快速康復外科和營養(yǎng)風險篩查在乳腺癌圍手術(shù)期的應用*

林小霞，夏麗婷，韋軻，李富，曾健

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 胃腸腺體外科，廣西 南寧 530021）

近年來，乳腺癌成為危害女性健康的主要惡性腫瘤之一。乳腺癌的治療模式雖然從單純手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W科綜合治療，但是手術(shù)始終是乳腺癌治療的基石[1]。合理的圍手術(shù)期處理是減少手術(shù)應激、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及加快術(shù)后康復的前提條件。營養(yǎng)風險是導致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的原因之一，適時的營養(yǎng)支持可顯著降低圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生率，改善患者營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，促進康復[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2018年3月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科收治的70例患者作為研究組。術(shù)前均用營養(yǎng)風險篩查進行評分，并按本科乳腺癌快速康復外科流程進行圍手術(shù)期處理。選取2015年8月—2015年10月于本科按乳腺癌規(guī)范流程進行圍手術(shù)期處理的75例患者作為對照組。納入標準：①病理確診為乳腺癌，無全身轉(zhuǎn)移證據(jù)的可手術(shù)乳腺癌患者；②接受乳腺癌快速康復外科治療患者。排除標準：有手術(shù)禁忌證或不接受乳腺癌快速康復外科治療患者。

1.2 方法

研究組按乳腺癌快速康復外科流程進行圍手術(shù)期處理，對照組按乳腺癌規(guī)范流程進行圍手術(shù)期處理。

1.2.1 術(shù)前對照組：按傳統(tǒng)的圍手術(shù)期流程進行入院有關(guān)注意事項的告知，如一般術(shù)前常規(guī)宣教，術(shù)前禁食、禁水的時間分別為12和6 h。研究組：入院后評估患者一般狀況，醫(yī)患溝通、快速康復路徑宣教，進行營養(yǎng)風險篩查（NRS）評分。若NRS＜3分為營養(yǎng)正常組，NRS≥3分為營養(yǎng)風險組，分別有59和11例。術(shù)前10和2 h分別口服術(shù)能營養(yǎng)液500 ml。

1.2.2 術(shù)中對照組：術(shù)中情況按傳統(tǒng)處理，不控制液體輸入量、不常規(guī)保持患者體溫，手術(shù)結(jié)束前未推注止吐藥，手術(shù)結(jié)束常規(guī)放置引流管。研究組：限制液體輸入量，若無明顯出血，補液量控制在1 500 ml內(nèi)，必要時應用升壓藥[4]；為保證患者的體溫不受補液的影響，常規(guī)將液體放置恒溫箱中，術(shù)中通過各種措施保持患者體溫在36～37℃，手術(shù)結(jié)束前予托烷司瓊4 mg靜脈推注；手術(shù)結(jié)束常規(guī)放置引流管，必要時可放置2根。

1.2.3 術(shù)后對照組：術(shù)后6 h半流飲食，術(shù)后第1天下午停心電監(jiān)護，拔除尿管，記錄術(shù)后6、24 h疼痛評分，視患者意愿給予口服或靜脈注射止痛藥；引流量連續(xù)2 d＜20 ml時可拔除引流管出院。研究組：麻醉清醒后3 h依患者意愿口服少量清流飲食，6 h可半流飲食，1或2次半流飲食后可進普食；術(shù)后第1天早上停止心電監(jiān)護及拔除尿管；鼓勵患者下床活動并進行腕部及手指的恢復性功能鍛煉；記錄術(shù)后6或24 h疼痛評分，疼痛評分≥3分時給予患者口服或靜脈注射止痛藥；引流量連續(xù)2 d＜20 ml時可拔除引流管出院。

1.3 觀察指標

記錄患者術(shù)后6和24 h疼痛評分、惡心嘔吐發(fā)生率、住院時間及術(shù)后引流量。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗；等級資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間、麻醉時間及腫瘤大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后6和24 h疼痛評分比較

研究組患者術(shù)后6 h疼痛評分：0分23例，1分22例，2分22例，≥3分3例；對照組患者術(shù)后6 h疼痛評分：0分6例，1分18例，2分45例，≥3分6例，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-4.182，P=0.000）。

研究組患者術(shù)后24 h疼痛評分：0分14例，1分31例，2分17例，≥3分8例；對照組患者術(shù)后24 h疼痛評分：0分3例，1分28例，2分40例，≥3分4例，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.656，P=0.008）。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應比較

研究組患者發(fā)生惡心嘔吐1例（1.43%）；對照組患者發(fā)生惡心嘔吐8例（10.67%），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.308，P=0.034）。

2.4 兩組患者不同手術(shù)方式的術(shù)后住院時間比較

兩組患者不同手術(shù)方式的術(shù)后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組術(shù)后住院時間縮短。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者不同手術(shù)方式的術(shù)后住院時間比較 （d，±s）

表2 兩組患者不同手術(shù)方式的術(shù)后住院時間比較 （d，±s）

組別n保乳+前哨保乳+腋清全切+前哨全切+腋清研究組703.6±1.24.8±0.95.0±1.06.0±1.2對照組755.0±1.16.3±1.76.4±1.58.3±2.2 t值3.3512.3342.7695.702 P值0.0020.0340.0100.000

2.5 營養(yǎng)風險組與營養(yǎng)正常組患者術(shù)后住院時間、引流量比較

營養(yǎng)風險組和營養(yǎng)正常組患者術(shù)后住院時間分別為（5.6±1.3）和（5.0±1.3）d，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.222，P=0.002），營養(yǎng)正常組短于營養(yǎng)風險組。營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)風險組患者術(shù)后第1、2及3天的引流量比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①兩組患者術(shù)后不同時間的引流量比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=10.006，P=0.000）；②兩組患者引流量比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.698，P=0.034），營養(yǎng)正常組引流量較少；③兩組患者引流量的變化趨勢比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.514，P=0.476）。見表3和圖1。

表3 營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)風險組患者術(shù)后第1、2及3天引流量比較 （ml，±s）

表3 營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)風險組患者術(shù)后第1、2及3天引流量比較 （ml，±s）

組別n術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天營養(yǎng)正常組59102.45±46.073.8±53.360.2±37.6營養(yǎng)風險組11118.64±60.3118.2±89.987.3±54.8

圖1 營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)風險組患者引流量的變化趨勢

3 討論

快速康復外科最早由丹麥學者KEHLET[5]提出，其核心理念是在圍手術(shù)期采取多種合理有效措施，包括營養(yǎng)支持、縮短禁食時間、術(shù)中液體管理、術(shù)后積極鎮(zhèn)痛及早期進食等方法，減少手術(shù)應激反應，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促使患者早日康復[6]。

傳統(tǒng)乳腺癌患者術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲，在預防麻醉期間返流和誤吸的同時導致患者有口干、饑餓等不適，影響患者睡眠，加重術(shù)后應激反應，不利于患者康復[7]。另有研究指出，術(shù)前長時間禁食水會引起低血糖反應及術(shù)后胰島素抵抗，增加患者圍手術(shù)期應激反應[8]。目前，國內(nèi)外均有文獻及指南總結(jié)術(shù)前口服碳水化合物能改善患者饑餓、口渴及降低術(shù)后胰島素抵抗等[9-10]。本研究術(shù)前10和2 h分別給予患者口服500 ml術(shù)能，減輕患者饑餓、口干等不適，減少術(shù)后胰島素抵抗，增加患者對手術(shù)的耐受。傳統(tǒng)手術(shù)為維持患者足夠的循環(huán)容量，術(shù)中液體入量常在2 500～3 000 ml，如此大量輸液易加重患者心肺功能負擔及低體溫，進而使手術(shù)切口局部血管收縮，組織發(fā)生缺血缺氧，導致其氧化殺傷能力減弱，增加感染率，不利于患者康復[11]。本研究術(shù)中輸入恒溫液體控制在1 500 ml內(nèi)，使用各種保暖措施使患者體溫保持在36～37℃，在不影響循環(huán)容量的同時減少低溫和復溫過程中誘發(fā)的各種應激反應，減輕患者術(shù)后應激[12]。

術(shù)后惡心嘔吐影響患者食欲，導致其不能及早進食而出現(xiàn)低蛋白血癥，影響傷口愈合，造成患者住院時間延長。本研究中研究組手術(shù)結(jié)束前給予4 mg托烷司瓊靜脈推注，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較對照組減少。疼痛是患者延遲出院的另一重要原因，術(shù)后疼痛給患者帶來很大痛苦，處理不及時會給機體造成一系列不良影響[13]。同時疼痛引起的不適使患者不愿意及早下床活動，增加了臥床帶來的血栓形成等風險。積極良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以解除患者精神和肉體的痛苦，還對患者的加速康復、縮短住院時間及降低醫(yī)療成本等有重要作用[14]。本研究中研究組疼痛評分≥3分時給予患者口服或靜脈注射止痛藥，術(shù)后6、24 h疼痛評分高于對照組，術(shù)后住院時間長于對照組。

圍手術(shù)期營養(yǎng)評估在惡性腫瘤中的應用越來越受到廣大醫(yī)師的重視[15]。有學者指出，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險為影響手術(shù)預后的危險因素，可導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高及住院時間延長、恢復減慢、生活質(zhì)量降低等[16-18]。NRS對在術(shù)后并發(fā)癥及營養(yǎng)支持治療的預測有重要作用，對發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險患者有極大的意義[19]。研究組患者術(shù)前行NRS，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)正?；颊咝g(shù)后住院時間短于營養(yǎng)風險患者術(shù)后第1、2及3天引流量少于營養(yǎng)風險患者，對乳腺癌快速康復外科實施對象的選擇有重要意義。

綜上所述，乳腺癌快速康復外科流程在乳腺癌圍手術(shù)期處理中能減少患者術(shù)后疼痛和惡心嘔吐發(fā)生率，并縮短住院時間；術(shù)前必要的風險篩查有助于乳腺癌快速康復理外科實施對象的合理選擇，更好地保障乳腺癌快速康復外科的效果。