心律失常導(dǎo)管消融治療中并發(fā)心包填塞的識(shí)別及處理

孫鳴宇，王祖祿，梁明，楊桂棠，金志清

心包填塞是一種由于滲出性液體、膿腫、血液、凝塊及氣體等物質(zhì)在心包內(nèi)緩慢或急性積累所致的心臟壓塞癥狀，心包內(nèi)壓升高會(huì)引起舒張期充盈功能受損及心輸出量降低。急性心包填塞在心臟介入治療中雖然少見(jiàn)，但卻是緊急、嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不能快速識(shí)別并迅速、有效地治療，嚴(yán)重時(shí)?？梢鸹颊咚劳鯷1]。近年心律失常導(dǎo)管消融技術(shù)進(jìn)展迅速，尤其是心房顫動(dòng)（房顫）射頻消融術(shù)及冷凍球囊消融術(shù)手術(shù)量逐年增長(zhǎng)，心包填塞是房顫消融術(shù)中最常見(jiàn)的致命并發(fā)癥[2]。本文回顧性分析1999 年12 月至 2017 年12 月在我院連續(xù)完成的12 959 例心律失常導(dǎo)管消融治療中并發(fā)30 例心包填塞的臨床特點(diǎn)、診斷及處理方法。旨在為臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中，早期識(shí)別心包填塞，并采用恰當(dāng)?shù)姆椒ń獬渌碌募毙匝h(huán)衰竭，減少并發(fā)癥帶來(lái)的嚴(yán)重后果，為提高手術(shù)安全性提供參考。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性分析我院1999 年12 月至2017 年12 月連續(xù)完成的12 959 例心律失常導(dǎo)管消融并發(fā)心包填塞30 例患者，其中男性17 例（56.7%），女 性13 例（43.3%），年 齡21～71 歲，平 均 年 齡（59.5±9.7）歲 。

診斷：排除其它部位出血、血管迷走反射等導(dǎo)致低血壓的原因。依據(jù)：（1）X 線胸片：發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入并滯留心包腔；透視下顯示心影正?；蛟龃螅鼩鈺r(shí)心臟搏動(dòng)減弱或消失；X 線胸片可見(jiàn)心影內(nèi)隨心臟搏動(dòng)的半環(huán)狀透亮帶，分布于心尖部、前壁以及下壁近心尖部。（2）超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)心包內(nèi)液性暗區(qū)。超聲心動(dòng)圖半定量定義：心包積液左心室后壁10 mm 為少量、10～20 mm 為中等量、大于20 mm 為大量。（3）患者的臨床癥狀。

治療：（1）早發(fā)心包填塞患者，藥物保守治療；（2）心包穿刺引流術(shù)；（3）經(jīng)心包穿刺及對(duì)癥治療血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者及時(shí)通知心外科做好手術(shù)準(zhǔn)備即開(kāi)胸手術(shù)。

拔管時(shí)機(jī)：引流導(dǎo)管留置時(shí)間一般在24～72 h。當(dāng)心包液體自然引流至無(wú)液體流出，再觀察2～6 h仍無(wú)液體引流，此時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查確認(rèn)心包積液排空，可將引流管拔出。

本研究?jī)H進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，不做統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

12 959 例心律失常導(dǎo)管消融患者并發(fā)心包填塞30 例，發(fā)生率0.2%；其中房顫消融2 409 例，發(fā)生心包填塞19 例，發(fā)生率0.8%，房顫相關(guān)的心包填塞占63.3%（19/30）。30 例并發(fā)心包填塞中：（1）心房顫動(dòng)（房顫）消融并發(fā)心包填塞19 例（16 例行射頻消融術(shù)，3 例行冷凍球囊消融術(shù)），其中1 例房顫患者合并1 條左側(cè)旁路。左側(cè)旁路消融并發(fā)心包填塞6 例，其中1 例為左側(cè)心外膜旁路。右心室流出道室性早搏消融并發(fā)心包填塞5 例。（2）29例（96.7%）為在導(dǎo)管室診斷的早發(fā)心包填塞，1 例（3.3%）為術(shù)后1 小時(shí)發(fā)生的延遲心包填塞。

臨床表現(xiàn)：首診早發(fā)心包填塞的患者臨床表現(xiàn)包括主訴胸悶、胸痛2 例；術(shù)中血壓降低5 例，血壓降低伴心率增快4 例，血壓降低伴心率減慢2 例。

X 線胸片特點(diǎn)：心影搏動(dòng)減弱或消失12 例；穿刺房間隔出現(xiàn)造影劑滲漏2 例；射頻消融過(guò)程中出現(xiàn)爆裂音2 例（分別觀察20 min 及 30 min 后出現(xiàn)血壓下降），X 線胸片可見(jiàn)心影內(nèi)半環(huán)狀透亮帶（圖1）。手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)X 線胸片發(fā)現(xiàn)心影搏動(dòng)減弱或消失8 例（當(dāng)時(shí)血壓、心率均無(wú)明顯變化，隨后出現(xiàn)血壓下降3 例，血壓下降伴心率增快2 例。1 例術(shù)后返回病房1 小時(shí)出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，經(jīng)多巴胺、阿托品治療后，血壓仍不能維持，緊急入導(dǎo)管室，X 線胸片發(fā)現(xiàn)心影搏動(dòng)消失）。

超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)：保守治療的2 例早發(fā)心包填塞者超聲心動(dòng)圖示少量心包積液。行心包穿刺的28例患者中17 例生命體征相對(duì)平穩(wěn)者，先行超聲心動(dòng)圖檢查確診心包積液，再行穿刺，床旁超聲心動(dòng)圖顯示少量心包積液11 例，中等量心包積液6 例。

圖1 2 例并發(fā)心包填塞后患者X 線胸片所見(jiàn)

心包填塞治療：患者全部搶救成功。

（1）2 例早發(fā)心包填塞者，經(jīng)對(duì)癥治療生命體征相對(duì)平穩(wěn)，保守治療。

（2）28 例均行心包穿刺引流術(shù)：28 例患者引流心包積血110～1 000（347.0±198.8）ml，其中22 例患者在心包穿刺引流術(shù)同時(shí)，無(wú)菌操作下對(duì)所抽出的心包積血經(jīng)深靜脈鞘管自體回輸，回輸血液150～500（305.9 ±110.8）ml。適當(dāng)補(bǔ)液，靜脈應(yīng)用多巴胺升壓，阿托品提升心率。12 例患者心包腔內(nèi)注入地塞米松10 mg（5 例）或甲基強(qiáng)的松龍40 mg（7 例）以預(yù)防心包粘連。17 例患者應(yīng)用魚(yú)精蛋白10 ～50 mg 對(duì)抗肝素抗凝作用，3 例患者心包腔內(nèi)注入凝血因子VII后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，均行外科手術(shù)治療。11 例血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，疑診心包填塞，X 線胸片見(jiàn)心影搏動(dòng)減弱或消失，立即心包穿刺引流，17 例先行超聲心動(dòng)圖檢查，確診心包積液后再行穿刺。3 例接受了輸血400～800 ml。回病房后心包穿刺引流量10～500 ml，平均（100.5±127.4）ml。拔管時(shí)間術(shù)后第2～4 天，平均（2.3±0.6）天。術(shù)后均應(yīng)用抗生素2～6 天預(yù)防感染，除1 例術(shù)后18 天因發(fā)熱、血培養(yǎng)陽(yáng)性再次入院，其他患者無(wú)感染發(fā)生。術(shù)后2～6 h 復(fù)查床旁超聲心動(dòng)圖，積液量無(wú)明顯變化者，酌情應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物。

（3）共4 例患者接受外科開(kāi)胸手術(shù)治療。

3 討論

急性心包填塞是介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道，與射頻消融術(shù)有關(guān)的心包填塞發(fā)生率在0.4%～0.7%[3-4]。本研究并發(fā)心包填塞30 例，發(fā)生率0.2%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。近年房顫射頻消融及冷凍球囊消融廣泛開(kāi)展，作為一種復(fù)雜心律失常，房顫消融并發(fā)心包填塞的發(fā)生率為0.2%～5%[5-8]。本研究中房顫消融2 409 例，發(fā)生心包填塞19 例，發(fā)生率0.8%，房顫相關(guān)的心包填塞占63.3%（19/30）。

與其它消融手術(shù)相比，房顫消融心包填塞發(fā)生率高的原因包括廣泛的心腔內(nèi)導(dǎo)管操作及消融、房間隔穿刺以及系統(tǒng)性抗凝治療[9-11]。

心肌穿孔的最常見(jiàn)原因包括：房間隔穿刺時(shí)方向偏后至右心房后壁或穿至左心房頂、左心耳或左心房側(cè)壁；直接機(jī)械損傷，尤其是穿透左心耳；射頻消融能量、溫度或接觸壓力過(guò)高。

本研究房顫消融合并心包填塞的19 例患者中，13 例可能與房間隔穿刺損傷心肌有關(guān)，多為穿刺位置偏高偏后；3 例可能與左心房后壁過(guò)度消融有關(guān)；1例消融左肺靜脈前壁時(shí)出現(xiàn)爆裂音進(jìn)而心包填塞；1例應(yīng)用壓力導(dǎo)管構(gòu)建左心房電解剖結(jié)構(gòu)時(shí)出現(xiàn)心包填塞，外科術(shù)中見(jiàn)左心耳根部破口；1 例術(shù)中心包穿刺引流后癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后18 天因疑診“心房食道瘺”行開(kāi)胸探查術(shù)，見(jiàn)左心房后壁層心包后部分血腫，無(wú)滲出。

預(yù)防房顫消融合并心包填塞的措施包括：謹(jǐn)慎的房間隔穿刺及導(dǎo)管操作，降低能量、壓力及消融時(shí)間[12-13]。

30 例心包填塞原因分析：（1）6 例左側(cè)旁路消融并發(fā)心包填塞：2 例行外科手術(shù)，其中1 例為左側(cè)心外膜旁路，外科手術(shù)證實(shí)心肌穿孔位于左心耳下左側(cè)二尖瓣后壁，另1 例為逆行主動(dòng)脈途徑消融左側(cè)游離壁旁路，放電中最高瓦數(shù)1～5W，阻抗較高130Ω，外科術(shù)中未見(jiàn)心肌穿孔及破損，左側(cè)房室溝區(qū)至左心室側(cè)壁可見(jiàn)較大心肌內(nèi)血腫（約6 cm×8 cm）；其余4 例心包填塞推斷可能與房間隔穿刺相關(guān)。（2）5 例右心室流出道室性早搏消融并發(fā)心包填塞：其中1 例消融時(shí)出現(xiàn)爆裂音進(jìn)而心包填塞（圖1），2 例可能與消融困難，累計(jì)放電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，另2 例可能與導(dǎo)管阻力操作相關(guān)。（3）19 例房顫消融并發(fā)心包填塞：16 例行射頻消融術(shù)患者中，1 例消融左肺靜脈前壁時(shí)出現(xiàn)爆裂音進(jìn)而心包填塞；1 例應(yīng)用壓力導(dǎo)管構(gòu)建左心房電解剖結(jié)構(gòu)時(shí)出現(xiàn)心包填塞（圖1），外科術(shù)中見(jiàn)左心耳根部0.5 cm×0.5 cm破口；2 例于房間隔穿刺過(guò)程中可見(jiàn)造影劑滲漏入心包；1例術(shù)后常規(guī)X 線胸片發(fā)現(xiàn)心影搏動(dòng)減弱，心包穿刺引流后癥狀好轉(zhuǎn)，次日拔管，術(shù)后18 天因發(fā)熱、血培養(yǎng)陽(yáng)性、吞咽阻塞感入院，行開(kāi)胸探查術(shù)見(jiàn)左心房后壁層心包后部分血腫，無(wú)滲出；8 例推測(cè)可能與房間隔穿刺損傷心肌有關(guān)；3 例推測(cè)可能與左心房后壁過(guò)度消融有關(guān)，無(wú)心房食道瘺發(fā)生。3 例房顫患者行冷凍球囊消融術(shù)，推斷心包填塞均與房間隔穿刺相關(guān)。

心包填塞的早期識(shí)別非常重要[14-15]。在電生理檢查及消融治療過(guò)程中需保持高度警惕，一旦出現(xiàn)導(dǎo)管走行異?；蚍浅Ｒ?guī)操作時(shí)應(yīng)密切觀察患者生命體征及心影搏動(dòng)情況，X 線胸片心影搏動(dòng)減弱或消失是最簡(jiǎn)單快速的診斷方法。手術(shù)結(jié)束時(shí)X 線胸片心影應(yīng)作為常規(guī)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中延遲發(fā)生的心包填塞。對(duì)于急性心包填塞診斷可疑者，又不能排除迷走神經(jīng)反應(yīng)的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩-低血壓綜合征時(shí)，可以通過(guò)給予異丙腎上腺素及阿托品靜脈注射加以鑒別，如癥狀改善不明顯或無(wú)效，則傾向于急性心包填塞的診斷。本研究中1 例患者術(shù)后返回病房1 小時(shí)出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，經(jīng)多巴胺、阿托品治療后，血壓仍不能維持，排除迷走神經(jīng)反射，立即送入導(dǎo)管室，X 線胸片心影搏動(dòng)減弱，急行心包穿刺引流。

當(dāng)懷疑急性心包填塞時(shí)即應(yīng)停止導(dǎo)管操作，如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可先行超聲心動(dòng)圖檢查確診。如已嚴(yán)重惡化時(shí)則不必等超聲心動(dòng)圖檢查，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行緊急搶救處理，包括急救用藥、緊急心包穿刺引流同時(shí)聯(lián)系外科必要時(shí)緊急開(kāi)胸。一旦心包填塞診斷明確，及時(shí)心包穿刺引流是治療的關(guān)鍵。本研究中28 例均行心包穿刺引流術(shù)，另2 例患者心臟超聲示少量心包積液，經(jīng)對(duì)癥治療生命體征相對(duì)平穩(wěn)，保守治療。共4 例患者接受外科開(kāi)胸手術(shù)，均存活。

本研究中22 例患者在心包穿刺引流術(shù)同時(shí)，無(wú)菌操作下對(duì)所抽出的心包積血經(jīng)深靜脈鞘管自體回輸。直接自體血回輸是一種簡(jiǎn)單且不需要附加設(shè)備的方法，可以避免同種異體輸血并在外科術(shù)前爭(zhēng)取時(shí)間[16]。然而，直接自體血回輸可能引起全身炎癥，因此在回輸之前推薦通過(guò)細(xì)胞回收系統(tǒng)處理引流的血液[17]。自體回輸大量血液，如超過(guò)1 500 ml，可能引起消耗性凝血障礙[16-17]。因此，本中心心包積血引流后自體回輸患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素，且自體血回輸量不超過(guò)500 ml。

心律失常消融術(shù)合并心包填塞患者發(fā)病急驟、病情危重[18-21]。術(shù)中謹(jǐn)慎輕柔操作導(dǎo)管，適當(dāng)控制消融能量、壓力及消融時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)消融能量、阻抗等參數(shù)，可有效減少心包填塞的發(fā)生。早期識(shí)別心包填塞的臨床表現(xiàn)，及早心包穿刺引流，必要時(shí)外科開(kāi)胸解除心包填塞所致的急性循環(huán)衰竭，可減少并發(fā)癥帶來(lái)的嚴(yán)重后果，提高手術(shù)安全性。