Ⅱ期鼻咽癌患者單純放療、同步放化療及同步放化療聯(lián)合輔助化療的預(yù)后分析

佘磊，蘇琳，申良方

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 腫瘤科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

鼻咽癌是我國(guó)及東南亞地區(qū)高發(fā)頭頸部惡性腫瘤之一[1-2]，鼻咽癌早期癥狀隱匿，≥75%患者確診鼻咽癌時(shí)已處于Ⅲ、Ⅳa期。近年來(lái)，隨著影像學(xué)的發(fā)展及人們防癌意識(shí)的增強(qiáng)，早期（Ⅰ、Ⅱ期）鼻咽癌的篩查率逐漸提高。目前，對(duì)于Ⅰ期鼻咽癌行單純根治性放療成為共識(shí)，而對(duì)Ⅱ期鼻咽癌的治療，究竟同步化療及輔助化療是否有意義，目前尚無(wú)共識(shí)。本研究通過(guò)分析Ⅱ期鼻咽癌患者不同治療模式的預(yù)后，為Ⅱ期鼻咽癌患者治療的提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年10月—2013年10月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腫瘤科收治的122例初治局部鼻咽癌患者?？ㄊ瞎δ軤顟B(tài)評(píng)分（KPS）≥80分，所有患者治療前行鼻咽+頸部磁共振檢查，血常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖檢查正常。無(wú)嚴(yán)重心、肺內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，病理為非角化性癌。根據(jù)治療方法將患者分為3組：?jiǎn)渭冋{(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）組39例，同步放化療（concurrent radiochemotherapy，CCRT）組38例，同步放化療聯(lián)合輔助化療（concurrent chemoradiotherapy combined with adjuvant chemotherapy，CCRT+AC）組45例。3組Ⅱ期鼻咽癌患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組Ⅱ期鼻咽癌患者基線資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 放療方法所有患者采用IMRT放療技術(shù)。放療處方劑量，PGTVnx：66.00～73.92 Gy/2.00～2.24 Gy/30～33f。PGTVnd：66.00～71.94 Gy/2.00～2.18 Gy/30～33f。PTV1：54.0～62.7 Gy/1.8～1.9 Gy/30～33f。PTV2：50.4～54.0 Gy/1.80～1.93 Gy/28f。5次/周（周一至周五）。所有患者按計(jì)劃完成根治性放療。

1.2.2 化療方法同步化療患者接受以鉑類為基礎(chǔ)的同步化療，化療方案為順鉑80 mg/m2，3周方案共2或3周期。輔助化療患者接受紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療方案輔助化療，化療方案為多西他賽，劑量為75 mg/m2，第1天；順鉑，劑量為75 mg/m2，第2天。3周方案共1～3個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

總生存期（overall survival，OS）：從治療第1天開始至死亡的時(shí)間。無(wú)局部復(fù)發(fā)生存期（locoregional recurrence free survival，LRFS）：從治療第1天開始至檢測(cè)到腫瘤局部復(fù)發(fā)的時(shí)間。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期（distance metastasis free survival，DMFS）：從治療第1天開始至檢測(cè)到腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間。無(wú)病生存期（disea se free survival，DFS）：從治療第1天開始至腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移或（因任何原因）死亡之間的時(shí)間。放化療不良反應(yīng)評(píng)價(jià)采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所指定的常見(jiàn)藥物毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4.0[3]。

1.4 隨訪

患者在治療后進(jìn)行門診或電話隨訪。治療后前3年每3個(gè)月復(fù)查隨訪1次，第4、5年每6個(gè)月隨訪復(fù)查1次，此后每年隨訪復(fù)查1次。隨訪至患者死亡或2018年12月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者生存率比較

IMRT組、CCRT組及CCRT+AC組患者5年總生存率分別為91.8%、94.4%和92.9%。3組患者5年總生存率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.223，P=0.895）（見(jiàn)圖1A）。IMRT組、CCRT組及CCRT+AC組患者5年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率分別為97.4%、97.3%和97.6%，3組患者5年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.016，P=0.992）（見(jiàn)圖1B）。IMRT組、CCRT組及CCRT+AC組患者5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為94.6%、97.3%和95.3%。3組患者5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.368，P=0.832）（見(jiàn)圖1C）。IMRT組、CCRT組及CCRT+AC組患者5年無(wú)病生存率分別為92.1%、94.6%和92.9%，3組患者5年無(wú)病生存率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.226，P=0.893）（見(jiàn)圖1D）。

圖1 IMRT組、CCRT組及CCRT+AC組患者的生存曲線

2.2 3組患者毒副反應(yīng)比較

3組患者主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制、肝腎功能損害及胃腸道反應(yīng)。3組患者骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)情況比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CCRT組及CCRT+AC組患者骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)較單純IMRT組嚴(yán)重。3組患者肝腎功能損害情況比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者毒副反應(yīng)比較 例

3 討論

對(duì)于早期鼻咽癌患者，IMRT是目前首選的放療技術(shù)，已有多項(xiàng)研究表明，早期鼻咽癌接受IMRT取得滿意的療效[4-9]。IMRT不僅提高患者生存率，且減少對(duì)正常器官的損傷。臨床Ⅰ期鼻咽癌行單純調(diào)強(qiáng)放療已達(dá)成共識(shí)；但對(duì)于Ⅱ期鼻咽癌患者，選擇單純放療還是放化療綜合治療目前仍在探索之中。本文結(jié)果顯示，化療無(wú)法改善II期鼻咽癌患者的生存率，反而增加治療相關(guān)的急性毒性反應(yīng)。

LEE等[10]研究表明，單純采用三維適形放療治療早期鼻咽癌患者效果良好，118例II期患者的5年疾病特異性生存率和DFS分別為95%、90%。SU等[5]也報(bào)道，Ⅰ、Ⅱ期僅接受IMRT治療198例鼻咽癌患者，5年DSS、局部控制率（local control，LC）和DMFS分別為97.3%、97.7%和97.8%。SUN等[6]研究結(jié)果顯示，T2N0M0期患者接受單純IMRT的5年OS、LC及DMFS分別為100%、92.9%和90.9%。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ期鼻咽癌患者5年總生存率為93.0%，5年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率為97.4%，5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為95.7%，5年無(wú)病生存率為93.2%，療效與上述報(bào)道的結(jié)果相近。

CHEN等[11]一項(xiàng)研究比較Ⅱ期鼻咽癌同步放化療和單純放療的療效發(fā)現(xiàn)，同步放化療組5年OS、5年DFS、5年DMFS高于單純放療組。然而，該研究中所有納入的患者均采用二維技術(shù)進(jìn)行常規(guī)放療，其在局部腫瘤控制方面不如IMRT，二維時(shí)代同步放化療的生存獲益可能被單純IMRT的生存優(yōu)勢(shì)所取代。另一項(xiàng)回顧性研究比較，接受IMRT的Ⅱ期患者同步放化療與單純放療的療效，結(jié)果顯示兩組5年OS、LRFS及DMFS為89.8% vs 99.0%、94.8% vs 89.3%和93.4% vs 97.5%，比較無(wú)差異[7]。ZHANG等[12]對(duì)低危組鼻咽癌進(jìn)行傾向匹配分析，研究結(jié)果顯示，單因素分析中，IMRT組與IMRT聯(lián)合順鉑同步化療組4年OS為97.4% vs 96.1%，4年DMFS為96.5% vs 95.1%，4年LRFS為93.8% vs 91.5%，比較無(wú)差異。在單獨(dú)的T1N1M0、T2N0M0和T2N1M0期（Ⅱ期）亞組中，單純IMRT獨(dú)立于其他協(xié)變量，與IMRT聯(lián)合順鉑同步化療的生存率也相似。CHEN等[13]進(jìn)一步總結(jié)IMRT同步化療聯(lián)合或不聯(lián)合輔助化療與單純IMRT治療Ⅱ期鼻咽癌的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在IMRT基礎(chǔ)上加用化療未能改善Ⅱ期鼻咽癌患者的預(yù)后。PAN等[14]回顧性對(duì)比同步放化療和單純放療對(duì)Ⅱ期鼻咽癌患者生存質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示加用化療可降低Ⅱ期鼻咽癌患者的生存質(zhì)量。筆者研究中，也呈現(xiàn)出類似的結(jié)果，3組患者5年OS、5年LRFS、5年DMFS及5年DFS比較無(wú)差異。但在毒副反應(yīng)方面，CCRT組及CCRT+AC組患者骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)較單純IMRT組更嚴(yán)重。

綜上所述，在IMRT基礎(chǔ)上加用化療未能改善Ⅱ期鼻咽癌患者的預(yù)后，反而增加毒副反應(yīng)。本研究具有一定的局限性。在IMRT技術(shù)條件下，Ⅱ期鼻咽癌治療失敗的主要模式仍然是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，T2N1M0患者存在轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)，加用化療是否能降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)并不明確，由于本研究樣本量較少，無(wú)法根據(jù)不同T、N進(jìn)行分層分析。因此，對(duì)于Ⅱ期鼻咽癌患者，在IMRT時(shí)代下，化療在早期鼻咽癌患者治療中的作用仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。