及《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[5](2013修訂)(上)中小兒支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺炎喘嗽中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照 2008 年制定的《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》[6](中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì))中對小兒肺炎喘嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行診斷。
2 治療方法
2.1 對照組:兩組患兒一般治療基本相同,均給予常規(guī)西醫(yī)抗感染、霧化、對癥治療。
2.2 治療組:治療組在西醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上,加用嬰兒健脾化痰方(黨參、炒白術(shù)、茯苓各5 g,陳皮、薏苡仁各4 g,半夏、川貝母各3 g,生甘草2 g等),依據(jù)不同情況隨證加減,咳喘明顯者,加蘇葶丸(蘇子3 g, 葶藶子2 g)(此方藥力峻猛,中病即止);咳嗽明顯者,加杏仁、枇杷葉、百部各3 g,桑白皮4 g;痰多者加紫菀、款冬花、萊菔子各4 g;低熱不退者加蘆根5 g,銀柴胡4 g,白薇3 g;大便稀溏者加訶子3 g,烏梅4 g,防風(fēng)2 g。用法:應(yīng)用“中藥配方顆粒智能調(diào)配系統(tǒng)”調(diào)配,每劑沖服40~60 ml,少量頻服,療程5~14 d。
3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]內(nèi)肺炎喘嗽的療效標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]相關(guān)療效評價(jià)。治愈:癥狀體征基本消失,主癥積分減少≥90%;顯效:癥狀體征大多消失,主癥積分減≥67%,<90%;有效:癥狀體征減輕,主癥積分減少≥33%,<67%;無效:癥狀體征無明顯變化或加重,主癥積分減少<33%。
4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1 兩組患者治療后總療效比較 治療組愈顯率為85.0%,對照組愈顯率為65.0%,兩組比較有顯著性差異(P<0.05),治療組總有效率為96.7%,對照組總有效率為83.3%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 1。
表1 兩組患者治療后總療效比較[例(%)]
注:與對照組比較,*P<0.05
2 兩組治療前后總積分的比較 治療組治療前后比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),治療組與對照組治療后比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),治療組治療后總積分比較明顯優(yōu)于對照組,說明治療組療效明顯優(yōu)于對照組,見表 2。
3 兩組主癥及胸片恢復(fù)時(shí)間比較 治療組改善患兒咳嗽、咳痰、氣喘、肺部聽診及胸片上明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 3。
表2 兩組治療前后總積分比較(分)
注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組比較,*P<0.05
表3 兩組主癥及胸片恢復(fù)時(shí)間比較(d)
注: 與對照組比較,*P<0.05
肺炎喘嗽病名最早記載于清代謝玉瓊的《麻科活人全書》, “喘而無涕,兼之鼻煽”,稱為“肺炎喘嗽”[9]。根據(jù)肺炎喘嗽整個(gè)病程中的主證,追溯文獻(xiàn)記載,古醫(yī)籍中所記述的“肺風(fēng)”、“肺閉”、“上氣”、“咳喘”、“馬脾風(fēng)”、“火熱喘急”等病證中都包含有本病內(nèi)容[10]。就肺炎喘嗽的病名而言,今日概念與既往含義已相去甚遠(yuǎn),現(xiàn)在的肺炎喘嗽相當(dāng)于西醫(yī)的小兒肺炎,而古之肺炎喘嗽僅是麻疹發(fā)病過程中的一個(gè)變證——麻疹合并肺炎。
肺炎喘嗽病因主要分內(nèi)因、外因,外因以感受風(fēng)邪為主,如外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕毒等,其中以風(fēng)熱為多見,或由其他疾病傳變而來;內(nèi)因?yàn)樾号K腑嬌嫩,形氣未充,脾肺常不足,加之小兒飲食不知自調(diào),喂養(yǎng)失宜,饑飽失當(dāng),導(dǎo)致衛(wèi)外不固,運(yùn)化不及,內(nèi)生痰濕。
一般認(rèn)為肺炎喘嗽的病機(jī)關(guān)鍵為“肺氣郁閉”,痰、瘀為其主要病理產(chǎn)物。該病病位在肺,常累及脾,重者可內(nèi)竄心肝。杜克寬教授[11]認(rèn)為肺炎喘嗽病機(jī)關(guān)鍵為肺脾腎三臟不足,尤其是肺氣不足是內(nèi)因;外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪,首犯肺衛(wèi),入里化熱,灼津?yàn)樘?,或與體內(nèi)食郁濕邪相合,則形成痰熱壅肺之癥,疾病后期以肺脾氣虛為主。
本研究表明治療組在治療肺炎喘嗽總療效方面明顯優(yōu)于對照組,在改善患兒咳嗽、咳痰、氣喘、肺部聽診及胸片上明顯優(yōu)于對照組,說明嬰兒健脾化痰方療效確切,該方是洪霞教授基于“從脾論治”學(xué)術(shù)思想,總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬定方藥,經(jīng)過長期臨床應(yīng)用檢驗(yàn),并經(jīng)過本研究驗(yàn)證,證實(shí)行之有效。下面將簡要敘述洪霞教授從脾論治”學(xué)術(shù)思想及嬰兒健脾化痰方組方思維。
洪霞教授“從脾論治”學(xué)術(shù)思想的理論基礎(chǔ)主要有以下兩方面。①脾為生痰之源,肺為貯痰之器:肺和脾在津液代謝過程中起到相互協(xié)作的作用,肺氣宣降以行水,使水液正常地輸布與排泄,脾氣運(yùn)化水谷精微,并將水谷精微散布于肺,使水液正常地生成和輸布。人之水液,由脾輸肺,通過肺之宣降,將水液布散周身及下輸于腎或膀胱。肺脾相互為用,協(xié)調(diào)配合,才能保證津液正常輸布與排泄。若脾的功能失常,運(yùn)化失司,水液不化,影響津液代謝,水液停聚,為飲為腫,脹滿痞塞,肺宣降功能失常,出現(xiàn)咳嗽、氣喘,所以該病表面責(zé)之肺,而其根本原因在脾,故有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說[12]。②肺為主氣之樞,脾為生氣之源:肺主呼吸,吸入清氣,脾主運(yùn)化,運(yùn)化水谷精微,化為谷氣,谷氣與清氣在肺中匯為人體十分重要的宗氣,宗氣與元?dú)庠俸蠟橐簧碇畾猓簧碇畾獾氖⑺トQ于宗氣的生成。脾化生的谷精、谷氣和津液,有賴于肺氣的宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)以輸布全身。而肺維持其生理活動(dòng)所需要的谷精、谷氣與津液,又依靠脾氣運(yùn)化水谷的作用以生成。故有“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”之說。病理上肺氣虛,子病犯母,則累及脾,脾氣虛,母病及子,則影響肺,土不生金,終致肺脾兩虛之候[10]。
洪霞老師認(rèn)為6個(gè)月以下小兒生機(jī)旺盛,對各種營養(yǎng)成分需求較大,而營養(yǎng)源自脾胃,需要依賴脾運(yùn)化功能來完成,使脾胃負(fù)擔(dān)加重[13];另一方面小兒臟腑嬌嫩,脾常不足,常常因乳食、食生冷、積熱所致,導(dǎo)致脾胃受損,再者西醫(yī)治療濫用抗生素、抗病毒藥物,或者過用苦寒藥物亦可損傷脾胃,脾胃受損,則運(yùn)化失司,濕聚痰生,此乃“脾為生痰之源”,而痰上儲于肺,阻塞氣道,呼吸不利,此謂“肺為貯痰之器”,故古語云:“治痰不理脾胃,非其治也”[14]。明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·咳嗽論》云:“故咳嗽者,必責(zé)之于肺,治之法,不在乎肺,而在于脾”[15]。清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·傷寒兼論》云:“久咳不已,必須補(bǔ)脾胃以生肺金”。肺炎喘嗽發(fā)病,為母病及子,或子病累母,故治療關(guān)節(jié)在于運(yùn)脾化痰,肺病治脾,子病治母,杜絕生痰之源,達(dá)到消除宿根的目的。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,小兒亦為稚陰稚陽之體,患病則“易虛易實(shí)”[14]。該證型損傷肺金,致使肺氣不利,子病及母,子盜母氣,導(dǎo)致脾氣亦虛;最終導(dǎo)致肺脾兩虛,脾氣虛,則運(yùn)化功能失常,肺氣虛,則水液無以布津,致使水濕停滯,痰濁內(nèi)生,肺宣發(fā)肅降功能異常,致使痰阻氣道,導(dǎo)致啰音不消,喉中痰聲漉漉,咳痰不止[16]。
洪霞老師以“嬰兒健脾化痰方”為基礎(chǔ)方(黨參、炒白術(shù)、陳皮、半夏、茯苓、川貝母、薏苡仁、生甘草等),辨證應(yīng)用,隨證加減?;A(chǔ)方中黨參甘平補(bǔ)脾肺氣為君藥,白術(shù)苦溫燥濕,健脾補(bǔ)氣,陳皮以理氣散逆,調(diào)理脾胃,再加半夏以燥濕除痰,茯苓甘淡,滲濕瀉熱,川貝母清熱化痰,潤肺止咳,薏苡仁甘淡涼利水滲濕,健脾清熱為臣藥,甘草甘平和中益土為使藥。全方益氣健脾化痰,培土生金,對小嬰兒肺炎喘嗽的治療效果顯著。臨床應(yīng)用時(shí),依據(jù)不同情況隨證加減,咳喘明顯者,加蘇葶丸(此方藥力峻猛,需中病即止);咳嗽明顯者,加杏仁、枇杷葉、百部、桑白皮; 痰多者加萊菔子、紫菀、款冬花; 低熱者加蘆根、白薇、銀柴胡;大便稀溏者加訶子、烏梅、防風(fēng)。通過近幾年的觀察,我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用“嬰兒健脾化痰方”為基礎(chǔ)方治療6個(gè)月以下小嬰兒肺炎喘嗽,療效確切,總有效率高達(dá)95%,中藥應(yīng)用“中藥配方顆粒智能調(diào)配系統(tǒng)”調(diào)配,配方精準(zhǔn),沖服量少,容易喂服,依從性高,未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用,該方法彰顯了祖國醫(yī)學(xué)在治療小嬰兒肺炎中的特色優(yōu)勢,值得應(yīng)用。