置管溶栓與機(jī)械吸栓治療急性下肢動(dòng)脈血栓的安全性 與療效比較

李飛，褚海偉，沈洋，陳光，趙文軍

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院 血管外科，浙江 臨海 317000）

急性下肢動(dòng)脈血栓形成是血管外科常見的急重癥之一。臨床主要表現(xiàn)為皮膚蒼白或紫紺，脈搏消失、肢體疼痛以及感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。一旦發(fā)病，若無(wú)法得到及時(shí)有效的診治，預(yù)后通常較差，致殘率和病死率高[1-2]。急性下肢動(dòng)脈血栓形成是急性下肢缺血的重要原因之一[3]，降低截肢率和病死率仍是當(dāng)前臨床面臨的主要問(wèn)題[4]，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，急性下肢動(dòng)脈血栓的治療包括傳統(tǒng)開放手術(shù)取栓以及腔內(nèi)介入治療。置管溶栓（CDT）作為血栓清除的經(jīng)典介入方法普遍應(yīng)用于國(guó)內(nèi)各大血管外科中心，但卻存在圍手術(shù)期并發(fā)癥多、需要多次介入手術(shù)從而延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間等缺陷。近年來(lái)隨著介入器械的發(fā)展，采用機(jī)械吸栓（PMT）治療下肢動(dòng)脈血栓也在部分醫(yī)院順利開展。本研究對(duì)比兩種腔內(nèi)介入方法治療下肢動(dòng)脈血栓的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月—2018年3月因急性下肢動(dòng)脈血栓形成在我院接受介入治療的67例患者。術(shù)前患者下肢缺血嚴(yán)重程度按盧瑟福血管外科學(xué)分級(jí)均為II級(jí)以下。其中39例為I級(jí)，25例為IIa級(jí)， 3例為IIb級(jí)。術(shù)前均行下肢血管彩色多普勒及下肢血管CTA明確診斷。其中PMT組共37例，CDT組共30例。PMT組：男22例，女15例；年齡42～76歲，平均年齡（64.8±6.2）歲。合并疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化30例，糖尿病11例，高血壓22例，房顫8例；缺血嚴(yán)重程度方面：IIb級(jí)2例，IIa級(jí)15例，I級(jí) 20例。CDT組：男18例，女12例，年齡46～78歲，平均年齡（65.5±5.5）歲。合并疾病：動(dòng)脈粥樣硬化24例，糖尿病9例，高血壓18例，房顫6例；缺血嚴(yán)重程度方面：IIb級(jí)1例，IIa級(jí)10例，I級(jí) 19例。CDT組與PMT組患者術(shù)前資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)前資料比較Table 1 Comparison of the preoperative data between the two groups

1.2 治療方法

1.2.1 PMT組采用Angiojet血栓清除裝置進(jìn)行吸栓。穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，翻山至病變側(cè)，交換6 F翻山鞘造影明確血栓栓塞部位。首先20萬(wàn)U尿激酶溶解在250 mL生理鹽水中，均勻噴灑至血栓段。30 min后開始吸栓，總的吸栓時(shí)間不超過(guò)240 s。術(shù)畢造影檢查血管再通情況。對(duì)于局部重度狹窄的部位進(jìn)一步行球囊擴(kuò)張（PTA）+支架植入。吸栓過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況。

1.2.2 CDT組DSA室下穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，翻山至病變側(cè)，交換6 F翻山鞘，造影明確病變段。取合適長(zhǎng)度溶栓導(dǎo)管置于血栓栓塞段，經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)尿激酶泵入。鞘管內(nèi)以肝素水持續(xù)泵入。3 d后拔除溶栓導(dǎo)管并造影檢查血管再通情況。對(duì)于局部血管存在重度狹窄的進(jìn)一步行PTA+支架植入。CDT期間密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能變化情況以及有無(wú)出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后一期血管開通情況；術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后 1年后病變血管通暢率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；分類變量以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及療效方面情況比較

兩組在單純行PMT或CDT后需進(jìn)一步行PTA+支架植入方面、一期血管開通情況以及12個(gè)月一期血管通暢率方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組療效指標(biāo)比較[n（%）]Table 2 Comparison of the efficacy variables between the two groups [n (%)]

2.2 術(shù)后情況比較

PMT組的平均住院時(shí)間明顯少于CDT組，但PMT組的平均住院費(fèi)用明顯高于CDT組（表3）。

表3 兩組平均住院時(shí)間和費(fèi)用比較（±s）Table 3 Comparison of the length of hospital stay and costs between the two groups (±s)

表3 兩組平均住院時(shí)間和費(fèi)用比較（±s）Table 3 Comparison of the length of hospital stay and costs between the two groups (±s)

項(xiàng)目CDT組（n=30）PMT組（n=37）tP住院時(shí)間（d）8.9±0.65.8 ±0.8-16.2360.000住院費(fèi)用（萬(wàn)元）4.8±0.87.0±1.18.968 0.000

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)處理

兩組術(shù)后在嚴(yán)重出血、截肢、穿刺處血腫、穿刺處感染以及腎功能不全方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。但PMT組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CDT組（表4）。所有并發(fā)癥均得到對(duì)癥處理：溶栓組1例出現(xiàn)嚴(yán)重腦出血，自動(dòng)出院， 1例術(shù)后截肢，3例出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺處局部血腫，予以局部壓迫處理均好轉(zhuǎn)，3例出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺處局部感染，分別予以抗感染、局部換藥等對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)死亡病例。PMT組2例出現(xiàn)輕度腎功能不全，予以護(hù)腎、水化等對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，出院時(shí)腎功能恢復(fù)正常。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of the complications between the two groups [n (%)]

3 討 論

大樣本的流行病學(xué)研究表明急性下肢缺血是導(dǎo)致截肢和死亡的重要原因之一[5]，而下肢動(dòng)脈血栓形成又是急性下肢缺血的重要原因之一。根據(jù)盧瑟福血管外科學(xué)對(duì)下肢缺血嚴(yán)重程度的分級(jí)和治療選擇，治療上建議I級(jí)和IIa級(jí)的下肢缺血可優(yōu)先考慮外科治療開通血管，對(duì)于IIb級(jí)和III級(jí)的患者建議截肢。本例溶栓組1例術(shù)后截肢患者，術(shù)前的缺血程度達(dá)到IIb級(jí)。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)介入治療在下肢動(dòng)脈血栓的治療中逐漸占據(jù)主流位置[6]，目前主要的腔內(nèi)介入手術(shù)主要包括CDT和PMT。CDT目前在國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已成熟開展，但存在其局限性[7]，如臥床時(shí)間長(zhǎng)、尿激酶使用量大、出血風(fēng)險(xiǎn)高[8]。由于PMT在治療效果上并不差于CDT，且術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率以及平均住院時(shí)間均較CDT低，導(dǎo)致PMT已慢慢成為了動(dòng)脈血栓介入的主流方法。PMT作為下肢動(dòng)脈血栓的治療方法之一在國(guó)外已有多年臨床經(jīng)驗(yàn)了[9-11]。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)[12-15]已報(bào)道了PMT在下肢動(dòng)脈血栓治療中的優(yōu)勢(shì)。Silva等[16]一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，AngioJet應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化伴血栓形成，治療成功率達(dá)91%，6個(gè)月保肢率達(dá)89%。Zeller等[15]曾報(bào)道PMT后通暢率高達(dá)92%。截肢率3%。Wissgott等[13]報(bào)道：PMT后的血管通暢率達(dá)到90%。1例出現(xiàn)嚴(yán)重的腦出血，無(wú)死亡病例。Bérczi等[17]報(bào)道的PMT術(shù)后通暢率為94%，但并發(fā)癥高達(dá)31.5%。 12個(gè)月的一期通暢率為39%。無(wú)截肢和死亡病例。韓松等[18]報(bào)道PMT后通暢率高達(dá)90%以上。以上研究者所報(bào)道的PMT術(shù)后一期血管通暢率較本組PMT的結(jié)果相差不大，均低于本研究,主要與現(xiàn)代血管腔內(nèi)器械的不斷發(fā)展更新以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相差較大，本研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率PMT組5.4%，溶栓組26.7%。1例截肢患者考慮術(shù)前缺血時(shí)間較長(zhǎng)，缺血程度已達(dá)到IIb級(jí)。肢體發(fā)生了不可逆性壞死。所有患者中出現(xiàn)穿刺處血腫以及感染均發(fā)生在CDT組，可能與持續(xù)的溶栓導(dǎo)管泵藥，夜間患者翻身、屈髖均增加血腫和感染的風(fēng)險(xiǎn)。2例出現(xiàn)腎功能不全病例均發(fā)生在PMT組，考慮吸栓過(guò)程中同時(shí)破壞了大量紅細(xì)胞，引發(fā)部分腎小管阻塞，造成一過(guò)性的腎功能損害[19]。通過(guò)堿化尿液[20]和水化以及護(hù)腎等對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常。

對(duì)于急性下肢動(dòng)脈血栓的介入治療除了盡量提高一期血管通暢率，對(duì)如何提高遠(yuǎn)期通暢率[21-23]一直也是追求的目標(biāo)之一。Bérczi等[17]報(bào)道12個(gè)月的吸栓一期通暢率為39%。本研究的12個(gè)月病變血管通暢率為43%。其中PMT組45.9%（17/37），CDT組 40.0%（12/30）。而Gabrielli等[24]研究報(bào)道的一期通暢率高達(dá)68%。遠(yuǎn)期通暢率除了和一期血管開通情況有關(guān)，同時(shí)還與患者的依從性有較大關(guān)系。術(shù)后規(guī)律服藥以及定期復(fù)查可能會(huì)提高遠(yuǎn)期通暢率。

不同的介入方法在術(shù)后并發(fā)癥方面有明顯差異，可以看出本研究中CDT組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PMT組。但CDT也有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[25]，對(duì)于治療遠(yuǎn)端小動(dòng)脈血栓的患者，Angiojet導(dǎo)管往往無(wú)法達(dá)到病變部位。本研究未能將病變部位進(jìn)行分類，存在一定缺陷。作為一項(xiàng)回顧性分析，本文樣本量較少，對(duì)于嚴(yán)重出血、截肢、穿刺處血腫、穿刺處感染、腎功能不全等單一并發(fā)癥的比較未見明顯差異，但總的并發(fā)癥發(fā)生率兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，仍需要大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)估。

PMT相比于CDT在治療急性下肢動(dòng)脈血栓引發(fā)的下肢急性缺血同樣是安全、有效的。同時(shí)PMT明顯降低術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，但增加了平均住院費(fèi)用。