邱耀鵬 鄭裕博 布小玲 王蓓蓓 戴世學& 沙衛(wèi)紅&
南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院1(510515)廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)消化內科 廣東省老年醫(yī)學研究所2
病例:患兒男性,14歲,因“反復發(fā)熱1月半余”于2017-05-25收入廣東省人民醫(yī)院消化內科?;純河?017年4月初出現(xiàn)發(fā)熱,最高達39 ℃,伴畏寒、咽痛。當地醫(yī)院考慮“急性呼吸道感染”,予抗感染治療后癥狀一度緩解,但仍反復發(fā)熱。患兒平素偶有輕度腹痛,進餐后加重,持續(xù)1~2 min后可緩解,偶有腹痛-便意-緩解規(guī)律,無黏液膿血便,無里急后重,糞質稀爛,約1~2次/d。無抽搐,無肌肉酸痛,無午后潮熱、盜汗乏力,稍有咳嗽,無咳痰,無陣發(fā)性呼吸困難,無活動后氣促,無頭暈、頭痛,無腹脹、腹瀉,無關節(jié)腫痛、全身皮疹等。
入院查體:體溫39.1 ℃,心率116次/min,呼吸20次/min,血壓81/54 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),身高121 cm,體質量31 kg,體質指數(BMI)21.17 kg/m2;發(fā)育遲緩,營養(yǎng)中等,體型偏瘦;雙側扁桃體Ⅱ度腫大,表面有少許膿點,咽后壁輕度充血、濾泡增生;左右兩側腹股溝均可捫及數顆米粒大小的淋巴結,無觸痛;心肺檢查未見異常;腹軟,全腹無壓痛、反跳痛,未觸及包塊,腸鳴音4次/min,無氣過水聲;全身關節(jié)無腫脹、壓痛。實驗室檢查:補體、免疫球蛋白、腎功能、肝功能、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、血管炎指標五項、抗核抗體酶譜六項、尿常規(guī)均未見明顯異常;糞隱血試驗陽性,未發(fā)現(xiàn)蟲卵;難辨梭菌毒素陰性;T-SPOT、結核分枝桿菌核酸檢測陰性;傷寒桿菌抗原反應:傷寒O901 1∶80,傷寒H901 1∶160;外斐試驗陰性;肺炎支原體IgM陰性。
入院后初步診斷為“化膿性扁桃體炎”,予抗感染等治療,扁桃體膿點略減少,但仍反復發(fā)熱。復習病史發(fā)現(xiàn)患兒近3年身高增長緩慢,2015年增高2 cm,2016年僅增高1 cm,2017年未增高,同時體質量亦增長緩慢,近2年僅增重1.5 kg。2015年8月出現(xiàn)肛門瘙癢、疼痛,當地醫(yī)院考慮“肛裂”,行掛線治療??紤]患兒有“肛裂”史、糞隱血試驗陽性且平素糞質稀爛,遂行結腸鏡檢查,提示盲腸和升結腸變形,正常黏膜基本消失,見大量不規(guī)則潰瘍,部分融合呈片狀,并見大量息肉狀隆起(圖1)?;顧z病理:結腸黏膜潰瘍形成,肉芽組織增生,局灶腺體擴張,間質較多淋巴細胞、漿細胞浸潤;黏膜組織呈慢性炎,間質水腫,考慮炎癥性腸病(IBD)(圖2)。CT檢查提示盆腔回腸、回盲部、升結腸腸壁改變,考慮炎性病變(圖3)。
2017-06-04進行包括普外科、兒科、病理科、影像科、營養(yǎng)科等在內的多學科會診(MDT),綜合意見為:根據患兒臨床、內鏡、影像學、病理學等表現(xiàn)考慮克羅恩病(CD)診斷明確,蒙特利爾分型A1L3B2,目前暫無手術指征;CD活動指數(CDAI)為326分,且目前無活動性感染、無腫瘤征象,有使用生物制劑的指征。遂于2017-06-16起予英夫利西單抗(IFX)200 mg靜脈注射,美沙拉嗪 1 000 mg qid 口服,輔以腸內營養(yǎng)治療(安素?)?;純壕?、睡眠、食欲可,小便正常,大便成型,體質量半個月內增至33 kg。第2~6次IFX治療均按期進行,期間無發(fā)熱等不適,每日排便1~2次,均為成型便,無腹痛,無關節(jié)痛。
盲腸和升結腸變形,正常黏膜基本消失,見大量不規(guī)則潰瘍,部分融合呈片狀,并見大量息肉狀隆起
圖1 結腸鏡下表現(xiàn)
第6次IFX治療(2018-01-16)時患兒身高128 cm,體質量36 kg,BMI 22.0 kg/m2。次日復查結腸鏡和活檢病理,內鏡下腸黏膜表現(xiàn)明顯改善,鵝卵石征好轉,無明顯腸腔狹窄(圖4);活檢病理僅表現(xiàn)為輕度炎癥(圖5);CDAI降至89分。2018年1月下旬開始使用硫唑嘌呤(50 mg qd)維持緩解,期間未發(fā)生白細胞計數降低、呼吸道感染等。隨訪中患兒于2018年3月下旬出現(xiàn)雙側膝關節(jié)疼痛,追問有銀屑病關節(jié)炎家族史,于外院行膝關節(jié)MRI掃描提示右側膝關節(jié)滑膜增生(圖6),考慮不能除外IBD并發(fā)關節(jié)炎可能。復查血常規(guī)白細胞 3.2×109/L,遂暫停硫唑嘌呤,以柳氮磺吡啶(SASP)替代美沙拉嗪進行維持治療,同時進一步加強補充維生素D3[1]。使用SASP治療4周后患兒膝關節(jié)疼痛癥狀消失,無腹痛、腹瀉。隨訪至2018年11月,患兒未訴不適,一般情況良好。
結腸黏膜潰瘍形成,肉芽組織增生,局灶腺體擴張,間質較多淋巴細胞、漿細胞浸潤;黏膜組織呈慢性炎,間質水腫
圖2 結腸鏡活檢病理表現(xiàn)
盆腔回腸、回盲部、升結腸腸壁改變
圖4 第6次IFX治療后結腸鏡下呈現(xiàn)部分黏膜愈合
圖5 第6次IFX治療后結腸黏膜呈輕度慢性炎,隱窩結構和數量未見明顯異常
圖6 膝關節(jié)MRI掃描提示右側膝關節(jié)滑膜增生
討論:發(fā)熱是CD的常見腸外表現(xiàn),約38%的CD患者可有發(fā)熱癥狀,然而較少兒童CD患者以發(fā)熱為主訴就診[2]。有報道CD患兒發(fā)熱可能比其他典型表現(xiàn)(如腹部不適、稀便)早數周甚至數月出現(xiàn)[3]。本例患兒盡管有消化道表現(xiàn)——發(fā)病前有輕度腹痛、“肛裂”史,但未能引起重視,是CD診斷延誤的重要原因。
約50%的CD患兒出現(xiàn)發(fā)育滯后[4],病史復習顯示發(fā)育滯后為本例患兒的首發(fā)表現(xiàn)。發(fā)育滯后可表現(xiàn)為身材矮小、肌肉含量偏低、青春期延遲、骨密度偏低等,《兒童炎癥性腸病發(fā)育滯后處理指南》以及關于IBD患兒營養(yǎng)支持的臨床報告建議所有IBD患兒定期測量體質量、身高和青春期狀況,非活動期患兒建議每4個月測量一次,活動期或確診有發(fā)育滯后者應增加測量頻率,以便及時發(fā)現(xiàn)異常并進行干預[5-6]。引起兒童患者發(fā)育滯后的關鍵原因是IBD繼發(fā)營養(yǎng)不良。維生素和微量元素缺乏往往是導致CD腸外表現(xiàn)的關鍵,如維生素D缺乏可誘發(fā)關節(jié)炎。在生長發(fā)育指標中,身高增長速度是最敏感的指標[6-7]。健康兒童95%生長速度超過4 cm/年,青春期男性可達6~12 cm/年,同齡女性為5~10 cm/年[8]。本例患兒在使用生物制劑、腸內營養(yǎng)以及長期補充維生素D36個月后身高增長7cm,體質量增加5 kg,表明患兒對治療方案應答良好,也證明了營養(yǎng)干預對于兒童CD患者的重要性。
本例患兒在確診CD近10個月后出現(xiàn)膝關節(jié)病變。關節(jié)病變是IBD最常見的腸外表現(xiàn)之一,16%~33%的IBD患者可能出現(xiàn)關節(jié)累及,從而導致畸形或功能障礙,因此其早期診斷非常關鍵[9]。在免疫性疾病領域,SASP是治療關節(jié)病的一線口服緩解病情抗風濕藥(DMARDs);在消化內科領域,SASP亦是潰瘍性結腸炎(UC)維持治療的主要制劑之一?!?018中國類風濕關節(jié)炎診療指南》指出,我國患者使用SASP治療關節(jié)炎安全性良好且具有成本優(yōu)勢[10],初步提示了外周關節(jié)病變使用SASP治療的合理性。然而,目前國內IBD診治共識中并未提及兒童CD并發(fā)關節(jié)炎是否可選擇SASP治療[11]。針對本例患兒情況查閱其他相關指南或共識意見,發(fā)現(xiàn)2014年發(fā)布的關于IBD并發(fā)脊柱關節(jié)炎的處理的意大利專家共識指出,治療IBD伴膝關節(jié)病變較安全的一線藥物是糖皮質激素,其次為SASP[12]。由于糖皮質激素不可用于IBD的維持治療,且SASP的適應證中包括外周關節(jié)病變,因此將該例患兒的維持治療藥物由美沙拉嗪更換為SASP。經SASP治療4周,患兒關節(jié)癥狀明顯改善,且截止至本文整理前末次隨訪,腸道和關節(jié)癥狀均持續(xù)緩解,亦證明SASP可同時用于CD并發(fā)關節(jié)病變與兒童CD本身的維持治療。
盡管本例患兒以發(fā)熱為主訴,但實際首發(fā)表現(xiàn)為發(fā)育滯后。由于后者隱匿性強,對兒童IBD患者需重視生長發(fā)育史的詢問,并加強營養(yǎng)干預。對于已使用生物制劑誘導并維持緩解治療但仍并發(fā)關節(jié)病變的IBD患者,及時調整抗炎制劑是使患者獲得持續(xù)緩解的關鍵途徑。