福利體制理論視角下我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的變遷

趙然

摘 要：借用安德森提出的去商品化概念，延續(xù)福利體制理論及后續(xù)研究的思路，從去商品化水平的角度考察了我國市場轉(zhuǎn)型過程中的醫(yī)療衛(wèi)生體制變遷。醫(yī)療衛(wèi)生體制需求面的去商品化水平經(jīng)歷了由高到低后又回升的變化，供給面的去商品化水平則處于表面高實則越來越低的狀態(tài)。福利體制理論為考察醫(yī)療體制變遷提供了一個清晰適用的分析模型，保障社會公平、降低市場因素對社會各領(lǐng)域造成的負(fù)面影響是現(xiàn)階段的重要任務(wù)。

關(guān)鍵詞：福利體制;醫(yī)療衛(wèi)生體制;去商品化水平

中圖分類號：C915 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號：1002-2589（2019）03-0073-03

隨著二次世界大戰(zhàn)后“福利國家”的興起及隨后幾十年的起伏變遷，福利制度在市場經(jīng)濟發(fā)展過程中的重要作用已經(jīng)得到了歷史的證明。波蘭尼[1]通過分析英國資本主義勞動力市場的發(fā)展過程，指出在市場化進(jìn)程的每個時期都需要國家的福利保障制度等規(guī)制安排來降低或消除市場經(jīng)濟因素對社會各領(lǐng)域造成的負(fù)面影響。市場顯然無法提供能夠替代政府的服務(wù)，完全依靠自我調(diào)節(jié)的市場將會導(dǎo)致社會不平等的不斷擴大以及經(jīng)濟衰退。從這個意義上講，作為國家規(guī)制的福利保障制度其實是在市場轉(zhuǎn)型過程中保證社會整體的平穩(wěn)運行，避免社會斷裂的發(fā)生[2]。國家需要承擔(dān)保護弱勢群體利益、維護社會公平的責(zé)任。如果沒有足夠的國家福利保障制度，市場經(jīng)濟也是無法運作下去的。甚至在安德森[3]看來，福利國家并不只是一系列的社會政策，而是明確地重新定義了國家的概念。

一、福利體制理論

安德森[3]在他的《福利資本主義的三個世界》一書中闡釋了福利體制（welfare regime）理論。在他看來，福利體制指的是國家與市場對資源進(jìn)行生產(chǎn)與配置的方式。他提出“去商品化”的概念，即脫離勞動力市場的個體能夠維持正常生活水平的程度。具體來說，去商品化水平的高低需要考慮三個方面的因素：一是某項福利的進(jìn)入“門檻”，二是某項福利的收入替代率，三是某項福利的覆蓋面。由此他通過對養(yǎng)老金、疾病補貼、失業(yè)金三種現(xiàn)金福利進(jìn)行綜合評分，計算了18個發(fā)達(dá)資本主義國家的去商品化指數(shù)，把福利體制分為自由主義福利體制、保守主義福利體制和社會民主主義福利體制三種類型。自由主義福利體制的代表是英國、美國及加拿大，他們對勞動力市場及其所導(dǎo)致的不平等的干預(yù)程度最小，其福利保障制度是以社會救助為特征，強調(diào)對特定弱勢人群的幫助;保守主義福利體制的代表是德國、法國和意大利，在這些國家，福利和勞動力市場緊密聯(lián)系，國家只對社會問題提供有限的解決方案，個人所能獲得的福利取決于其在勞動力市場中的表現(xiàn);社會民主主義福利體制的代表是丹麥、冰島和瑞典，他們對社會不平等的干預(yù)程度最高，福利與公民身份相聯(lián)系，而不論個體是否需要或職業(yè)狀況如何。

另外，安德森認(rèn)為福利國家本身就是一種社會分層體系。例如，在自由主義福利體制國家，福利保障主要是由國家福利體制提供給有需求的貧民，而中產(chǎn)階級則通過市場經(jīng)濟來得到保障，如此形成了貧民與中產(chǎn)階級的二元社會;在保守主義福利體制國家，福利供給是按照職業(yè)分類而區(qū)分的，在某種意義上維持了現(xiàn)有的地位差異，公務(wù)員群體被賦予特權(quán)地位，就業(yè)者與失業(yè)者的分化程度最大;而在社會民主主義福利體制國家，普遍主義的福利保障依照占絕大多數(shù)的中產(chǎn)階級來調(diào)整社會福利供應(yīng)，所造成的地位差異是最小的，獲取最大程度的社會整合。福利國家的社會分層邏輯各不相同，不能用簡單的平等程度高或低來衡量，福利體制究竟是縮小了社會不同階層間的差異，還是強化抑或重塑的社會分層結(jié)構(gòu)，都需要將具體的福利政策置于特定的社會背景中考察。

安德森的分析對象雖然是西方發(fā)達(dá)資本主義國家，但我國在從計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)變的過程中，福利體制實質(zhì)上也經(jīng)歷了一個“去商品化”的過程，同時伴隨著福利供給的下降及城鄉(xiāng)二元體制分割。福利體制理論和去商品化概念對于分析我國市場轉(zhuǎn)型過程中的醫(yī)療衛(wèi)生體制變遷有很大啟發(fā)。

二、醫(yī)療衛(wèi)生體制的去商品化水平

在對福利體制中醫(yī)療衛(wèi)生福利進(jìn)行分析時，安德森圍繞疾病救濟金的幾個方面構(gòu)造了一個去商品化指數(shù)，包括疾病救濟金的工資替代率、有資格享受救濟金所需的繳費年數(shù)、領(lǐng)取救濟金的等候天數(shù)及救濟金持續(xù)的周數(shù)等。在這里，去商品化這一概念強調(diào)的是個體脫離勞動力市場后能夠維持正常生活水平的程度。Bambra等[4]認(rèn)為安德森對概念和指數(shù)的構(gòu)建都過于片面，他針對健康研究重新定義了去商品化水平的概念和指標(biāo)。他認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生體制的去商品化指的是個體對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲取在多大程度上依賴于其在勞動力市場的地位，以及一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給對市場的依賴程度。因此，在對疾病救濟金的考察之外，他又增加了私有醫(yī)療支出占國家GDP的比重、私立醫(yī)院床位數(shù)占總床位數(shù)的比重、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所覆蓋的人口比重這三方面內(nèi)容。

從這個意義上講，醫(yī)療衛(wèi)生體制的去商品化主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)供給與醫(yī)療服務(wù)獲取這兩個方向上。顯然，要考察醫(yī)療衛(wèi)生體制的去商品化，首先要形成一個分類維度。顧昕[5]對醫(yī)療衛(wèi)生體制的考察提出了一個類型學(xué)，與Bambra類似，分類的主要維度就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求面和供給面。他認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求面主要是指人們?nèi)绾位ㄥX抵御疾病風(fēng)險，而供給面則指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的組織類型和制度模式，也就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。在我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，需求面主要指向醫(yī)療保障制度的覆蓋面、保障水平等，而供給面則涉及醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)的所有制類型、市場化水平等。因此，對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制去商品化水平的探討，可以分解為對我國醫(yī)療保障制度（需求面）與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給（供給面）這兩個方面的考察。

在具體考察醫(yī)療衛(wèi)生體制去商品化水平的變遷之前，先要了解我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總投入水平及趨勢。衛(wèi)生總費用是一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)為開展衛(wèi)生服務(wù)活動從全社會籌集的衛(wèi)生資源的貨幣總額。正如GDP反映了一個國家或地區(qū)整體的經(jīng)濟發(fā)展水平，衛(wèi)生總費用也反映了一個國家或地區(qū)的政府、社會和居民個人對衛(wèi)生保健的重視程度和費用負(fù)擔(dān)水平，以及衛(wèi)生籌資模式的主要特征和公平性、合理性，關(guān)系著誰為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)付費、付多少費、如何付費等醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心問題。同時，衛(wèi)生總費用一般由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人衛(wèi)生支出這三部分構(gòu)成，其構(gòu)成比例也能夠粗略反映出一個國家或地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體制去商品化水平。

我國改革開放以來的衛(wèi)生總費用呈現(xiàn)出迅猛上漲的態(tài)勢，從1978年的110.21億元升至2012年的27 846.84億元，但相比之下，衛(wèi)生總費用占GDP的比重卻起伏波動，總的變化也不大。事實上，我國衛(wèi)生總費用的上漲速度低于GDP的年均增長速度，說明經(jīng)濟發(fā)展超過了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[6]。同時，隨著衛(wèi)生總費用的升高，個人衛(wèi)生支出也一路攀高，而個人衛(wèi)生支出占比到達(dá)2001年（為60.0%）這個拐點時，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的去商品化水平達(dá)到最低點。隨后這一比例開始逐年下降。個人衛(wèi)生支出占比的這種變化趨勢反映了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的制度發(fā)展和政策變化，后文還將具體論及。

從城鄉(xiāng)差異的角度來看，許多研究顯示我國城市和農(nóng)村在經(jīng)濟發(fā)展、公共衛(wèi)生支出及醫(yī)療保健方面極不均衡。在城鄉(xiāng)二元衛(wèi)生體制下，衛(wèi)生費用的分配嚴(yán)重偏向城市，政府的衛(wèi)生經(jīng)費越來越多地用于公費醫(yī)療，導(dǎo)致城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配不平衡，衛(wèi)生保健水平的差異很大。李文中[7]發(fā)現(xiàn)，1998年至2008年間，從衛(wèi)生資源的配置方面看，城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生服務(wù)提供公平性出現(xiàn)了一定程度的下降，而且還有進(jìn)一步擴大的趨勢。近年來我國居民人均衛(wèi)生費用雖然在逐年增長，但是城市居民與農(nóng)村居民之間的差距呈增大趨勢。同時我國個人衛(wèi)生支出及其占比在各地區(qū)間分布也極不平衡。

（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生體制需求面的去商品化水平

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的需求面主要指個體如何抵御疾病和健康風(fēng)險，而醫(yī)療保障制度的去商品化水平則反映了個體在多大程度上能夠脫離市場維持基本健康水平。如果一個國家或地區(qū)的醫(yī)療保障制度是全民普惠型的，如社會民主主義福利模式，其去商品化水平相對較高，凡是具有公民身份的個體無論其社會經(jīng)濟地位如何，都可享受到一定的醫(yī)療保障;如果一個國家或地區(qū)的醫(yī)療保障服務(wù)有選擇地提供給部分個體，甚至絕大部分醫(yī)療保障服務(wù)作為自由商品由市場來提供，其去商品化水平相對較低，個體獲取醫(yī)療保障、規(guī)避疾病風(fēng)險、維系健康狀況的能力要取決于其社會經(jīng)濟地位或其他個人因素。

在改革開放之前的計劃經(jīng)濟時期，我國的醫(yī)療保障制度主要由城市公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度這三個部分組成。從覆蓋范圍來看，至1970年代末，公費醫(yī)療制度大約覆蓋了2300萬人口，約占城市總?cè)丝诘?2%，勞保醫(yī)療制度約覆蓋了1.14億人口，約占城市總?cè)丝诘?0%。從保障水平來看，個人只需支付掛號費、出診費、住院膳費，其他治療、醫(yī)藥等費用都由醫(yī)保提供。因此，這一時期我國城市的醫(yī)療衛(wèi)生體制去商品化程度非常高，雖然在保障待遇方面略有差別，但只要有工作單位就有醫(yī)保并且計劃經(jīng)濟體制下的高就業(yè)率也就保證了醫(yī)保的高覆蓋率。而在農(nóng)村，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，合作醫(yī)療制度在發(fā)展過程中出現(xiàn)了地域性，各地區(qū)在合作形式、補償水平等方面都有不同，但總的來說其保障水平相比公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療要低一些，藥費、檢查費等仍需個人負(fù)擔(dān)。至1976年，全國約有90%的行政村（生產(chǎn)大隊）實行了農(nóng)村合作醫(yī)療制度[8]。這一時期我國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體制去商品化程度也比較高，絕大部分農(nóng)民的基本醫(yī)療需求都能夠有所保障。

改革開放之后，為了逐漸適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的需求，從20世紀(jì)80年代起，國家制定了一系列政策嘗試對醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。在城市，各地開始試行由個人分擔(dān)一部分診療費用，并制定自費藥目錄，但此時的城市醫(yī)療保障制度并沒有突破性的變革。直至1998年12月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，標(biāo)志著公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療被新的職工基本醫(yī)療保險制度所代替，徹底打破了過去全面保障的局面，明確了個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的制度框架。接著，考慮到城市非從業(yè)人員處于醫(yī)療保障制度的“真空地帶”，2007年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，決定啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

在農(nóng)村，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推廣，人民公社組織逐漸解體，原先的合作醫(yī)療制度失去了生產(chǎn)大隊的經(jīng)濟支持，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生支出由原先的集體支付逐漸變?yōu)橹饕蓚€人支付。全國實行合作醫(yī)療的行政村，由1980年的90%猛降至1985年的5%，農(nóng)村居民中自費醫(yī)療占到了81%[8]?；鶎有l(wèi)生組織和合作醫(yī)療制度一度萎縮，面臨著資金短缺甚至崩潰的困境[9]。20世紀(jì)九十年代，國家一直鼓勵地方政府恢復(fù)合作醫(yī)療制度，但卻沒有明確的政策指示。直到2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》發(fā)布，才明確提出了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體實施辦法，強調(diào)各級財政在籌資方面的主體作用，試點工作也在全國展開。

截至目前，我國城市居民對應(yīng)的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，農(nóng)村居民對應(yīng)的則是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。雖然從理論上說目前的醫(yī)療保障制度已經(jīng)實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，但在實踐中不同制度的保障水平有較大差異，醫(yī)保的覆蓋率在這些年間也經(jīng)歷了起伏變化。2003年之前我國居民自費醫(yī)療比例在持續(xù)升高，農(nóng)村居民有近九成都沒有醫(yī)療保障，城市居民也有半數(shù)不得不自費醫(yī)療。事實上，這一時期醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的理念是推進(jìn)市場化，弱化政府責(zé)任，醫(yī)療衛(wèi)生的社會公益性相對缺失。到了2003之后，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度逐步建立并完善起來，尤其是新型農(nóng)村合作制度的推廣，使得農(nóng)村居民中自費醫(yī)療的比例驟然降至2011年的3.1%，新農(nóng)合的參合率已經(jīng)高達(dá)98.26%。

另外，從保障水平來看，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險由企業(yè)和政府投入為主、個人投入為輔，而農(nóng)村合作醫(yī)療則是以個人投入為主，政府適當(dāng)支持。在籌資繳費方式及標(biāo)準(zhǔn)和支付報銷比例方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險水平最高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險次之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的水平最低[10]。近年來隨著戶籍政策不斷放松，個體能夠在城市與農(nóng)村之間自由流動，但農(nóng)村流動人口游離于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系之外，既不方便享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的待遇，也不能納入城市醫(yī)療保障體系的范疇，這也成為醫(yī)療保障制度的一個新問題?？偟膩碚f，以是否就業(yè)以及戶籍所在地為標(biāo)準(zhǔn)，我國醫(yī)療保障制度針對城市已就業(yè)勞動力、城市戶口未就業(yè)居民、農(nóng)村戶口居民三類人群差別對待，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的去商品化水平最高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的去商品化水平最低。

（二）我國醫(yī)療衛(wèi)生體制供給面的去商品化水平

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的供給面主要是指醫(yī)療服務(wù)提供者的組織類型和運行模式。籠統(tǒng)來說，醫(yī)療衛(wèi)生體制供給面的去商品化水平取決于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的市場化水平，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的市場化水平高，則醫(yī)療衛(wèi)生體制供給面的去商品化水平低，反之亦然?？疾灬t(yī)療服務(wù)機構(gòu)的市場化水平，通常的指標(biāo)是看一個國家或地區(qū)的民營醫(yī)院占比或民營醫(yī)院的人員數(shù)、床位數(shù)占比如何。從這個角度看，我國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的市場化水平雖然在逐年提高，但總體上仍相對較低。改革開放前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)幾乎都?xì)w國家所有，由國家直接向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支付工資，沒有民營醫(yī)院或民營醫(yī)療保險公司，私人開業(yè)的醫(yī)療診所也非常少。改革開放以來，國家逐步放寬了私人開業(yè)從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的限制，但公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)仍然占據(jù)壟斷地位。雖然公立醫(yī)院數(shù)占比和床位數(shù)占比都在逐年下降，但是總的來說我國醫(yī)院還是以公立為主，尤其是作為醫(yī)療資源重要指標(biāo)的床位數(shù)，公立醫(yī)院占據(jù)了近九成。

然而，這種以公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的模式并不能真正說明我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的去商品化水平。顧昕[5]提出，我國的公立醫(yī)院雖然仍是公共部門的一部分，但其所有日常事務(wù)的控制權(quán)已經(jīng)從官僚等級體系轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院的管理者手中。政府對公立醫(yī)院實行差額撥款，但允許醫(yī)院發(fā)展?fàn)I利性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及把藥品加價出售等。1998年到2011年間，衛(wèi)生部門所屬的綜合醫(yī)院收入來源構(gòu)成幾乎沒有太大的變化，主要依靠醫(yī)療收入和藥品收入，而財政補助收入始終只占很小比重。公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)已經(jīng)成為以服務(wù)換取收入的組織，雖然名義上仍然是“公立”，但實質(zhì)已經(jīng)形成了“沒有民營化的市場化格局”[5]。

三、結(jié)論

Olafsdottir和Beckfield[11]認(rèn)為，福利體制理論中的“去商品化”水平反映了在某種體制下個體能夠不依賴勞動力市場而維持正常生活的程度，可以在相關(guān)研究中作為福利國家的基本指標(biāo)進(jìn)行分析。由此，福利體制理論為考察醫(yī)療體制變遷提供了一個清晰適用的分析模型。醫(yī)療保障制度一直是現(xiàn)代福利國家的一個重要組成部分，是體現(xiàn)社會公平的一項重要指標(biāo)和工具。不同的福利體制具有不同模式的福利制度安排，影響了個體的生活機會及應(yīng)對負(fù)面沖擊的能力。福利體制通過影響社會不平等的模式以及對于誰享有福利資格的確認(rèn)來影響社會整體的健康分布及健康不平等的程度，因而對福利體制的考察不應(yīng)過于關(guān)注類型問題，而要把重點放在不同的福利體制構(gòu)建原則以及實踐過程。

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