影響肺結(jié)核病治療的因素

宋敏　蒲艷

【中圖分類號(hào)】R83【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）12-03--01

肺結(jié)核病是一種嚴(yán)重的傳染性呼吸系統(tǒng)疾病，會(huì)對(duì)人們的健康造成巨大的威脅，因受到人口流動(dòng)性以及病人自身依從性的影響，對(duì)患病人群進(jìn)行有效的篩查和治療具有較大的困難。同時(shí)由于缺乏穩(wěn)定的生活條件，在經(jīng)濟(jì)狀況較差的情況下，導(dǎo)致很多不遵循醫(yī)囑的患者成為了耐多藥結(jié)核病人的重要來源，為肺結(jié)核病的有效治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，本文針對(duì)影響肺結(jié)核病治療的相關(guān)因素進(jìn)行具體分析。

一、結(jié)核病診斷

對(duì)于肺結(jié)核病的診斷而言，最為簡(jiǎn)單快捷的方法就是在分泌物當(dāng)中尋找結(jié)核桿菌，就我國目前的肺結(jié)核預(yù)防及治療標(biāo)準(zhǔn)來看，已經(jīng)將肺結(jié)核病痰細(xì)菌學(xué)檢查放到了非常重要的位置上，如登記率以及患病率一般都是以以痰中的結(jié)核菌檢測(cè)為基礎(chǔ)的。

第一，疑似病例，如果滿足以下條件即為疑似病例：一是痰結(jié)核菌檢查顯示陰性，而胸部X線檢查結(jié)果懷疑是活動(dòng)性肺結(jié)核病變者;二是痰結(jié)核菌檢查顯示為陰性，而胸部X線檢查結(jié)果顯示存在異常陰影，且病人存在肺結(jié)核癥狀，如低熱、吐痰、盜汗以及咳嗽等，或者是按照肺炎對(duì)患者治療，發(fā)現(xiàn)2-4周沒有明顯治療效果者;三是兒童結(jié)核菌素試驗(yàn)表現(xiàn)為強(qiáng)陽性反應(yīng)者，且存在肺結(jié)核病的各項(xiàng)臨床癥狀。

第二，確診病例，具體確認(rèn)條件如下：一是經(jīng)過痰結(jié)核菌檢查，顯示為陽性;二是經(jīng)過痰結(jié)核菌檢查表現(xiàn)為陰性，但在胸部X線檢查結(jié)果當(dāng)中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病變的典型癥狀;三是病理學(xué)及肺部病變標(biāo)本診斷為結(jié)核病變;四是疑似肺結(jié)核病患者，采用X線進(jìn)行隨訪及觀察以后，可將其它肺部病變情況排除者;五是臨床當(dāng)中已經(jīng)將造成胸腔積液的其他原因排除，可以對(duì)結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行診斷。

二、藥物治療

第一，化學(xué)治療原則。采用化療的方式進(jìn)行肺結(jié)核的治療，必須要將盡早、適量、聯(lián)合、規(guī)律以及全程作為基本治療原則，對(duì)這些原則進(jìn)行有效的落實(shí)，能夠提升病人的治愈率，避免病情的復(fù)發(fā)。而化療方案具體可以分為兩個(gè)階段，第一階段為強(qiáng)化期治療，第二階段為繼續(xù)期治療，想要保證化療的效果，最為關(guān)鍵的問題就是落實(shí)好患者的治療管理工作，保證患者在治療期間的有效配合。而且在落實(shí)治療的過程中，還要對(duì)以下規(guī)范加以注意：首先，在確診為活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，才能落實(shí)相應(yīng)的治療方案;其次，主要治療的對(duì)象應(yīng)該是痰涂片顯示為陽性的患者。對(duì)于肺結(jié)核病的治療，從原則上來講，如果不是具有合并癥或者是急危重病人是不需要住院治療的，通常可以對(duì)門診或者是家庭治療的方式進(jìn)行使用。在確定化療方案的過程中，應(yīng)該以痰檢結(jié)果為基礎(chǔ)，并保證化療方案能夠滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求;再次，對(duì)于治療過程中的患者隨訪應(yīng)該保持重視，在考核化療結(jié)果的過程中，應(yīng)該將痰菌檢查結(jié)果作為重要依據(jù);最后，對(duì)于化療的結(jié)果要做好跟蹤、考核及評(píng)價(jià)工作[1]。

第二，對(duì)于耐藥結(jié)核病，其化療應(yīng)該堅(jiān)持以下原則。首先要根據(jù)患者的藥物敏感試驗(yàn)以及用藥史對(duì)治療方案加強(qiáng)個(gè)性化建設(shè);其次，明確患者對(duì)各種藥物的不良反應(yīng)，要堅(jiān)持聯(lián)合用藥，在治療方案當(dāng)中應(yīng)有2-3種沒有使用過或者是敏感的抗結(jié)核藥物，特別是在強(qiáng)化期當(dāng)中，應(yīng)該由5種藥物組成治療方案，而在鞏固期則藥物種類至少要有3種，而對(duì)于AIDS或者是HIV者至少需要對(duì)6種藥物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用;再次，在痰菌檢測(cè)為陰性或者是在外科手術(shù)以后，使用一種治療方案的時(shí)間至少要保證在3-6個(gè)月;最后，要對(duì)直接面視治療以及每日給藥治療加以落實(shí)，對(duì)于有條件的強(qiáng)化期患者可以選擇住院治療，確保藥物應(yīng)用的有效督導(dǎo)和觀察。

三、特殊情況治療

對(duì)于部分較為特殊的患者，如肝腎功能性病變者或妊娠者，在落實(shí)化療的過程中，需要對(duì)抗結(jié)核藥物的毒副作用以及療效進(jìn)行全面的考慮，保證化療方案選擇的慎重性，而針對(duì)這些特殊患者的治療具體如下：第一，妊娠婦女，常規(guī)抗結(jié)核藥物如異煙肼、乙氨丁醇、對(duì)氨基水楊酸無致畸作用。但不能對(duì)鏈霉素、卡那霉素等氨基糖甙類藥物進(jìn)行使用，因?yàn)檫@種藥物能夠使胎兒致聾，另外利福平、氟喹諾酮類藥物對(duì)胎兒有致畸影響，臨床治療上不能使用，吡嗪酰胺對(duì)胎兒影響缺乏實(shí)驗(yàn)安全性資料，故慎用。第二，哺乳婦女，如果痰涂片陽性，不能進(jìn)行哺乳，且不能與嬰兒同室。哺乳婦女系統(tǒng)治療結(jié)核病同時(shí)嬰兒盡早接種卡介苗。如果痰涂片陰性，可以對(duì)嬰兒進(jìn)行哺乳及同室居住，除氟喹諾酮類、氨基糖甙類藥物外，可以系統(tǒng)性對(duì)抗結(jié)核藥物進(jìn)行使用，保證化療的正確性和適時(shí)性，還能避免嬰兒被結(jié)核桿菌感染，需要對(duì)嬰兒接種卡介苗。第三，對(duì)于存在口服避孕藥情況的婦女，抗結(jié)核藥可能會(huì)與口服避孕藥產(chǎn)生交叉作用，導(dǎo)致避孕藥失去效果，因此，在對(duì)抗結(jié)核藥進(jìn)行使用的過程中，應(yīng)該對(duì)其他避孕方式進(jìn)行選擇;第四，對(duì)于肝功能紊亂的患者，如具有急性肝炎史、飲酒過度史以及肝炎病毒攜帶的患者，如果臨床當(dāng)中沒有慢性肝病，可以采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案;第五，對(duì)于具有慢性肝病的患者，應(yīng)避免服用吡嗪酰胺，對(duì)于存在合并急性肝炎者，需要根據(jù)患者情況，先對(duì)急性肝炎進(jìn)行治療，將抗結(jié)核治療適當(dāng)延遲，如果必須要對(duì)結(jié)核病進(jìn)行治療時(shí)，可以對(duì)乙胺丁醇及鏈霉素進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，直到肝炎問題解決，具體治療時(shí)間應(yīng)該在3個(gè)月以內(nèi)，然后需要對(duì)繼續(xù)期治療使用6個(gè)月;第六，對(duì)于并發(fā)腎衰者，不能對(duì)氨硫脲進(jìn)行使用，建議使用吡嗪酰胺、利福平以及異煙肼，如果腎衰情況較為嚴(yán)重，除了要對(duì)異煙肼進(jìn)行服用以外，還要對(duì)吡哆醇進(jìn)行使用，避免出現(xiàn)末梢神經(jīng)炎，如果條件允許，還要對(duì)腎功能進(jìn)行密切的觀察，可以對(duì)乙胺丁醇及鏈霉素進(jìn)行小劑量的使用[2]。

四、影響患者治療依從性的因素

相比于常住人口，流動(dòng)人口在依從性方面要有很大的差異，從不依從治療以及治療中斷的原因調(diào)查當(dāng)中可以發(fā)現(xiàn)，藥物漏服、經(jīng)濟(jì)貧困、藥物副作用、文化程度差以及缺少服藥督導(dǎo)是影響治療依從性的重要原因。第一是服藥不規(guī)律，忘服或漏服，是影響結(jié)核病治療依從性的原因。第二是受到經(jīng)濟(jì)貧困影響，這類人群文化程度不高，對(duì)結(jié)核病中斷治療的后果認(rèn)知不清?？人?、低熱等癥狀一旦消失，就認(rèn)為病好了，不會(huì)堅(jiān)持治療;另外治療中經(jīng)常要復(fù)查肝功、胸部X線攝片等檢查，經(jīng)濟(jì)條件差的患者有些會(huì)不遵醫(yī)囑。第三是藥物的副作用引起患者身體不適，導(dǎo)致減少或中斷服藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。第四是在家治療的患者缺少醫(yī)護(hù)人員的服藥督導(dǎo)。以上多種因素導(dǎo)致難治病人以及復(fù)治病人的數(shù)量持續(xù)增加，這也會(huì)讓個(gè)人及社會(huì)的治療成本進(jìn)一步的提升，因此，針對(duì)結(jié)核病患者，加強(qiáng)歸口管理，必須要保證督導(dǎo)和跟蹤，避免對(duì)治療效果造成不利影響[3]。

參考文獻(xiàn)

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熱依木·艾克木，李健嫦，李坤.影響肺結(jié)核病人治療中的因素綜合分析[J].疾病預(yù)防控制通報(bào)，2015，12（S1）：45-45.