1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、敗血癥的處理

梁玉芬　朱曉娟　李莉

【摘 要】目的：總結(jié)評(píng)價(jià)1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、敗血癥的臨床資料。方法：回顧性分析2018年6月我科收治的1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、敗血癥的治療及護(hù)理過(guò)程。結(jié)果：患者經(jīng)積極治療和護(hù)理后CRT、CRBSI、敗血癥均得到控制，拔管出院。結(jié)論：PICC相關(guān)并發(fā)癥重在預(yù)防，個(gè)體化健康教育的落實(shí)及患者依從性尤為重要。

【關(guān)鍵詞】PICC;CRT;CRBSI;敗血癥

【中圖分類號(hào)】R73【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）12-03--02

經(jīng)外周中心靜脈置管簡(jiǎn)稱PICC，為腫瘤患者輸入化療藥首選的靜脈通路，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）及導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）是PICC最嚴(yán)重的兩大并發(fā)癥。CRBSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外無(wú)其他明確的感染源。嚴(yán)重的CRBSI感染可導(dǎo)致敗血癥發(fā)生。CRBSI及敗血癥的主要治療為抗感染及對(duì)癥支持治療。美國(guó)ICU每年發(fā)生80000例CRBSI，在院的發(fā)生例次超過(guò)250000例，這些感染增加住院費(fèi)用并延長(zhǎng)住院日，甚至可能導(dǎo)致心內(nèi)膜炎和骨髓炎，且有12%～25%的病死率被歸因于此[1]。CRT指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊形成，是血管內(nèi)置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。PICC-CRT癥狀：疼痛、腫脹、皮溫升高、膚色發(fā)紅、發(fā)紫、側(cè)支靜脈代償擴(kuò)張，CRT最容易發(fā)生的時(shí)間：置管后2周-1個(gè)月[2]。有研究顯示惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)比普通人高7倍[3]。CRT治療主要為抗凝及溶栓治療。CRT、CRBSI及敗血癥顯著增加患者住院時(shí)間、增加患者病死率、增加醫(yī)療支出。本文就1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、敗血癥的病例報(bào)道如下：

1 病例介紹

1.1 一般資料 患者，女，43歲，3+前在上級(jí)醫(yī)院行“卵巢癌切除術(shù)”，術(shù)后化療8周期。2017年4次入住我院腫瘤科，診斷為“卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)、腹腔積液”行腹腔及靜脈化療后好轉(zhuǎn)出院。2018年5月前因胸悶、氣促再次入院，診斷為“卵巢癌術(shù)后化療后復(fù)發(fā)伴惡性胸腔積液、惡性腹腔積液”，行左側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)、胸腔灌注化療，05-29行左上肢貴要靜脈PICC置管（導(dǎo)管尖端位于T7）、靜脈化療后于06-03帶PICC出院，告知患者需每周在PICC門診維護(hù)，有異常及時(shí)就診?；颊叱鲈汉笞栽V在縣醫(yī)院PICC維護(hù)后出現(xiàn)敷料松動(dòng)，洗澡致敷料潮濕自行換藥，1+周前出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)高熱、體溫最高達(dá)39.5℃，伴左上肢PICC置管處紅腫熱痛，穿刺點(diǎn)有少量膿液未重視。于06-25病情加重入住腫瘤科。入院診斷：卵巢癌術(shù)后化療后復(fù)發(fā)、PICC置管處化膿性感染、敗血癥？惡性胸腔積液。

1.2 ?？谱o(hù)理評(píng)估 入院查體：T37℃，P110次，R20次/分，BP111/79mmhg，SPO294%，血糖6.0mmol/L，NRS評(píng)分3分。左上肢PICC置管處紅腫熱痛（臂圍28cm較前增加3cm），皮溫高，經(jīng)無(wú)菌棉簽擠壓后，有少量膿液從PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)滲出，導(dǎo)管置入長(zhǎng)度33cm/外露長(zhǎng)度4cm同前 。靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)分：3分，為高危 。

1.3 治療經(jīng)過(guò) 哌拉西林他唑巴坦抗感染，完善血液分析、血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)及涂片等相關(guān)檢查調(diào)整治療方案?；颊呤直奂t腫熱痛明顯，NRS評(píng)分6分，最高體溫達(dá)40.8℃，予安痛定退熱、雙氯芬酸利多卡因止痛處理后緩解，NRS評(píng)分2分。PICC穿刺處加強(qiáng)換藥。多學(xué)科會(huì)診調(diào)整治療方案：急診彩超示：左上肢腋靜脈、肱靜脈中上段血栓形成，左上臂中上段內(nèi)側(cè)異?；芈暎紤]局部膿腫形成，左上肢靜脈血栓形成。患者反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，考慮導(dǎo)管相關(guān)性血流感染合并敗血癥的可能，治療方案：哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染、血塞通、低分子肝素鈣、華法林抗凝治療，請(qǐng)血管外科等會(huì)診。血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，對(duì)左氧氟沙星及苯唑西林敏感。PICC穿刺處予哌拉西林他唑巴坦液濕敷穿刺處，予無(wú)菌紗布包扎，患者自訴左上肢紅腫熱痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。體溫逐漸降至正常，D-二聚體下降，WBC及中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常。經(jīng)積極抗感染、抗凝治療后，患者左上肢腫痛較前好轉(zhuǎn)，予左氧氟沙星液濕敷穿刺處，加用硫酸鎂濕熱敷穿刺處周圍以減輕左上肢腫痛癥狀。復(fù)查床旁彩超示左上肢腋靜脈、肱靜脈中上段血栓形成，繼續(xù)華法林、低分子肝素鈣抗凝治療。膿培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，藥敏試驗(yàn)同血培養(yǎng)。07-06血培養(yǎng)陰性后停用抗感染藥物，體溫、WBC及中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，患者左上肢紅腫熱痛癥狀消失。07-10床旁彩超示左上肢靜脈中上段血栓形成，考慮血栓已兩周，參考D-二聚體下降示血栓穩(wěn)定，拔除PICC導(dǎo)管，行靜脈化療，07-16?？鼓委?。07-21患者拒絕行右上肢血管彩超復(fù)查血栓情況，辦理出院。

2 護(hù)理

2.1 潛在并發(fā)癥-感染性休克 水電解質(zhì)紊亂 與高熱、CRBSI、敗血癥有關(guān)。1.密切觀察病情 患者高熱和大量出汗時(shí)，注意觀察皮膚彈性及尿量，多飲水，及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。若出現(xiàn)意識(shí)障礙、體溫降低或升高、脈搏加快、血壓下降、尿量減少、白細(xì)胞明顯升高等感染性休克表現(xiàn)，立即進(jìn)行搶救。2.及時(shí)用敏感抗生素是治療成功的關(guān)鍵?？股貞?yīng)早期、聯(lián)合、足量、足療程靜脈給藥。用哌拉西林舒巴坦4.5q8h及左氧氟沙星注射液0.4qd敏感抗生素聯(lián)合抗感染，療程足夠（13天）。3.積極治療局部感染灶。針對(duì)穿刺點(diǎn)感染，第一周予每日換藥兩次，用無(wú)菌棉簽輕擠壓出膿液，予敏感抗生素濕敷，無(wú)菌紗布包扎。一周后穿刺點(diǎn)感染得到較好控制，未再滲液，改每2天常規(guī)換藥1次，仍選用紗布敷料，停用敏感抗生素局部濕敷。針對(duì)左上肢腫脹疼痛，選用硫酸鎂持續(xù)濕熱敷癥狀明顯緩解。07-10患者左上肢紅腫熱痛消失，臂圍25.5cm，穿刺處局部感染得到控制。4.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血液分析、C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)、電解質(zhì)等。入院WBC10.3×10～9/L， 中性粒細(xì)胞76.4%，C反應(yīng)蛋白86.7mg/L。治療后三者逐漸下降至正常范圍。07-07血培養(yǎng)示無(wú)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)，提示感染得到控制。07-10效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生感染性休克及水電解質(zhì)紊亂。

2.2 左上肢急性疼痛 與局部感染、靜脈血栓形成、靜脈回流障礙有關(guān)。1.觀察和記錄：觀察患者疼痛程度、皮溫及色澤、測(cè)臂圍。入院時(shí)左上肢紅腫熱痛，臂圍較置管時(shí)（28cm）增加了3cm。經(jīng)治療后局部感染控制，紅腫熱痛消失，臂圍25.5cm。2.抬高患肢。患肢高于心臟平面20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕疼痛與腫脹。3.有效止痛?；颊呷朐寒?dāng)日左上肢疼痛難忍N(yùn)RS評(píng)分6分，予藥物止痛后NRS評(píng)分2分。右上肢腫痛用硫酸鎂持續(xù)濕熱敷對(duì)緩解疼痛亦有效。4.用藥護(hù)理。遵醫(yī)囑用抗凝、抗感染等藥物對(duì)癥支持治療，觀察有無(wú)出血傾向等藥物不良反應(yīng)。07-01效果評(píng)價(jià)：患者自訴左上肢疼痛得到控制。

2.3 潛在并發(fā)癥-出血、肺動(dòng)脈栓塞 與抗凝治療、血栓脫落有關(guān)1.出血 是抗凝治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、纖維蛋白原、INR值以調(diào)整抗凝藥物劑量。用藥期間觀察有無(wú)牙齦、消化道、泌尿道等出血傾向，有異常立即通知醫(yī)生停用抗凝藥，以魚(yú)精蛋白、維生素k1拮抗，積極配合搶救。抗凝期間監(jiān)測(cè)6次出凝血時(shí)間、纖維蛋白原、INR值均在可控范圍。2.肺動(dòng)脈栓塞 血栓急性期囑患者臥床休息，患肢抬高并制動(dòng)，禁止按摩患肢以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞等。血栓急性期避免拔除PICC導(dǎo)管以防栓子脫落，監(jiān)測(cè)D-二聚體逐漸下降至接近正常值，提示血栓穩(wěn)定。07-10拔管，拔管后未發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。07-21效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生出血、肺動(dòng)脈栓塞。

2.4 體溫過(guò)高：與CRBSI、敗血癥有關(guān)1.降溫 患者體溫最高40.8℃，經(jīng)物理及藥物降溫、補(bǔ)液后體溫下降正常。2.保持清潔和舒適 出汗后及時(shí)擦干汗液，更換衣被防著涼，加強(qiáng)口腔護(hù)理。3.密切觀察病情變化 高熱病人每4h測(cè)1次體溫，觀察P、R、BP的變化等。及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，囑患者多飲水，觀察有無(wú)虛脫現(xiàn)象。4.及時(shí)用敏感抗菌藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。加強(qiáng)PICC維護(hù)，積極處理局部感染病灶。06-28效果評(píng)價(jià)：患者體溫降至正常范圍。

2.5 舒適的改變：與高熱、疼痛、嘔吐、患者制動(dòng)有關(guān)1.積極處理高熱、疼痛、嘔吐癥狀，盡快有效控制。2.協(xié)助其生活護(hù)理。嘔吐后及時(shí)清潔口腔。07-21效果評(píng)價(jià)：患者高熱、疼痛、嘔吐得到控制，自覺(jué)舒適。

2.6 知識(shí)缺乏：與健康教育力度不夠或患者未掌握有關(guān)1.再次宣教。告知患者及家屬有關(guān)PICC導(dǎo)管帶管注意事項(xiàng)，患者能復(fù)述。2.患者參加科室集體健康教育活動(dòng)，提供健康教育資料。07-21效果評(píng)價(jià)：患者了解疾病知識(shí)及PICC帶管注意事項(xiàng)。2.7依從性差：與健康教育力度不夠、患者性格固執(zhí)且文化程度低有關(guān)1.實(shí)施個(gè)體化、有針對(duì)性的健康教育。2.針對(duì)患者依從性差的具體問(wèn)題與患者進(jìn)行深入溝通。了解其依從性差的原因及心理狀態(tài)。3.提高其依從性：主管護(hù)士及醫(yī)生主動(dòng)關(guān)心患者疾病、生活、心理等，建立良好醫(yī)患關(guān)系。07.21效果評(píng)價(jià)：患者依從性仍較差，出院前仍拒絕復(fù)查血管彩超，病情好轉(zhuǎn)后夜晚未在醫(yī)院留宿，醫(yī)務(wù)人員勸說(shuō)無(wú)效。

3 討論

3.1 PICC帶管出院患者的管理不到位 醫(yī)務(wù)人員方面：PICC置管患者未做到每例常規(guī)回訪，未了解其院外帶管狀態(tài)，未做到及時(shí)干預(yù);對(duì)患者的健康指導(dǎo)不夠，尤其是對(duì)依從性差的患者的指導(dǎo)力度不夠。患者方面：患者依從性差，未及時(shí)來(lái)我院進(jìn)行導(dǎo)管的常規(guī)維護(hù);患者家距離我院路途遠(yuǎn)，因經(jīng)濟(jì)原因選擇就近醫(yī)院維護(hù)，甚至在藥店購(gòu)買用物自行維護(hù);患者對(duì)PICC導(dǎo)管的自我護(hù)理認(rèn)識(shí)不足，握拳運(yùn)動(dòng)不夠，飲水量偏少?；鶎俞t(yī)院PICC維護(hù)質(zhì)量待提高。

3.1 住院時(shí)護(hù)理存在的不足 住院時(shí)未做到每日測(cè)量患者患肢臂圍，數(shù)據(jù)不全。患者患肢疼痛明顯，疼痛評(píng)分資料不齊全。PICC穿刺處感染用敏感抗生素局部用藥一周，效果雖然好，但有耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 住院時(shí)治療存在的不足 入院當(dāng)天未急診作血管彩超及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓。發(fā)生血栓后抗凝時(shí)間不夠，一般至少為3月。腫瘤患者為高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓后抗凝時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)該病例的治療護(hù)理和討論分析，積累了對(duì)PICC置管合并CRT、CRBSI、敗血癥的預(yù)防及治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的精心救治，該患者病情好轉(zhuǎn)，于7月21日出院。

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