吲哚菁綠近紅外成像技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用

王楚斯?鐘躍思?陳署賢?潘衛(wèi)東

【摘要】目的 探討吲哚菁綠在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應用。方法 采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的24例患者為對照組。吲哚菁綠組為在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用吲哚菁綠膽道熒光造影的21例患者。2組患者均由同一手術(shù)團隊完成手術(shù)，對比2組患者手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 45例患者全部在腹腔鏡下完成膽囊切除手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。吲哚菁綠組手術(shù)時間為70（57，84）min，術(shù)中出血量為5（2，10）ml，對照組手術(shù)時間為72（61，92）min，術(shù)中出血量為5（5，10）ml，2組手術(shù)時間（Z = -0.535，P = 0.593）和術(shù)中出血量（Z = -0.251， P = 0.802）比較差異均無統(tǒng)計學意義。2組患者術(shù)中均未出現(xiàn)膽總管損傷、肝總管損傷、膽囊管撕裂等情況，術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血、膽瘺、腹腔感染、傷口感染等并發(fā)癥。吲哚菁綠組21例患者肝外膽管全部顯像成功，造影成功率為100%（21/21）;造影圖像準確顯示膽囊管及膽總管的解剖關(guān)系，與手術(shù)實際情況無偏差，造影準確率為100%（21/21）。吲哚菁綠造影用藥過程中無出現(xiàn)藥物過敏現(xiàn)象以及其它藥物相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 吲哚菁綠應用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)不會造成手術(shù)時間延長及術(shù)后并發(fā)癥的增加，且較高的造影成功率及準確率有助于術(shù)者更好地判斷膽道解剖結(jié)構(gòu)。

【關(guān)鍵詞】吲哚菁綠;腹腔鏡;膽囊切除;膽道造影

Application of near infrared imaging of indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy Wang Chusi， Zhong Yuesi， Chen Shuxian， Pan Weidong. Hepatobiliary Surgery and Biliopancreatic Surgery， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Pan Weidong， E-mail： 1710688166@ qq. com

【Abstract】Objective To investigate the clinical application of indocyanine green（ICG） in laparoscopic cholecystectomy.? Methods In the control group， 24 patients underwent conventional laparoscopic cholecystectomy. In the ICG group， 21 patients received conventional laparoscopic cholecys-tectomy using ICG cholangiography. All surgeries in two groups were performed by the same operation team. The operation time and postoperative complications were statistically compared between two groups. Results All 45 patients underwent laparoscopic cholecystectomy without conversion to open surgery. In the ICG group， the average operation time was 70（57， 84）min and intraoperative blood loss was 5（2， 10）ml， which did not significantly differ from 72（61， 92）min and 5（5， 10）ml in the control group （Z = -0.535， P = 0.593; Z = -0.251， P = 0.802）. Intraoperatively， no common bile duct injury， common hepatic duct injury and gallbladder duct tear were observed in both groups. Postoperatively， no abdominal hemorrhage， biliary fistula， abdominal infection and wound infection occurred in two groups. All 21 patients in the ICG group successfully obtained the imaging of extrahepatic bile duct and the success rate of cholangiography achieved 100% （21/21）. Cholangiography accurately showed the anatomical relationship between the cystic duct and the common bile duct with an accuracy rate of 100% （21/21）， which was consistent with the surgical conditions. No drug allergy or drug-induced complications occurred during the ICG cholangiography.? Conclusions The application of ICG in laparoscopic cholecystectomy will not prolong the operation time or increase the risk of postoperative complications. Besides， high success rate and accuracy rate of cholangiography will assist the surgeons to identify the anatomical structure of biliary tract.

【Key words】Indocyanine green;Laparoscope;Cholecystectomy;Cholangiography

腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效確切，并且手術(shù)切口小、術(shù)后恢復快、患者滿意度高，已成為治療膽囊良性病變的“金標準”[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點雖多，但同樣存在手術(shù)并發(fā)癥，其中最嚴重的是膽管損傷。造成術(shù)中膽管損傷的原因很多，其中最常見的就是術(shù)中膽管辨認不清，特別是合并炎癥水腫、肥胖、膽道變異等情況。術(shù)中膽道造影能夠幫助手術(shù)操作者更好的辨認膽道解剖關(guān)系，從而避免膽道損傷。本研究將吲哚菁綠近紅外線熒光成像技術(shù)應用于術(shù)中肝外膽道造影，并與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)相比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、研究對象

研究對象納入標準：①能夠耐受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者;②有膽囊切除指征的膽囊良性病變患者;③18歲及以上成年患者;④臨床資料完整。排除標準：①對吲哚菁綠過敏的患者;②心、肺、肝等臟器功能不全的患者。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

吲哚菁綠組：2019年4月至2019年8月在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用吲哚菁綠膽道熒光造影的21例患者。對照組：2018年8月至2019年3月采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的24例患者。

二、方 法

對照組采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)方法。手術(shù)過程：患者取平臥位，全身麻醉后導尿，取臍下

1 cm弧形切口，切開皮膚及皮下組織，長約1.5 cm，進氣腹針，證實在腹腔后，注氣壓力至1.3 kPa，置直徑約10 mm套管針，放入腹腔鏡，并分別于劍突下、肋下平鎖骨中線穿刺置套管針，放入超聲刀、膽囊牽引鉗。暴露膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動脈，以可吸收夾夾閉并離斷。距肝緣約0.5 cm切開膽囊的漿肌層，超聲刀或電凝鉤切斷膽囊系膜，將膽囊從膽囊床上剝離，取出膽囊。

吲哚菁綠組患者予注射用吲哚菁綠（25 mg/支）皮內(nèi)敏感試驗后觀察有無藥物過敏，以10 ml滅菌注射用水將1支吲哚菁綠稀釋成2.5 mg/ml，術(shù)前30 min將1 ml配置好的吲哚菁綠注射液自肘靜脈注入，然后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)過程和對照組一樣。造影設(shè)備采用加拿大Novadaq公司開發(fā)的PINPOINT系統(tǒng)（PINPOINT系統(tǒng)的核心部件包括腹腔鏡照明及視頻處理模塊、高清腹腔鏡攝像機和一套高清腹腔鏡，該系統(tǒng)能夠?qū)崟r采集并同時顯示高清白光和近紅外熒光圖像）。熒光成像：近紅外線成像系統(tǒng)開機后，將PINPOINT系統(tǒng)探頭自觀察孔置入腹腔，放置于手術(shù)視野上方，通過系統(tǒng)顯示屏觀察肝外膽管的熒光影像。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床資料比較

2組的性別、年齡、疾病類型比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表1。

二、2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中情況比較

2組患者均在腹腔鏡下完成膽囊切除手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中均未出現(xiàn)膽總管損傷、肝總管損傷、膽囊管撕裂等情況。2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表2。

吲哚菁綠組21例患者肝外膽管全部顯像成功，造影成功率為100%（21/21）。能夠為術(shù)者提供穩(wěn)定清晰的圖像（圖1），并準確判斷膽囊管及膽總管的解剖關(guān)系，與手術(shù)實際情況無偏差，造影準確率為100%（21/21），其中1例患者術(shù)中吲哚菁綠膽道造影發(fā)現(xiàn)膽囊管解剖變異情況（膽囊管直接匯入右肝管），從而避免右肝管的誤傷。吲哚菁綠用藥過程中無出現(xiàn)藥物過敏現(xiàn)象以及其它藥物相關(guān)并發(fā)癥。

三、2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血、膽瘺、腹腔感染、傷口感染等并發(fā)癥。

討論

吲哚菁綠是一種水溶性分子，進入人體血液循環(huán)后與血漿蛋白結(jié)合，快速被肝細胞攝取，并以游離形態(tài)隨膽汁進入膽道，最終經(jīng)腸道排出體外。它在體內(nèi)不參與化學反應，且只經(jīng)膽汁以原形排泄。吲哚菁綠在人體內(nèi)與蛋白質(zhì)結(jié)合后可以發(fā)射熒光，膽汁中的蛋白質(zhì)成分可與它結(jié)合，在近紅外光照射下可在840 nm波長處呈現(xiàn)出最佳熒光狀態(tài)。上個世紀70年代開始人們對它的這一特性有了初步研究[2]。由于840 nm波長的光穿透力較弱，很少被水或蛋白質(zhì)吸收，故結(jié)合了吲哚菁綠的蛋白質(zhì)可以被紅外光攝像機捕捉成像[3]。這一特性使吲哚菁綠被越來越多應用于臨床醫(yī)療中[4-7]。日本醫(yī)師最早在手術(shù)中應用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)來顯示膽管結(jié)構(gòu)。2009年，國外學者首次報道在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中應用吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)。

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，膽管損傷屢屢見于報道，臨床醫(yī)師逐步認識到膽管損傷也是嚴重的并發(fā)癥。80%的醫(yī)源性膽管損傷來自開腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，膽囊切除術(shù)中由于各種原因?qū)е碌哪懝軗p傷發(fā)生率大概為0.5%。肝外膽管的解剖變異，膽囊三角的炎癥粘連導致解剖結(jié)構(gòu)辨認不清，還有手術(shù)者的經(jīng)驗水平導致解剖結(jié)構(gòu)判斷錯誤等因素是腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后膽管損傷的關(guān)鍵。

膽管的解剖變異高達50%[1]。而術(shù)中膽道造影有助于手術(shù)醫(yī)師正確判斷膽管解剖結(jié)構(gòu)，從而減少膽管損傷的發(fā)生[8]。目前術(shù)中膽管造影常見的方法是X光造影，但它往往需要穿刺膽管注射造影劑，要提前準備C臂X光機，并且需要放射科技術(shù)員配合完成，過程繁瑣、耗時，還有暴露于射線的風險[9]。本研究中吲哚菁綠組造影成功率為100%，造影準確率亦為100%，其中發(fā)現(xiàn)膽管變異1例，吲哚菁綠膽道造影成功幫助我們判斷膽管變異情況，從而避免手術(shù)誤傷。吲哚菁綠是一種近乎無毒的熒光染料，是FDA唯一允許用在人類受試者身上的藥物，其進入人體后快速經(jīng)肝代謝清除，在體內(nèi)無代謝產(chǎn)物，具有可靠的安全性[10]。吲哚菁綠經(jīng)外周靜脈注入人體后能夠快速經(jīng)膽道排泄，幾分鐘之內(nèi)就有含吲哚菁綠的膽汁開始排泄，并持續(xù)到注射后6 h。本研究中吲哚菁綠組患者在術(shù)前30 min靜脈注射吲哚菁綠，術(shù)中均獲得清晰穩(wěn)定的膽道圖像，患者均未出現(xiàn)不良藥物反應。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，吲哚菁綠組手術(shù)時間并未延長，2組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義。

吲哚菁綠造影具有安全、無創(chuàng)、準確等優(yōu)點，但也存在局限性，僅可視距體表5 ～ 10 mm的距離，只適用于淺表位置的結(jié)構(gòu)顯影，對于肝門部脂肪較厚或炎癥水腫嚴重的情況，膽道的熒光成像效果明顯受影響。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用吲哚菁綠熒光造影技術(shù)與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，并不會造成手術(shù)時間延長及術(shù)后并發(fā)癥的增加，且在一定程度上幫助術(shù)者更好地判斷膽道解剖結(jié)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)膽道變異情況，避免膽道損傷的發(fā)生。

參 考 文 獻

[1] Sable SA， Nagral S， Doctor N. Single-incision laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher bile duct injury rate. Ann Surg， 2015，261（3）：e79.

[2] Landsman ML， Kwant G， Mook GA， Zijlstra WG. Light-absorbing properties， stability， and spectral stabilization of indocyanine? green. J Appl Physiol，1976，40（4）：575-583.

[3] Kokudo N， Ishizawa T. Clinical application of fluorescence imaging of liver cancer using indocyanine green. Liver Cancer， 2012，1（1）：15-21.

[4] Wishart GC， Loh SW， Jones L， Benson JR. A feasibility study （ICG-10） of indocyanine green （ICG） fluorescence mapping for? sentinel lymph node detection in early breast cancer. Eur J Surg Oncol，2012，38（8）：651-656.

[5] Okusanya OT， Holt D， Heitjan D， Deshpande C， Venegas O， Jiang J， Judy R， DeJesus E， Madajewski B， Oh K， Wang M， Albelda SM， Nie S， Singhal S. Intraoperative near-infrared imaging can identify pulmonary nodules. Ann Thorac Surg， 2014，98（4）：1223-1230.

[6] Hardesty DA， Thind H， Zabramski JM， Spetzler RF， Nakaji P. Safety， efficacy， and cost of intraoperative indocyanine green angiography compared to intraoperative catheter angiography in cerebral aneurysm surgery. J Clin Neurosci， 2014，21（8）：1377-1382.

[7] Ruscito I， Gasparri ML， Braicu EI，Bellati F， Raio L， Sehouli J， Mueller MD， Panici PB， Papadia A. Sentinel node mapping in cervical and endometrial cancer： indocyanine green versus other conventional dyes-a meta-analysis. Ann Surg Oncol，2016，23（11）：3749-3756.

[8] Stewart L. Iatrogenic biliary injuries： identification， classi-fication， and management. Surg Clin North Am，2014，94（2）：297-310.

[9] Silva AA， Camara CA， Martins A Jr， Teles CJ， Terra JA Jr， Crema E. Intraoperative cholangiography during elective laparoscopic cholecystectomy： selective or routine use？ Acta Cir Bras，2013，28（10）：740-743.

[10] Mohammad I， Stanford C， Morton MD， Zhu Q， Smith MB. Structurally modified indocyanine green dyes. Modification of the polyene linker. Dyes and Pigments， 2013，99（2）：275-283.

（收稿日期：2019-07-18）

（本文編輯：楊江瑜）