肌內效貼結合懸吊推拿運動技術對腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察*

丁 懿 ，郭琛琛 ，王 寧 ，李 麗

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355；2山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，濟南 250001）

腰椎間盤突出癥（LDH）是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變，在外力的影響下，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核、軟骨終板向外突出，壓迫臨近的竇椎神經和脊神經根，在腰腿部產生放射性疼痛的一類疾病。另有文獻指出[1]，髓核組織成分化學刺激引起的局部化學性炎癥反應和繼發(fā)于椎間盤組織的免疫反應性炎癥，會引起神經根的營養(yǎng)障礙和傳導性損害，也會引發(fā)腰腿疼痛，并伴有下肢感覺異?；蜻^敏等感覺障礙。Cochrane系統(tǒng)評價認為[2]，傳統(tǒng)推拿治療腰痛，一定程度上優(yōu)于關節(jié)松動術、放松治療、物理治療、針灸治療、假激光治療及自我護理教育，臨床應用效果佳，普及范圍廣。

懸吊推拿運動技術在臨床開展廣泛，主要應用于中樞神經系統(tǒng)損傷，頸肩腰腿疼等肌肉骨骼疾病，取得滿意效果[3]。肌內效貼（KT）應用于運動醫(yī)學領域較多，國外有研究表明肌內效貼布對于緩解慢性下背痛的疼痛癥狀及改善腰背肌功能狀態(tài)有幫助[4]。本研究采用肌內效貼聯合懸吊推拿運動技術的康復方案來治療LDH，利用各技術優(yōu)勢綜合康復治療，以求獲得更佳的臨床療效。結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準 診斷標準參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5]。

1.2 納入標準 1）符合上述診斷標準者。2）患者年齡在20~60歲。3）治療期間未進行其他治療或者口服藥物的患者。4）適合保守治療者。5）自愿簽署知情同意書，并積極配合者。

1.3 排除標準 1）不符合上述診斷者。2）有嚴重的腦、心、肝、腎等疾病或有嚴重的下肢深靜脈血栓患者。3）脫垂型椎間盤突出、不適合保守治療的患者。4）有腰椎腫瘤、結核、骨折，精神疾病患者。5）不積極配合者。

1.4 中止和剔除標準 1）受試者的依從性差，不能嚴格執(zhí)行本治療方案者。2）治療過程中，病情可能惡化或者可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如：腦栓塞、肺栓塞、心肌梗死等）不宜繼續(xù)治療者。

1.5 一般資料 收集在2017年5月—2018年4月于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院康復中心門診及入院治療的LDH患者60例。通過隨機數字表法，隨機分為治療組和對照組，每組30例。在治療過程中無脫落、剔除。兩組患者治療前的基礎性資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。見表1。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 只進行懸吊推拿運動技術治療?；颊呤紫葢业跎眢w，以解除盔甲，再快速找到“弱鏈接”（患者的病理肌肉）；然后沿著“弱鏈接”所在經絡進行推拿彈撥，最后進行懸吊運動療法。具體操作如下：1）患者俯臥位，上身非彈力寬帶懸吊，腰部長紅彈力寬帶懸吊，下肢非彈力窄帶懸吊，治療師一手托患者腹部，囑患者正常呼吸，伴隨收腹提肛、腰部微屈、腰部放松等動作。此操作可快速找到病理肌肉及所在經絡。2）俯臥位搭橋狀態(tài)下：遵循“祛寒除濕、疏通經絡、理筋整復”的治療原則，對后表線予以彈撥、按推；膀胱經及兩側線的穴位，如：督俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞以及局部阿是穴等予按揉、彈撥；整脊調曲，通過整脊手法，糾正錯誤的腰椎—骨盆序列。3）俯臥位搭橋：患者處俯臥位，上半身寬帶非彈性繩懸吊，雙肘支撐床面，屈髖屈膝，做靜態(tài)訓練，配合呼吸訓練，感覺疲勞后休息30 s，此為1組，共進行5組。4）側臥位搭橋：側臥位，保持身體伸直，寬帶彈性繩懸吊腰骶部，抬高骨盆離開治療床面，保持該姿勢，感覺疲勞后休息30 s，此為1組，共進行5組。訓練過程中，根據患者功能水平，調整力臂、震顫懸吊帶、增加額外負荷等方式增加訓練難度。30 min/次，每日1次，每周連續(xù)治療5次后休息2 d，共治療4周。

表1 2組患者的基礎性資料對比（x±s）Tab.1 Comparison of basic data of patients between two groups（x±s）

2.1.2 治療組 先遵循對照組流程，完成懸吊推拿運動技術干預，再使用KT進行治療。KT由中國上?？惮斒矿w育用品有限公司生產。具體治療操作如下：1）參照影像學檢查明確突出位置，采用肌內效貼“X”形貼扎法（患者處前傾坐位，將中間的“錨”固定于突出椎體處，尾向兩端以自然拉力貼上）。2）采用肌內效貼“Y”形貼扎法（患者端坐位，身體微向前傾斜，將“錨”固定于L5-S1附近，1條“尾”以自然拉力沿豎脊肌向上延展，1條“尾”以自然拉力延展到第12肋附近，行兩側貼扎）。3）采用肌內效貼“Y”形貼法（患者端坐位，將“錨”固定于L4棘突，2條“尾”以自然拉力延展到臍周，行兩側貼扎）。以上治療操作每日1次，每次保持24 h，每周連續(xù)治療5次后休息2 d，共治療4周。

2.2 療效觀察及評定標準

2.2.1 療效評定標準 根據《2012年中醫(yī)病證診斷與療效標準》[5]中的LDH療效標準。

2.2.2 評定方法 采用日本骨科協(xié)會評估治療分級（JOA）積分量表來評定腰部功能障礙，視覺模擬評分法（VAS）評定患者的疼痛程度；運用肌骨超聲（MSUS）來探查腰腹部深層核心穩(wěn)定肌的肌肉厚度改變。

以上評定由具有豐富臨床經驗且未參與治療分組的兩位治療師分別指導患者完成評分，要減少對患者的誘導，以免增大誤差。兩次評定，取均值。

運用肌骨超聲探查兩側的腹橫肌、多裂肌的肌肉厚度變化。采用logic E9型彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15探頭進行探查，由一名有3年以上臨床經驗的超聲醫(yī)生完成測量。具體操作如下：1）腹橫肌測量，囑患者仰臥屈膝位，將探頭置于髂嵴最高點與肋弓連線的中點附近，探頭沿著肌纖維走向進行探查。2）多裂肌測量，囑患者俯臥位，將探頭置于L4棘突附近，由上到下沿著肌纖維走向進行探查。兩層線狀強回聲筋膜之間的垂直距離為所測肌肉的厚度[6]。以上操作需保持探頭與耦合劑緊密接觸，但不可對局部皮膚施以壓力；為減少呼吸對肌肉厚度的影響，均在患者平靜呼氣末，同一位置進行測量，3次測量，取其平均值[7]。

以上評定分別在治療前、治療4周后進行評定，將所得數據進行統(tǒng)計學分析。

2.3 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 21.0軟件分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，數據服從正態(tài)分布，組內對比選用配對t檢驗，組間比較選用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1 療效比較 治療組、對照組的痊愈率分別為86.7%和60.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy between two groups 例

3.2 2組患者JOA、VAS評分比較 治療前評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4周后JOA評分較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療4周后VAS評分較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表 3。

表3 治療前后JOA、VAS評分比較（x±s）Tab.3 Comparison of JOA and VAS scores before and after treatmen（tx±s） 分

3.3 2組患者肌肉厚度的評定 治療前肌骨超聲測量兩側腹橫肌、多裂肌肌肉厚度，比較未見顯著差異（P＞0.05）；治療后2組肌肉厚度均有所增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組較對照組明顯（P＜0.05）。見表 4。

表4 治療前后腹橫肌、多裂肌肌肉厚度之和評定（x±s）Tab.4 Muscle thickness evaluation of transverse abdominal muscle and multifidus muscle before and after treatmen（tx±s）mm

4 討論

西醫(yī)學認為，腰椎間盤突出癥的疼痛發(fā)病機制主要有3種可能：機械壓迫、化學炎癥、椎間盤自身免疫。針對發(fā)病機制，傳統(tǒng)中醫(yī)多運用中藥、針灸、推拿、拔罐等方法治療，獲得積極效果。在西醫(yī)學中，物理治療技術、電療法和藥物治療、超聲、激光治療、心理社會干預及教育治療等新近技術的運用也有較好療效[8]。筆者在臨床中發(fā)現，LDH的一些保守治療方式或多或少存在長期止痛效果差、復發(fā)率高的問題。懸吊推拿運動技術是基于懸吊訓練系統(tǒng)（SET）結合傳統(tǒng)推拿而形成的中西融合技術，在一定程度上解決了長期止痛效果差、復發(fā)率高的問題[3]。本研究考慮到患者的有效訓練時間較短，治療效果的維持可能不足，配合肌內效貼，以增加對腰背部持續(xù)的感覺輸入治療，鞏固治療效果。

研究發(fā)現[9]，腰痛患者的核心肌群的肌力和肌肉厚度都會不同程度的下降，而脊柱核心穩(wěn)定肌是維持腰椎穩(wěn)定的根本。挪威Redcord懸吊訓練系統(tǒng)，為患者提供了一個不穩(wěn)定的訓練環(huán)境，身體局部處于部分失重狀態(tài)，放松淺層肌肉，通過主動的抗重力訓練，以激活因損傷而“休眠”或失活的深層核心肌肉[10]，提高肌力和肌肉厚度，改善肌肉的平衡狀態(tài)，維持腰椎穩(wěn)定。腹橫肌和多裂肌作為維持脊柱穩(wěn)定性最重要的深層核心肌肉，在經過4個療程的訓練后，肌肉厚度增加明顯（P＜0.05），可以推測出相關肌肉的肌力的增加和腰椎穩(wěn)定性的提高。此外，懸吊運動訓練，也可在一定程度上促進肌肉等軟組織的血液循環(huán)，增加內啡肽的分泌，緩解疼痛[11]?；趹业踹\動訓練系統(tǒng)，結合中醫(yī)整體觀和經絡辨證為基礎，以“理筋、調曲、練功”為指導原則[12]，在腰部循行經絡、肌筋膜鏈處，施以點按、彈撥、理筋整復等手法，達到疏調經氣，松解經筋，通絡止痛的功效。本研究發(fā)現，對于LDH患者的疼痛癥狀改善明顯（P＜0.05）。課題組分析其主要作用機制：1）給予“弱鏈接”周圍結締組織良性刺激，借助筋膜系統(tǒng)將生物信息快速反饋到身體各個部分，刺激外周感覺神經末梢上的阿片受體釋放鎮(zhèn)痛物質[13]。2）身體處于不穩(wěn)定狀態(tài)下循經彈撥肌筋膜鏈，可產生一定量的機械刺激，引起局部筋膜、“弱鏈接”發(fā)生生物形態(tài)的改變，激活和強化筋膜組織細胞協(xié)同發(fā)揮自體的監(jiān)控修復功能，調動筋膜所儲備的干細胞，使其快速向功能細胞分化以修復損傷[14]。3）重力因素基本消除，彈撥局部筋膜、肌肉、“弱鏈接”的機械作用力可最大量的滲透到局部組織，能夠加快肌肉充血，改善局部血液循環(huán)，營養(yǎng)相應的肌肉和神經。因此，懸吊推拿運動技術對患者的肌肉厚度和疼痛癥狀的改善具有一定的積極意義。

肌內效貼布具有調整微循環(huán)，改善肌筋膜功能障礙，減緩疼痛、水腫和失能問題的作用。它能夠影響運動過程中皮膚觸覺和肌肉的本體感覺從而改變運動神經元的興奮和肌肉收縮狀態(tài)[15]；同時增加皮下空隙，優(yōu)化肌纖維排列進而利于肌肉活化[16]。考慮到懸吊推拿運動技術干預后，治療空閑期較長，病人缺乏相應的持續(xù)治療或者感覺反饋姿勢調整。治療組結合肌內效貼布，可有一個相對長期持久的良性刺激或感覺輸入反饋，在治療4周后，治療組JOA評分和肌肉厚度改變明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），這表明該聯合治療對于患者腰背部功能的改善更加明顯。分析肌內效貼布作用機理可能存在以下3個方面：1）肌內效貼布通過牽拉作用力，使皮膚形態(tài)得以改變，能夠給予皮膚持續(xù)性的機械刺激，影響貼扎區(qū)域肌肉的力量、緊張度及反應時間，緩解肌肉的緊張度[17]。2）肌內效貼布具有較好延展性，緊密貼扎在皮膚表面時，會產生具有方向性的皺褶，能影響肌筋膜及組織液的流向趨勢，可有效的改善局部微循環(huán)，營養(yǎng)周圍的肌肉組織，也可以促進致炎物質的代謝和吸收，減少疼痛。3）肌內效貼對皮膚產生多個方向的作用力，有效降低皮下感受器對壓力的反饋，增加神經系統(tǒng)的導入，給予患者正確姿勢的信息反饋。因此，在訓練完成后，進行KT治療有助于腰部功能恢復，治療效果更佳。

綜上所述，肌內效貼結合懸吊推拿運動技術可提高LDH的療效，操作簡單，費用低廉，易于患者接受，值得臨床推廣。本研究尚有一些不足，納入分組的患者較少，在下一步研究中將進行改善。