疏肝健脾法治療活動期甲狀腺相關眼病的臨床觀察

張月，陳一兵，王煒，劉春蘭，劉丹

甲狀腺相關眼病 (thyroid associated ophthal- mopathy，TAO)是一種淋巴細胞介導的累及眼眶內肌肉、脂肪、淚腺等軟組織的自身免疫性疾病，發(fā)病率居成人眼眶病首位[1-3]，該病以女性多見,因其高發(fā)病率(占成年人眼眶疾病的20%～25%)[4-5]和一定程度上損傷的不可逆性，且近年似有增長趨勢受到更多關注。有研究表明約有1/4～1/2的甲亢病人合并TAO，主要特征為眼球突出、上眼瞼攣縮、眼球運動受限，3%～5%的患者可出現嚴重的眼病甚至視力進行性下降引起失明，嚴重影響患者日常生活[6-11]，外觀的改變對患者的心理也造成極大的影響[12-14]。中醫(yī)學認為甲狀腺相關眼病病因主要與情志內傷關系密切，隨著中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進癥的研究不斷增多深入，已在臨床上取得了顯著的療效。筆者通過觀察在我院采用中醫(yī)疏肝健脾法聯合甲強龍沖擊治療TAO的療效，旨在了解中醫(yī)藥干預對該病的影響，為臨床醫(yī)生提供更好的用藥依據，具體報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2016年4月—2018年4月在廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院眼科門診及住院治療的活動期甲狀腺相關眼病患者60例（120只眼），其中男性35例，女性25例；年齡28～68歲。按隨機數字表法分為治療組和對照組各30例（60只眼）。復診隨訪觀察3個月。

1.2 診斷標準[15-16]

（1）眼部癥狀如有眼瞼退縮，合并下列客觀檢查指標之一：①甲狀腺功能異?；蛘{節(jié)異常；②眼球突出；③視神經功能障礙；④眼外肌受累。

（2）如無眼瞼退縮，則必須有甲狀腺功能異常或調節(jié)異常并合并以下臨床體征之一：①眼球突出；②視功能障礙；③眼外肌受累。

（3）排除其他原因引起類似的眼部體征。

（4）眼球突度[17]：眼球突度＞14 mm 或雙眼突度差＞2 cm定為眼球突出，突度在18 mm以下為輕度突眼，18～22 mm為中度突眼，＞22 mm為重度突眼。

（5）眼運動障礙診斷標準[18]：眼上轉受限為上轉時下方角膜緣未到達內外眥連線；下轉受限為向下注視時上方角膜緣未到達內外眥連線；內轉受限為內轉時內側瞳孔緣未到達上下淚點連線；外轉受限為外轉時外側角膜緣未到達外眥部。

（6）中醫(yī)證候標準[19]：肝郁氣滯證候，全身伴脅肋脹痛、喜嘆息，情志抑郁或性急易怒，納呆腹脹，舌苔白或膩，脈弦。

1.3 納入標準

（1）所有患者經詳細眼科檢查確診為甲狀腺相關眼病，證候為肝郁氣滯證。

（2）就診前半年內未行糖皮質激素、免疫抑制劑以及放射等治療。

（3）無全身及眼部其他影響血流動力學的疾病。

（4）眼病的活動性程度依據Mourits等[16]提出的活動性程度積分 (classification activity score，CAS)評定標準，眼部改變 (CAS評分)≥4分的活動性TAO患者，CAS評分的標準如下（表1）。

表1 TAO臨床活動性評分(CAS)標準

1.4 排除標準

（1）妊娠、嚴重高血壓、高血脂者、糖尿病者、明顯骨質疏松、合并心腦血管疾病以及結核或乙丙肝病毒攜帶同時病毒復制或肝功能異?；蚱渌麌乐丶膊o法進行激素沖擊者。

（2）眼部手術史。

（3）其他全身及眼部影響血流動力學的疾病。

（4）未按規(guī)定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效者。

1.5 治療方法

（1）常規(guī)治療：患者接受眼病常規(guī)護理指導，兩組在治療期間均限制吸煙，囑患者注意休息，低碘飲食，所有患者眼部均給予人工淚液滴眼，眼瞼閉合不全者夜間給予氧氟沙星眼膏。

（2）對照組：甲基強的松龍針（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批號：H20130303）500 mg，溶于生理鹽水注射液250 ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3 d，每4周進行1次糖皮質激素沖擊治療，共進行3個循環(huán)沖擊治療，沖擊間歇期不采用糖皮質激素口服。

（3）治療組：在對照組治療基礎上給予口服中藥“疏肝健脾方”（柴胡 15 g、陳皮 10 g、川芎 10 g、香附10 g、枳殼 15 g、白芍 15 g、人參 10 g、白術 15 g、茯苓15 g、炙甘草5 g）治療，并根據病情變化進行加減：痰濕中阻者加法半夏，砂仁；中焦?jié)駸嵴呒优逄m，黃連；若潮熱盜汗者，加知母、黃柏；手指顫抖者加鉤藤、牡蠣以平肝熄風；煩躁失眠者加生龍骨、生牡蠣、珍珠母；心悸者加酸棗仁、柏子仁、五味子；若頸癭腫大甚者加昆布、海藻。水煎服，每日2次，共治療 12周。

1.6 療效標準

（1）顯效：CAS評分治療前后變化≥2分，眼球突出減輕＞3 mm；球結膜充血水腫完全消退，眼球運動受限明顯改善，復視逐漸改善至正常。

（2）有效：眼球突出減輕 1～2 mm，球結膜充血減輕，復視明顯緩解。

（3）無效:上述癥狀及CAS評分無變化。

1.7 統計學方法

采用SPSS16.0軟件，計量資料使用均數±標準差（xˉ±s）表示，采用成組 t檢驗；計數資料以百分率表示，采用卡方檢驗，當P＜0.05時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組TAO患者治療前后CAS評分、突眼度比較

兩組一般資料平均年齡、病程、FT3和FT4比較（表2），經統計學分析，具有可比性(P＞0.05)。治療前兩組CAS評分、突眼度評分比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；兩組CAS評分、突眼度治療后均明顯降低（表3），治療前后比較有統計學意義（P均＜0.05）。治療組和對照組比較，治療后CAS評分，t=4.502，P＜0.01；治療后突眼度，t=6.379，P＜0.01，均有統計學意義。

表2 兩組TAO患者一般資料比較

表3 兩組TAO治療前后CAS評分、突眼度比較（xˉ±s）

2.2 兩組TAO患者臨床療效比較

治療組：顯效19只眼，有效39只眼，總有效率為96.7%；對照組：顯效16只眼，有效39只眼，總有效率為91.7%（表4），兩組臨床療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 60例TAO患者臨床療效比較［眼只數（%）］

3 討論

甲狀腺相關眼病發(fā)病率在成人眼眶病中居首位，即使是輕中度TA0患者，生活質量也明顯受損。由于該疾病受遺傳、免疫和環(huán)境等多因素的影響，且發(fā)病機制尚未完全闡明，因此，治療方法均只限于對癥治療[20]。

甲狀腺相關眼病主要的病理學改變?yōu)檠劭糁窘M織的體積增大和纖維組織增生[21]。目前研究認為眼眶成纖維細胞(Orbital fibroblasts，OF)表面的某種抗原在多種因素作用下被自身反應性T、B淋巴細胞識別，引起自身免疫反應，眼眶成纖維細胞作為靶細胞和效應細胞，而糖胺聚糖沉積常作為結局。炎癥細胞產生細胞因子、生長因子和免疫球蛋白，激活OF，OF增殖并分泌大量的糖胺聚糖，其主要成分是透明質酸(hyaluronan，HA)，其可結合大量的水分，導致眼眶脂肪組織及眼外肌間質水腫，同時增殖分化為前脂肪細胞，使眼眶脂肪組織增多，從而形成TAO的特異臨床表現[21-22]。

中醫(yī)學對甲狀腺相關眼病也早有認識，在中醫(yī)古籍中就有“鶻眼凝睛”“神目自脹”“狀如魚胞證”等記載。中醫(yī)認為本病病機特點是本虛標實，虛實夾雜?，F代中醫(yī)[23-26]認為本病有一個發(fā)生發(fā)展的過程，在其發(fā)病的不同時期，有著不同的病理變化。早期多因情志不遂，致肝氣郁結，肝氣犯脾，脾運失司，濕聚成痰，肝經風火上逆，夾痰上擾而形成突眼，在當今社會中現代人大多數被壓力包圍，越來越多的人承受著巨大的學習、工作、生活等各方面的壓力，精神因素逐漸成為現代各種內科雜病發(fā)病的常見原因或誘因，在疾病的發(fā)生發(fā)展中處于重要地位。另外，由于甲狀腺相關眼病病情易反復，使得患者認知情緒變化，幸福感下降，從而導致性格的改變，敏感、固執(zhí)及長期的焦慮、緊張、抑郁等情緒障礙，使得甲狀腺相關眼病等各項指標難以控制，病情加重，兩者相互影響，互為因果。因此，疏肝法臨床應用較為廣泛，恢復肝氣的條達舒暢是臨床上許多疾病的治療要點。

本研究結果表明，兩組臨床療效比較差異無統計學意義，但治療后兩組突眼度、CAS評分均明顯降低，且治療組治療后各項積分及突眼度均明顯低于對照組，提示該法能有效改善TAO癥狀。本研究結果提示在臨床診治過程中，在評估患者各方面危險因素時，應考慮到中醫(yī)辨證治療，對甲狀腺相關眼病制定相應調理方案，給予長期綜合干預，以改善TAO患者不適的癥狀。在臨床診治過程中也要高度重視對患者各項危險因素的控制，針對不同患者采取“因人制宜”的措施。但是，但本研究中選取病例較少，觀察周期較短，仍需進行進一步的大樣本的臨床研究來明確。