一例氣管插管患者非計(jì)劃拔管的循證原因分析及護(hù)理改進(jìn)

孫佳

【關(guān)鍵詞】氣管插管;非計(jì)劃撥管;機(jī)械通氣;循證

【中圖分類號】R614.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--02

建立和保持通暢的氣道是危重患者急救和治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而氣管插管是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要措施。氣管插管在急救重癥醫(yī)學(xué)中扮演著舉足輕重的角色。氣管插管非計(jì)劃拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除或因護(hù)理不當(dāng)致氣管導(dǎo)管由氣道滑脫[1]，是留置人工氣道的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致通氣不足、缺氧、呼吸困難、再感染肺炎、再插管困難、住院時(shí)間延長、氣道損傷、出血、窒息等嚴(yán)重后果，甚至使病死率增加[2]。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強(qiáng)的今天，非計(jì)劃拔管還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。成人氣管插管的并發(fā)癥中最常見的是非計(jì)劃拔管[1]。我科于2018年發(fā)生一例成人氣管插管非計(jì)劃性拔管，其發(fā)生原因與以往不同，利用根因分析法充分了解非計(jì)劃拔管的原因，并積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，為日后護(hù)理工作提供有效的護(hù)理措施。

1 事件發(fā)生經(jīng)過：

患者老年，男性，68歲，以細(xì)菌性肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭收入院，由急科轉(zhuǎn)入來時(shí)經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，神志清楚。既往史30年前車禍而導(dǎo)致頸椎損傷生活不能自理。入科后管路評分11分。于5月4日17：45責(zé)任護(hù)士聞其RAPHAEL呼吸機(jī)低壓報(bào)警音，床旁聞其氣囊漏氣音，應(yīng)用氣囊測壓表測量為16mmHg，氣囊補(bǔ)氣2ml測量氣囊壓力不足，仍然處于漏氣狀態(tài)。斷開呼吸機(jī)，氣管插管接簡易呼吸器，測試插管通氣完好，再次連接呼吸機(jī)，立即通知醫(yī)生?；颊弋?dāng)時(shí)神志清楚，喘憋、心電監(jiān)護(hù)指脈氧飽和度下降至80%。于17：50抽吸SSD后未見分泌物，配合醫(yī)生拔除氣管插管，改無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療?；颊咦灾骺瘸龃罅奎S色粘痰。護(hù)士檢查經(jīng)口拔出的氣管插管，見氣囊導(dǎo)管外露8.5cm處破損，導(dǎo)致迅速發(fā)生氣囊漏氣。于18：10患者喘憋、指脈氧飽和度下降至77%，缺氧未能得到改善，配合醫(yī)生給予再次氣管插管，在支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管成功。

2 非計(jì)劃拔管前給予患者的預(yù)防措施有：

2.1 插管給予膠布“8”字交叉固定、寸帶加強(qiáng)固定;

2.2 經(jīng)口氣管插管給予牙墊保護(hù)氣管導(dǎo)管;

2.3 每4小時(shí)監(jiān)測氣囊壓力1次，保證壓力18-22mmHg;

2.4 每班交接測量氣管導(dǎo)管外露長度，確保插管位置準(zhǔn)確;

2.5 向患者宣教氣管插管管路自護(hù)的方法，患者表示知曉且配合。

3 循證查找氣管插管非計(jì)劃拔管事件原因如下

3.1 患者因素①舒適的改變： 插管對咽喉壁黏膜的刺激引起咽部腫痛，惡心以及失音、無法吞咽等，造成患者不能耐受，煩噪而自行拔管。②意識狀態(tài)：當(dāng)患者意識處于淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運(yùn)動中樞不能控制行為的改變， 極易發(fā)生拔管行為[3]。③年齡因素： 從年齡分布來看，多見于年齡小的患兒和高齡患者，氣管插管對老年人軀體及心靈創(chuàng)傷大，而且老年人情緒不穩(wěn)，固執(zhí)，對異物敏感，有時(shí)甚至?xí)a(chǎn)生一過性的認(rèn)識混亂和老年患者腦代謝相關(guān)性疾病多見，如早期老年癡呆、大面積腦梗塞等疾病，是譫妄的高危病因，譫妄是引起自行拔管的重要因素[4];另外，年齡小的患兒，反應(yīng)敏感，忍耐性差，麻醉清醒后急于解除氣管插管[7]。④時(shí)間：夜間迷走神經(jīng)興奮，呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性增高，產(chǎn)生一過性認(rèn)識混亂而發(fā)生拔管[4]。⑤緊張與恐懼心理： 當(dāng)患者清醒后首先看到的是身上留置的多種管道， 病床四周陌生的機(jī)器，忙碌的護(hù)士，很容易意識到病情的嚴(yán)重性和危險(xiǎn)性，從而產(chǎn)生焦慮不安的情緒。⑥溝通障礙：氣管插管或氣管切開后的患者存在暫時(shí)性語言障礙， 故自己的想法及身體的不適應(yīng)無法與醫(yī)護(hù)人員交流，從而使患者產(chǎn)生一種被封閉、被控制的感覺，出現(xiàn)不配合治療護(hù)理[7]。⑦信心不足：由于病情嚴(yán)重、住院時(shí)間長、家庭經(jīng)濟(jì)困難等原因，使患者缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心，悲觀失望而做出拔管的舉動[8]。

3.2 醫(yī)護(hù)因素①未采取有效的肢體約束[8]，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管。意外拔管患者多為清醒或昏迷躁動患者。對于清醒患者拒絕手腳約束并向護(hù)士表示自己絕不會拔管，于是未給予手腳約束，有部分患者對約束肢體有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束而引起自行拔管。②未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑，有資料表明[4～9]，未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者自行拔管率高。③醫(yī)護(hù)操作失當(dāng)，如進(jìn)行口腔護(hù)理或翻身、整理導(dǎo)線或搬運(yùn)患者時(shí)，導(dǎo)管受到過度牽拉導(dǎo)致意外脫管[3]。④缺少有效的溝通和宣教，護(hù)士往往因插管患者病情重而忽視了與患者的溝通?；颊邔Σ骞艿闹匾哉J(rèn)識不足，常因感到不適自行拔管或自我活動時(shí)不慎意外脫管[8～10]。⑤護(hù)士巡視不夠，從非計(jì)劃拔管的班次來看，多發(fā)生于工作忙，人員少的中班和夜班[9～10]。主要因值班護(hù)士忽視了睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動巡視不夠。⑥醫(yī)護(hù)評估患者應(yīng)撤機(jī)的時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確，未根據(jù)病人的病情及時(shí)脫機(jī)而導(dǎo)致患者自行拔管。

3.3 導(dǎo)管因素①缺乏穩(wěn)固有效的固定，目前臨床常用的固定方法為膠帶纏繞、扁布帶打結(jié)、透明貼。膠帶纏繞及透明貼固定法常因患者出汗、口腔分泌物和嘔吐物的污染而使其失去粘性，無法起到固定作用。扁布帶固定氣管插管時(shí)常因患者頭頸部活動而變得松脫[4～8]。②插管方式，有資料表明[11～12]，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管發(fā)生非計(jì)劃插管的比率明顯降低，但在搶救時(shí)為了爭取時(shí)間多采用經(jīng)口氣管插管。經(jīng)口插管易操作但不易固定，長時(shí)間張口使患者感到不適，易導(dǎo)致自行拔管。③ 氣囊因素，3歲以下的嬰幼兒氣管插管一般不帶套囊[5]，另外氣囊漏氣、充氣不足易在外力作用下致使導(dǎo)管脫落[4]。

4 由循證原因分析此例事件原因：

4.1 護(hù)士： 膠布固定時(shí)未把牙墊與氣管插管氣囊導(dǎo)管包裹在膠布內(nèi)。接班護(hù)士未能及時(shí)關(guān)注氣囊導(dǎo)管的固定情況。

4.2 病人： 患者情緒輕度煩躁、神志清楚;主訴較多;說話會使牙齒與氣管插管氣囊頻繁接觸;患者經(jīng)口氣管插管耐受性差;

4.3 材料：可沖洗式氣管導(dǎo)管中氣囊導(dǎo)管塑料材質(zhì)軟、細(xì)，遇到鋒利反復(fù)摩擦易破損。牙墊材質(zhì)較硬、直，未能根據(jù)口咽部生理彎曲放置。牙墊為半包圍結(jié)構(gòu)，不能將氣管導(dǎo)管完全包裹在內(nèi)保護(hù)起來。

5 改進(jìn)措施：

5.1 就此病人改進(jìn)措施

5.1.1 目前經(jīng)口氣管插管的患者應(yīng)用兩個(gè)牙墊由原半包圍結(jié)構(gòu)，更改為全包圍保護(hù)氣管導(dǎo)管。

5.1.2 每班交接時(shí)應(yīng)關(guān)注導(dǎo)管是否完全包裹在牙墊內(nèi)。

5.1.3 每日晨間更換膠布固定時(shí)，護(hù)士應(yīng)將氣管導(dǎo)管全包裹在牙墊內(nèi)。

5.2 科室工作改進(jìn)

5.2.1 將經(jīng)口氣管插管固定時(shí)氣囊導(dǎo)管的固定的相關(guān)注意事項(xiàng)納入科室機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)：經(jīng)口氣管插管患者必要時(shí)可應(yīng)用2個(gè)牙墊將氣管導(dǎo)管、SSD導(dǎo)管、氣囊導(dǎo)管全部包裹在內(nèi)，防止患者咬破。

5.2.2. 增加經(jīng)口氣管插管患者的交接班內(nèi)容

5.2.3 科室增加相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)

5.2.4 在我科后續(xù)護(hù)理氣管插管患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，2個(gè)牙墊包裹氣管插管并不適合所有型號的氣管插管，若患者氣管插管為6號半或者7號氣管插管，牙墊固定后，牙墊與插管中間會留有縫隙，須將牙墊與插管緊密固定后方可。

非計(jì)劃性的氣管插管拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)不容忽視的重要問題，由于患者的不配合及醫(yī)護(hù)人員工作不到位而出現(xiàn)不必要的意外。通過此次氣管插管的非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，使得我們在臨床工作中更要加強(qiáng)對非計(jì)劃性氣管插管拔管的重視，因此我們護(hù)理人員對患者需要進(jìn)行細(xì)致的評估、監(jiān)控及規(guī)范的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和人性化的舒適護(hù)理，全面減少了氣管插管的非計(jì)劃性拔管帶給患者的不良影響，為今后的護(hù)理質(zhì)量的提高做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

段攝霞，王紅艷，郭秀茹等.ICU 氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的前瞻性研究[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1999，18（10）：457～458

方力爭，周畔，方強(qiáng)等.氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的護(hù)理因素和預(yù)后分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（5）：404～406

彭孔艷.ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及預(yù)防[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，12（1）：33

范河谷，關(guān)月嫦，許智江.ICU 老年患者夜間非計(jì)劃性拔管原因分析與對策[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2002，（6）：34～36

韓興平，郭聲敏.小兒體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后非計(jì)劃性拔管的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2001，7（7）：7～8

云佳菲.ICU 氣管插管患者心理障礙及護(hù)理對策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19（2）：216～217

呂霞.ICU 病房中對患者不良影響因素的分析及對策[J].現(xiàn)代護(hù)理，2002，8（9）：729

潘瑤，鐘麗強(qiáng)，李靜.氣管插管意外拔管原因分析及護(hù)理對策[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（8）：43～44

全清霞，林碎釵，林躍躍等.氣管插管患者意外拔管的原因分析和護(hù)理對策[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，23（5）：44～45

秦紅.ICU患者自行拔管的危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）：53

宋瑰琦，馮影.ICU 患者氣管置管意外脫管分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16（2）：146～147

童苗苗，張愛琴，陸雪琴.機(jī)械通氣非計(jì)劃性拔管預(yù)見性防護(hù)措施的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（10） ：1541.