希浦系統(tǒng)起搏的臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展

孫勁禹 張常瑩 王如興

希浦系統(tǒng)起搏的心室激動(dòng)傳導(dǎo)順序與正常竇性心律基本一致，能夠最大限度地保持房室、左右心室和室內(nèi)同步，故目前認(rèn)為希浦系統(tǒng)起搏是最生理性的起搏方式[1]。與傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏(right ventricular apical pacing，RVAP)相比， 希浦系統(tǒng)起搏具有保持心臟收縮同步、減少二尖瓣反流、改善心功能和降低心力衰竭(心衰)發(fā)生率等優(yōu)勢[2-4]。而心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)雖能保持心臟收縮同步性、改善患者心功能，但仍存在一些不足，如左室電極植入困難、部分患者治療后無反應(yīng)等[5]。自2000年Deshmukh等[6]和2012年吳高俊等[7]報(bào)道希氏束起搏(His-bundle pacing，HBP)及2017年黃偉劍等[8]報(bào)道左束支區(qū)域起搏(left bundle branch pacing，LBBP)以來，希浦系統(tǒng)起搏在全球引起了廣泛關(guān)注，被認(rèn)為是起搏領(lǐng)域的重大突破。目前，希浦系統(tǒng)起搏已成為心臟起搏領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和前沿技術(shù)。

1 希浦系統(tǒng)起搏

1.1 希浦系統(tǒng)解剖

希氏束，又稱房室束，由具有特殊電傳導(dǎo)作用的心肌細(xì)胞構(gòu)成，是心房激動(dòng)傳導(dǎo)至心室的主要通道。希氏束包裹在纖維管鞘內(nèi)，從房室結(jié)發(fā)出，向下走行于室間隔膜部后下緣，并在肌部上緣分為左右束支，將電沖動(dòng)從房室結(jié)由左右束支向下傳導(dǎo)，使心室肌細(xì)胞收縮。希氏束離開中心纖維體后的部分稱為分支區(qū)，即HBP的靶點(diǎn)。

左束支走行于室間隔左側(cè)心內(nèi)膜深處，個(gè)體之間的形態(tài)存在顯著差異。左束支的主干在近端走行2 cm后通常分為左前分支、左后分支和間隔支三條主要分支，同時(shí)存在許多相互連接的心內(nèi)膜下細(xì)小分支[9]。其中，間隔支沿室間隔向心尖部走行并發(fā)出次級(jí)分支，即浦肯野纖維，與室間隔心肌細(xì)胞直接連接。Kawashima等[10]對(duì)105例人類心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)行解剖，根據(jù)希氏束與室間隔膜部下緣的相對(duì)位置類型，將希氏束分為三種解剖類型：Ⅰ型(46.7%)，希氏束沿室間隔膜部下緣走行，且被薄層心肌纖維覆蓋，與周圍心肌邊界清晰；Ⅱ型(32.4%)，希氏束走行于室間隔心肌內(nèi)，與周圍組織分界不清；Ⅲ型(21.0%)，希氏束裸露，且于心內(nèi)膜下走行。以上三種類型的希氏束解剖結(jié)構(gòu)可以用來解釋臨床上希氏束起搏后不同的心電圖特點(diǎn)。

1.2 希浦系統(tǒng)起搏種類

目前，希浦系統(tǒng)起搏根據(jù)起搏位置的不同可分為HBP和LBBP。

HBP根據(jù)起搏后心電圖形態(tài)和腔內(nèi)心電圖特點(diǎn)又可分為兩種類型：選擇性希氏束起搏(S-HBP)和非選擇性希氏束起搏(NS-HBP)[11]。S-HBP的特點(diǎn)是起搏電極直接植入希氏束，表現(xiàn)為低電壓起搏時(shí)僅起搏希氏束，而高電壓起搏時(shí)可同時(shí)奪獲鄰近心肌組織；NS-HBP的特點(diǎn)是起搏電極植入希氏束表面或鄰近位置，表現(xiàn)為低電壓起搏時(shí)僅奪獲心肌組織，而高電壓起搏時(shí)可同時(shí)奪獲希氏束。表1比較了S-HBP和NS-HBP的體表和腔內(nèi)心電圖的主要特點(diǎn)。

HBP心電圖特點(diǎn)還與希氏束解剖分型有密切關(guān)系，希氏束解剖結(jié)構(gòu)差異對(duì)于S-HBP和NS-HBP的選擇有一定指導(dǎo)作用：Ⅱ型患者希氏束被心肌組織環(huán)繞，較易實(shí)現(xiàn)NS-HBP；Ⅲ型患者希氏束裸露，較易實(shí)現(xiàn)S-HBP，但有導(dǎo)致希氏束急性損傷的可能[9]。S-HBP起搏閾值相對(duì)較高，因而電能消耗大，從而縮短了起搏器的使用年限。相比之下，NS-HBP是心肌和希氏束的融合起搏，起搏閾值和感知等起搏參數(shù)優(yōu)于S-HBP，且植入操作相對(duì)簡單，手術(shù)時(shí)間短[12-13]。然而，目前仍缺乏長期臨床數(shù)據(jù)比較兩者的遠(yuǎn)期治療效果。

表1 選擇性希氏束起搏與非選擇性希氏束起搏心電圖特點(diǎn)

Tab.1 The characteristics of selective andnonselective His-bundle pacing ECGs

S-QRS：從起搏刺激到QRS波起始點(diǎn)的間期；H-QRS：從希氏束電位到QRS波起始的間期；S-V：從起搏刺激至心室的間期；H-V：自希氏束電位至心室的間期；S-QRSend：起搏刺激到QRS波終末間期；H-QRSend：希氏束電位到QRS波終末間期。引自文獻(xiàn)[11]

由于希氏束解剖位置較為局限，故手術(shù)成功率相對(duì)較低，而左束支區(qū)域傳導(dǎo)束呈網(wǎng)狀廣泛分布，包括左束支主干、左前分支、左后分支及遠(yuǎn)端的浦肯野纖維。LBBP可以跨越左束支阻滯部位直接激動(dòng)左束支區(qū)域，與HBP相比，LBBP手術(shù)相對(duì)簡單，且成功率高。2017年黃偉劍等[8]首次報(bào)道了LBBP對(duì)一例心衰合并左束支阻滯患者的臨床應(yīng)用，經(jīng)過一年隨訪，患者各項(xiàng)起搏參數(shù)穩(wěn)定，無任何并發(fā)癥發(fā)生，提示LBBP可能具有較好的可行性和安全性。目前國內(nèi)越來越多的中心開展了LBBP，未見嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道，預(yù)示著較好的應(yīng)用前景。

1.3 希浦系統(tǒng)起搏的適應(yīng)證

HBP通過激動(dòng)希氏束-浦肯野系統(tǒng)產(chǎn)生近似于生理性的電傳導(dǎo)，并實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定性起搏。隨著臨床實(shí)踐的拓展，HBP的適應(yīng)證已從早期的房顫伴高度房室阻滯，擴(kuò)大到CRT術(shù)后無反應(yīng)、完全性房室阻滯和完全性左束支阻滯等。HBP不是單純的RVAP或CRT的替代治療，更重要的是，它能夠最大限度地保持房室、左右心室和室內(nèi)同步，從而彌補(bǔ)了RVAP和CRT的不足。

LBBP的適應(yīng)證與HBP的適應(yīng)證相似，但部分HBP難以實(shí)現(xiàn)或失敗的患者仍可成功實(shí)施LBBP。與HBP相比，LBBP的臨床研究目前更少，需大樣本臨床研究以進(jìn)一步拓寬LBBP的適用范圍。

1.4 希浦系統(tǒng)起搏的手術(shù)方法

早期的希浦系統(tǒng)起搏，尤其是HBP，使用塑形鋼絲引導(dǎo)主動(dòng)電極起搏導(dǎo)線，將電極精確植入電生理標(biāo)測導(dǎo)管指示的最大希氏電位區(qū)域，但這種植入技術(shù)操作難度大且手術(shù)時(shí)間長。近年來，隨著Select Secure 3830起搏導(dǎo)線及C315、C304輸送鞘(Medtronic, Minneapolis, Minnesota)應(yīng)用于臨床，永久性HBP植入成功率明顯提高，且植入時(shí)間縮短[14]。有研究表明，即使不使用標(biāo)測導(dǎo)管標(biāo)記希氏束位置，3830起搏導(dǎo)線植入成功率仍在95%以上，且不延長操作時(shí)間[1]。

近年來，在新植入器械的輔助下，希浦系統(tǒng)起搏的成功率顯著提高，從最初的70%以下提高至90%，甚至更高(表1)。Zanon等[15]對(duì)26例患者應(yīng)用3830導(dǎo)線和C304輸送鞘進(jìn)行S-HBP，24例(92%)成功進(jìn)行希氏束起搏。2011年一項(xiàng)多中心觀察性研究納入了87例S-HBP和220例NS-HBP患者，應(yīng)用3830導(dǎo)線和C304輸送鞘，HBP植入成功率達(dá)95.5%[12]。

借助新技術(shù)，希浦系統(tǒng)起搏的植入成功率可進(jìn)一步提高。Orlov等[16]使用三維電解剖標(biāo)測技術(shù)先對(duì)房間隔進(jìn)行建模，然后記錄希氏電位并標(biāo)記S-HBP和NS-HBP的起搏位點(diǎn)，從而使可視化HBP植入成為可能。該方法手術(shù)成功率為89.3%(25/28)，植入后起搏閾值為1.5 V。Sharma等[17]比較了在三維電解剖標(biāo)測和傳統(tǒng)X線透視指導(dǎo)下行永久性HBP的參數(shù)，三維電解剖標(biāo)測組和傳統(tǒng)X線透視組各參數(shù)比較如下：導(dǎo)線植入X線暴露時(shí)間[(0.2±0.2)minvs. (8±7)min，P=0.002]，X線總暴露時(shí)間[(0.8±0.3)minvs. (13±8)min，P=0.003]，單位面積X線輻射劑量[(96±83) mGy/m2vs. (1531±923) mGy/m2，P=0.003]，起搏閾值[(0.7±0.4)Vvs. (1.15±0.7)V，P=0.04]，提示三維電解剖標(biāo)測組各參數(shù)幾乎均優(yōu)于傳統(tǒng)X線透視組，且三維電解剖標(biāo)測組起搏閾值更低。以上研究進(jìn)一步證實(shí)了三維電解剖標(biāo)測指導(dǎo)下HBP的可行性。Bauch等[18]則利用三維打印技術(shù)先制作擬接受HBP治療患者的心臟模型，以確認(rèn)起搏電極的最佳植入位置。三維打印技術(shù)可以較好地指導(dǎo)電極植入，并避免電極植入后對(duì)三尖瓣的影響。由于三維打印技術(shù)可術(shù)前明確患者心臟解剖結(jié)構(gòu)，較好地指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，尤其對(duì)心臟解剖結(jié)構(gòu)異?；颊咂鸩姌O的植入更具有指導(dǎo)意義，因而具有廣闊的發(fā)展前景。

關(guān)于LBBP的手術(shù)方法，目前報(bào)道較少。黃偉劍等[8]對(duì)一例心衰合并左束支阻滯患者實(shí)施LBBP的方法是將原HBP起搏位點(diǎn)向心室側(cè)移動(dòng)約15 mm后進(jìn)行起搏標(biāo)測，測得起搏脈沖到QRS波的間期為34 ms，起搏后左束支糾正、QRS波變窄。陳柯萍等[19]應(yīng)用了C315輸送鞘將3830起搏電極送至三尖瓣隔瓣下心室側(cè)并以5.0 V/0.5 ms電壓起搏。在起搏電極向室間隔左室內(nèi)膜面旋進(jìn)的過程中，密切觀察心電圖形態(tài)變化。一旦出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)延遲圖形或接近正常的QRS波群，提示起搏電極已經(jīng)達(dá)到或接近左束支區(qū)域。

2 希浦系統(tǒng)起搏的有效性、安全性和優(yōu)勢

2.1 希浦系統(tǒng)起搏的有效性和安全性

希浦系統(tǒng)起搏可應(yīng)用于緩慢性心律失常、心臟再同步治療、房顫伴心衰和房室阻滯等。許多臨床研究已證實(shí)HBP的有效性(表2)。

Deshmukh等[6]首次報(bào)道了永久性HBP的臨床研究，對(duì)14例慢性房顫合并心衰患者采用房室結(jié)消融后HBP治療策略，其中12例(86%)患者永久性HBP后取得了較好的效果。經(jīng)過平均36個(gè)月的隨訪，左室舒張末期內(nèi)徑[(59±8) mmvs. (52±6)mm]、左室收縮末期內(nèi)徑[(51±10) mmvs. (43±8) mm]、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)[(20±9)%vs. (31±11)%]、心胸比[(0.61±0.06)vs. (0.57±0.07)]均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在隨后的研究中，Deshmukh等[20]對(duì)54例房顫伴擴(kuò)張型心肌病的患者行S-HBP，39例(72%)患者植入成功，在平均42個(gè)月的隨訪后，LVEF[(23±11)%vs. (33±15)%]和NYHA心功能分級(jí)(3.5vs. 2.2)等多項(xiàng)心功能指標(biāo)均得到改善。

為進(jìn)一步證實(shí)S-HBP對(duì)糾正心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙和恢復(fù)左心室同步收縮的有效性[21]，Barba-Pichardo等[22]對(duì)16例CRT無反應(yīng)患者行S-HBP糾正左束支阻滯，以實(shí)現(xiàn)心臟再同步，13例(81%)可糾正左束支阻滯，最終9例成功植入起搏電極，急性期平均閾值3.09 V，阻抗311.6 Ω，X線暴露時(shí)間1405 s。該研究證實(shí)了S-HBP可作為心臟再同步治療的替代治療。

Zanon等[12]對(duì)87例S-HBP和220例NS-HBP患者，應(yīng)用3830導(dǎo)線和C304輸送鞘行HBP治療，只有5例(5.7%) S-HBP和7例(3.2%) NS-HBP患者發(fā)生了導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥。以上研究證實(shí)了HBP具有較好的有效性和安全性。

目前，關(guān)于LBBP的有效性和安全性的報(bào)道不多。2017年黃偉劍等[8]首次報(bào)道了LBBP在一例心衰合并左束支阻滯患者中的臨床應(yīng)用，經(jīng)過一年隨訪，患者LVEF、血清B型利鈉肽、心胸比率以及心功能分級(jí)等多項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善。近期，陳柯萍等[19]比較了20例LBBP患者和20例RVAP患者的心電圖特征和起搏參數(shù)，發(fā)現(xiàn)LBBP起搏閾值與RVAP相比無明顯差異，分別為(0.73±0.20) V和(0.61±0.23) V，且QRS波窄[(111.85±10.77) msvs. (160.15±15.04) ms]，但兩組患者均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。以上研究表明LBBP可能具有較好的有效性和安全性，但仍需大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

表2 希氏束起搏后相關(guān)參數(shù)改善情況

→：基線狀態(tài)至術(shù)后隨訪的前后變化；HF：心力衰竭；CRT：心臟再同步化治療；BVP：雙心室起搏；AVNA：房室結(jié)消融；LBBB：左束支阻滯

2.2 希浦系統(tǒng)起搏的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的RVAP改變了心室電激動(dòng)順序，引起心室間和心室內(nèi)的電-機(jī)械活動(dòng)不同步，最終可能導(dǎo)致不對(duì)稱性心室肥大、擴(kuò)張和心室重構(gòu)等不良改變。臨床研究表明，長期RVAP會(huì)導(dǎo)致患者死亡率、因心衰住院率和持續(xù)性房顫發(fā)生率升高[30-31]。而CRT作為RVAP的替代治療，雖能夠縮短左右心室間延遲、提高收縮功能，減少RVAP的并發(fā)癥，但仍存在30%～40%的患者治療后無反應(yīng)及植入困難等不足[5]。

隨著希浦系統(tǒng)起搏研究的深入，已有臨床研究證實(shí)，與RVAP[1, 3, 32]和CRT[33-34]相比，HBP在維持心室收縮同步性、減少二尖瓣和三尖瓣反流及降低心功能不全等不良事件發(fā)生等方面更有優(yōu)勢[2, 35]。

Occhetta等[36]比較了房室結(jié)消融后行NS-HBP和RVAP患者的長期預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NS-HBP組在NYHA心功能分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)分以及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等方面均優(yōu)于RVAP。最近，Abdelrahman等[37]對(duì)HBP和RVAP進(jìn)行了隊(duì)列研究。結(jié)果顯示，在HBP組中，包括全因死亡率、因心衰再住院率和升級(jí)到CRT在內(nèi)的主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率較RVAP組均明顯下降(25%vs. 32%，P=0.02)。其中，HBP組因心衰再住院率較RVAP組顯著降低(12.4%vs. 17.6%，P=0.02)，死亡率在HBP組有下降趨勢(17.2%vs. 21.4%，P=0.06)。以上差異在心室起搏比例超過20%的患者中尤為明顯，提示與傳統(tǒng)RVAP相比，希浦系統(tǒng)起搏能顯著改善預(yù)后。

Shan等[26]將RVAP后LVEF<50%的18例患者升級(jí)為永久性HBP，其中16 例患者成功植入永久性HBP并平均隨訪36.2個(gè)月。QRS間期從升級(jí)前的(156.9±21.7)ms縮短至升級(jí)后的(107.1±16.5) ms(P<0.01)。HBP治療一年后，左心室舒張末期內(nèi)徑從基線狀態(tài)的(62.3±6.9)mm下降至(55.5±7.7)mm(P<0.01)，LVEF從(35.7±7.9)%增加至(52.8±9.6)%(P<0.01)，且永久性HBP后二尖瓣反流、血清腦鈉肽濃度、心胸比以及NYHA心功能分級(jí)均得到顯著改善(P<0.01)，提示HBP可作為RVAP后心衰患者的重要治療手段。

LBBP是在HBP基礎(chǔ)上的重大創(chuàng)新，克服了HBP的一些不足。由于左束支呈扇形分布于心內(nèi)膜下并被少量纖維包裹，可以跨越左束支阻滯部位而直接激動(dòng)左束支區(qū)域，故與HBP相比，LBBP具有易于定位和植入操作相對(duì)簡單等優(yōu)勢。與RVAP相比，LBBP亦更具有優(yōu)勢，陳柯萍等[19]比較了LBBP和RVAP患者的心電圖特征和起搏參數(shù)的變化，研究表明LBBP具有起搏閾值低和起搏后QRS波窄等優(yōu)勢，并指出，對(duì)需要心室起搏的患者而言，LBBP可能是一種新的起搏策略。但由于目前LBBP相關(guān)研究報(bào)道較少，其相較于RVAP和/或CRT的優(yōu)勢，仍需大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

3 希浦系統(tǒng)起搏的長期隨訪

希浦系統(tǒng)起搏的早期研究更關(guān)注植入方法、植入成功率、短期血流動(dòng)力學(xué)變化及臨床療效，缺乏長期隨訪及隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。近年來，隨著植入技術(shù)提高和臨床應(yīng)用患者的增加，已有小樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)，與RVAP相比，長期希浦系統(tǒng)起搏患者可遠(yuǎn)期獲益(表1)。

Vijayaraman等[38]對(duì)20例HBP患者進(jìn)行平均70個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，植入時(shí)和隨訪期70個(gè)月希氏-心室間期(HV間期)和QRS間期分別為[(44±4)msvs. (45±4) ms]和[(117±20)msvs. (118±23) ms]，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；分別予以700 ms、600 ms和500 ms間期起搏時(shí)，希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)始終保持1 ∶1奪獲。雖然存在起搏閾值升高(1.9±1.1)Vvs. (2.5±1.2) V以及高起搏負(fù)荷(77±13)%，但患者LVEF未出現(xiàn)明顯改變[(50±14)%vs. (55±6)%，P=0.06]。該研究表明，長期HBP治療并不影響希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)功能，是穩(wěn)定而有效的治療手段。

隨后，Vijayaraman等[28]報(bào)道了一項(xiàng)持續(xù)5年的病例對(duì)照研究，并比較HBP和RVAP患者的長期預(yù)后。結(jié)果顯示，HBP組和RVAP組5年后起搏閾值均有增高，其中HBP組植入時(shí)和5年后起搏閾值分別為[(1.35±0.9)V和(1.62±1.0) V，P<0.05)]，RVAP組起搏閾值分別為[(0.84±0.4) V和(1.62±1.0) V，P<0.01]；HBP組術(shù)后5年LVEF基本保持不變[(55±8)%vs. (57±6)%，P=0.13]，而RVAP組則顯著降低[(57±7)%vs. (52±11)%，P=0.002]；HBP組心肌病變的發(fā)生率較RVAP組明顯降低(2%vs. 22%，P=0.04)；在起搏比例超過40%的患者中，HBP組和RVAP組主要終點(diǎn)(死亡及再住院)的發(fā)生率分別為32%和53%(P=0.04)。

黃偉劍等[29]對(duì)74例完全性左束支阻滯合并慢性心衰患者行永久性HBP，其中72例(97.3%)患者完全性LBBB可被糾正，但18例患者由于糾正閾值較高或?qū)Ь€固定失敗等原因未實(shí)現(xiàn)永久性HBP。最終56例(75.7%)患者成功實(shí)施永久性HBP，并平均隨訪37.1個(gè)月。患者LVEF從基線狀態(tài)的(32.4±8.9)%增加至(55.9±10.7)%(P<0.001)，左室收縮末期容積從(137.9±64.1) mL下降至(52.4±32.6) mL(P<0.001)，NYHA心功能分級(jí)從基線狀態(tài)的2.73±0.58改善至1.03±0.18(P<0.001)，提示永久性HBP后患者LVEF、左室收縮末期容積和NYHA心功能分級(jí)均明顯改善。隨訪期間患者的起搏閾值始終保持穩(wěn)定狀態(tài)，從急性期的(2.13±1.19)V至慢性期的(2.29±0.92)V(P>0.05)。

目前關(guān)于LBBP長期隨訪的報(bào)道較少，黃偉劍等[8]首次報(bào)道了LBBP在一例心衰合并左束支阻滯患者中的臨床應(yīng)用。經(jīng)過一年隨訪，患者LVEF、血清B型利鈉肽濃度、心胸比以及心功能分級(jí)等多項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善。

4 希浦系統(tǒng)起搏的局限性

希浦系統(tǒng)起搏雖然能夠避免傳統(tǒng)RVAP引起的心室激動(dòng)失同步，但仍存在技術(shù)要求高、成功率偏低和起搏閾值增高等方面的不足。

現(xiàn)階段希浦系統(tǒng)起搏植入的成功率是限制其廣泛臨床應(yīng)用的重要原因。希氏束走行特殊、準(zhǔn)確定位困難，行HBP前需先標(biāo)測明確希氏束位置再行電極植入，技術(shù)難度較高，存在一定的學(xué)習(xí)曲線。目前永久性HBP多選用C315或C304鞘管協(xié)助植入3830起搏導(dǎo)線，電極植入成功率多數(shù)已達(dá)到95%以上，但相較于傳統(tǒng)心室起搏，希浦系統(tǒng)起搏成功率仍然偏低[22]。

希氏束起源于中央纖維體內(nèi)，心肌組織少，希氏束起搏后常存在感知偏低和起搏閾值偏高等不足，多數(shù)患者長期隨訪閾值穩(wěn)定在(1.5±0.8) V[1]，但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)起搏閾值進(jìn)行性升高，其原因尚不明確。HBP起搏閾值的急性或亞急性升高可能與三尖瓣運(yùn)動(dòng)或區(qū)域纖維化引起的起搏電極微移位有關(guān)[39]，且僅應(yīng)用HBP難以確保長期低閾值跨越阻滯部位起搏，故出于長期安全性的考慮，HBP尚不適用于所有符合起搏適應(yīng)證的患者，尤其是對(duì)于希氏束以下的房室阻滯和遠(yuǎn)端左束支阻滯的患者，常需植入額外的右心室心尖部或流出道起搏電極作為備用。因此，相比于傳統(tǒng)的RVAP，HBP仍需謹(jǐn)慎選擇，嚴(yán)格把控適應(yīng)證。

希浦系統(tǒng)起搏電極的定位和固定也有一定的技術(shù)難度，主動(dòng)固定電極錨定入心肌的過程中可能會(huì)造成希氏束損傷，引起傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為傳導(dǎo)時(shí)限延長和ST段抬高等。有研究表明，成功進(jìn)行HBP的約40%的患者會(huì)在術(shù)中出現(xiàn)損傷電流[39]。一項(xiàng)納入358例HBP患者的臨床研究顯示，最常見的阻滯類型為右束支阻滯(5.9%)，部分患者出現(xiàn)房室阻滯(1.1%)或左束支阻滯(0.8%)[40]，術(shù)后所有房室阻滯、左束支阻滯以及部分右束支阻滯患者均恢復(fù)正常。永久性HBP后急性希氏束損傷電流的出現(xiàn)可以預(yù)測起搏閾值，出現(xiàn)損傷電流患者的起搏閾值明顯低于未記錄到損傷電流的患者，出現(xiàn)損傷電流患者和無損傷電流患者的起搏閾值分別為(1.16±0.4)V 和(1.75±0.7)V(P<0.05)[41]。

目前初步臨床研究表明，希浦系統(tǒng)起搏盡管在患者臨床獲益方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)RVAP，但也存在一些不足： HBP起搏閾值偏高、感知偏低，而LBBP可能存在心肌穿孔及電極脫位等不足。Vijayaraman等[28]報(bào)道HBP的5年隨訪結(jié)果提示，HBP組脈沖發(fā)生器的更換率比RVAP組顯著升高(9%vs. 1%)，且后期需要更換起搏電極的比例也明顯增大(6.7%vs. 3%)。

5 展望

目前許多臨床研究已證實(shí)希浦系統(tǒng)起搏的有效性和安全性，但主要為小樣本的HBP研究，LBBP研究更少，故仍需大樣本前瞻性臨床研究，以進(jìn)一步證實(shí)希浦系統(tǒng)起搏的遠(yuǎn)期臨床獲益，從而明確其真正獲益人群。

由于希浦系統(tǒng)起搏存在準(zhǔn)確定位困難、電極植入過程復(fù)雜及技術(shù)要求高等不足，故與傳統(tǒng)RVAP相比，希浦系統(tǒng)起搏植入成功率偏低。雖然Select Secure 3830導(dǎo)線和C315、C304輸送鞘可以滿足多數(shù)患者希浦系統(tǒng)起搏電極的植入，但仍需進(jìn)一步改進(jìn)，以提高電極植入的成功率。