改良線袢法Latarjet技術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的中期療效及移植骨塊塑形模式分析*

柳海峰，陸偉，許鑒，朱偉民，鄧楨翰，歐陽侃，梁達(dá)強(qiáng)，王大平

（深圳市第二人民醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000）

喙突轉(zhuǎn)位治療伴有明顯骨質(zhì)缺損的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位（Latarjet手術(shù)）效果良好，復(fù)發(fā)率低。近年來，關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)也逐漸得到人們的認(rèn)可，并逐漸普及[1-6]。但傳統(tǒng)Latarjet手術(shù)需要2枚金屬螺釘固定喙突，固定螺釘?shù)母鞣N并發(fā)癥一直困擾著手術(shù)者[7-9]。有研究[10]報(bào)道，PASCAL等采用關(guān)節(jié)鏡下線袢固定Latarjet手術(shù)，效果與螺釘固定法相同，骨塊定位準(zhǔn)確性提高，且避免了螺釘固定法的并發(fā)癥，前景廣闊。但目前尚缺乏該技術(shù)中長期療效的研究報(bào)道。2014年以來，筆者對既往線袢法固定手術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步改良，共治療有明顯骨缺損的患者152例，并對患者的中期療效進(jìn)行了觀察。本研究旨在分析改良線袢法Latarjet術(shù)后中期臨床效果，以及喙突骨塊與關(guān)節(jié)盂愈合-塑形規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2014年－2016年接受改良線袢法Latarjet固定的所有患者進(jìn)行回顧性分析。入選參考標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)盂缺損程度、不穩(wěn)定嚴(yán)重指數(shù)評分（instability severity index score，ISIS）以及Bankart術(shù)后失效等指標(biāo)。具體入選標(biāo)準(zhǔn)為：①骨缺損＞20%；②骨缺損＞15%+ISIS＞6分；③骨缺損＞10%及有對抗性運(yùn)動需求患者；④Bankart手術(shù)固定失敗病例；⑤單側(cè)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①軟組織病變（包括肩袖撕裂、全身多發(fā)松弛癥和多向不穩(wěn)定）；②術(shù)前嚴(yán)重盂肱關(guān)節(jié)退變患者；③沒有完整的CT和X線隨訪數(shù)據(jù)；④隨訪小于3年；⑤失訪。所有患者術(shù)前均接受了三維CT檢查，骨缺損的測量方法參照文獻(xiàn)[11]。

共152例患者被納入此研究。152例患者中，男108例，女44例；年齡18～36歲，平均（24.8±4.8）歲；左肩105例，右肩47例。89例骨缺損＞20%，35例骨缺損15%～20%，20例骨缺損10%～15%及有對抗性運(yùn)動需求患者，8例Bankart手術(shù)固定失效復(fù)發(fā)病例，所有患者的肩關(guān)節(jié)盂平均缺損面積占比為（22.3±5.7）%；脫位4～30次，平均（8.8±5.3）次；145例患者合并有不同程度的Hill-Sachs損傷。所有患者平均隨訪（35.3±5.8）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

全部手術(shù)均由一組有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師實(shí)施。全部病例均采用改良關(guān)節(jié)鏡下線袢Latarjet技術(shù)。采用30°關(guān)節(jié)鏡操作，手術(shù)步驟在PASCAL等[12]介紹的方法基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的改良。筆者采用2.5 cm小切口截取，準(zhǔn)備喙突和聯(lián)合腱，從后方向前劈開肩胛下肌腱。取喙突的切口作為前方入路，加上前外側(cè)、后方入路，總共只需要3個(gè)入路即可完成手術(shù)。

1.2.1 喙突截取于喙突尖端向下做2.5 cm小切口，分離后暴露喙突、分別切斷喙肩韌帶與大部分胸小肌，喙突截骨長度取2.0 cm，喙突蒂長4.0～5.0 cm。用擺鋸新鮮化喙突底面后，于底面中心向上表面鉆制2.5 mm骨道，上表面放置EndoButtton（施樂輝公司，安多佛，美國），從中央2孔穿入3條高強(qiáng)線并穿過喙突骨道待用；在距喙突截骨端3 mm側(cè)方鉆制1.5 mm骨道（與喙突中央骨道垂直），放置旋轉(zhuǎn)線備用（圖1），必要時(shí)可以在聯(lián)合腱根部放置一條牽引線。喙突修整完成后，將喙突、喙突上預(yù)置的所有縫線置入套管并全部置入切口內(nèi)，將該切口部分縫合關(guān)閉，作為前入路（A）使用。

1.2.2 肩胛下肌腱劈開與關(guān)節(jié)盂骨床準(zhǔn)備建立常規(guī)后側(cè)入路，入關(guān)節(jié)鏡后引導(dǎo)前外側(cè)入路（圖1），觀察關(guān)節(jié)盂缺損及Hill-Sachs病變，清理肩袖間隙組織，保留不妨礙視野的關(guān)節(jié)囊和滑膜，于關(guān)節(jié)盂4點(diǎn)鐘位置（相當(dāng)于肩胛下肌腱上緣與關(guān)節(jié)盂缺損的下緣中點(diǎn)）用射頻標(biāo)記。采用由后向前的方法進(jìn)行肩胛下肌腱劈開。首先在肩關(guān)節(jié)中立位，于關(guān)節(jié)盂4點(diǎn)30分位置用射頻劈開肩胛下肌腱后方的關(guān)節(jié)囊、肌膜和肌腹，直到劈開到肩胛下肌腱前方的肌膜并開一個(gè)小窗，A入路置入交換棒，穿過肩胛下肌腱劈開的小窗并向上牽引肩胛下肌腱，交換棒放置在關(guān)節(jié)盂平面以保護(hù)內(nèi)側(cè)的腋神經(jīng)，用射頻繼續(xù)劈開肩胛下肌腱到寬約1.2 cm即可（圖2）。然后從前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，觀察關(guān)節(jié)盂、新鮮化關(guān)節(jié)盂。

圖1 肩關(guān)節(jié)鏡及喙突截取入路并喙突骨塊穿線設(shè)計(jì)及袢鋼板放置Fig.1 Shoulder arthroscopy and coracoid process approach and coracoid process bone block suture design and loop plate placement

1.2.3 關(guān)節(jié)盂骨道鉆制、喙突轉(zhuǎn)位與固定前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，后方入路置入交換棒，并放置特制的8 mm雙筒定位器（圖3），在交換棒引導(dǎo)下，于4點(diǎn)鐘位置標(biāo)記的關(guān)節(jié)盂位置鉆制2.4 mm導(dǎo)針，并用4.5 mm Endobutton鉆擴(kuò)孔后穿入PDS導(dǎo)線，并將該導(dǎo)線經(jīng)肩胛下肌腱裂口從A入路拉出，引導(dǎo)預(yù)先留置的喙突Endobutton三條高強(qiáng)線及防旋轉(zhuǎn)線經(jīng)關(guān)節(jié)盂骨道從后入路拉出，并將喙突骨塊經(jīng)肩胛下肌腱拉入關(guān)節(jié)并貼合到關(guān)節(jié)盂。用防旋轉(zhuǎn)線調(diào)節(jié)喙突與關(guān)節(jié)盂平齊，并用Pushlock（銳適，美國）錨釘固定于相當(dāng)于3點(diǎn)鐘位置，使喙突與關(guān)節(jié)盂緊密貼合，防止喙突旋轉(zhuǎn)。最后B入路觀察骨塊表面與關(guān)節(jié)盂的關(guān)系，關(guān)節(jié)囊不需再進(jìn)行縫合處理。

1.3 康復(fù)計(jì)劃

圖2 肩胛下肌劈開步驟Fig.2 Steps for subscapularis split

圖3 關(guān)節(jié)盂骨道鉆制與喙突轉(zhuǎn)位固定Fig.3 Bone tunnel drilling and graft fixation

術(shù)后采用肩關(guān)節(jié)外展30°、外旋0°支具固定6周。術(shù)后24 h開始被動鐘擺鍛煉，術(shù)后2周逐漸恢復(fù)力所能及的日常生活；6周后開始去除支具，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行主動康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)該避免肱二頭肌腱主動大幅度鍛煉。

1.4 臨床療效評估

術(shù)后隨訪觀察患者的滿意度、關(guān)節(jié)活動度、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Walch-Duplay評分、美國肩肘外科評分（Amreican Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）和術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 影像學(xué)觀察

所有患者術(shù)前均接受X線檢查（肩關(guān)節(jié)正側(cè)位及岡上肌出口位）和CT檢查。術(shù)后每半年隨訪X線及CT檢查，分別進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目觀察。

1.5.1 骨塊位置觀察①關(guān)節(jié)盂En-face正面觀察骨塊的位置，骨塊中心以2∶30～4∶20位為最佳位置[13]，中心高于2∶30位說明骨塊放置偏高，中心低于4∶20位說明骨塊偏低；②觀察移植骨塊在CT橫斷面與關(guān)節(jié)盂的相對位置：以骨塊與關(guān)節(jié)盂平齊為最佳位置，骨塊比關(guān)節(jié)盂平面低的距離5 mm表示偏內(nèi)，骨塊比關(guān)節(jié)盂平面高的距離5 mm、且超出肱骨頭同心圓弧表示偏外。

1.5.2 骨塊吸收情況通過三維CT數(shù)據(jù)測量觀察移位骨塊術(shù)后整體體積吸收情況。

1.5.3 骨塊與關(guān)節(jié)盂最后愈合情況根據(jù)HOVELIUS等[14]提出的方法進(jìn)行分型：①骨性連接；②纖維連接：移位骨塊與關(guān)節(jié)盂連接處可透射區(qū)域＜5 mm；③移位：移位骨塊與關(guān)節(jié)盂連接處可透射區(qū)域＞5 mm。

1.5.4 骨塊及骨塊-關(guān)節(jié)盂界面塑形情況觀察骨塊的形態(tài)動態(tài)變化，尤其是觀察部分骨塊高出關(guān)節(jié)盂平面后的隨時(shí)間的形態(tài)演變。并以關(guān)節(jié)盂-移植骨塊作為整體觀察對象，觀察整體的形態(tài)動態(tài)變化。

1.5.5 肱骨頭退變情況根據(jù)SAMILSON和PRIETO制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[15]：①正常：無肱骨頭骨贅增生；②輕度：肱骨頭骨贅增生范圍＜3 mm；③中度：肱骨頭骨贅增生范圍在3～7 mm；④重度：肱骨頭骨贅增生范圍＞7 mm。

所有影像學(xué)參數(shù)由3名骨科醫(yī)生同時(shí)間測量，并且由一名醫(yī)生在1 d后重新進(jìn)行測量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前術(shù)后疼痛評估

患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動時(shí)，VAS疼痛評分0～6分，平均（3.3±1.2）分，逐漸降至術(shù)后3年的0～3分，平均（1.1±0.8）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.93，P=0.000）。

2.2 患者術(shù)前術(shù)后活動度評估

患者術(shù)前平均前屈、外展、外展90°外旋、0°外旋和內(nèi)收活動度分別為（175.2±17.8）°、（125.2±15.3）°、（77.8±15.3）°、（78.3±16.5）°和（65.6±12.3）°，術(shù)后3年對應(yīng)動作的活動度為（172.1±15.6）°、（122.8±17.1）°、（73.0±11.2）°、（75.4±16.1）°和（63.7±13.2）°?；颊咝g(shù)后3年外展90°外旋和0°外旋活動較前有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他活動度指標(biāo)則與術(shù)前對比無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.3 患者術(shù)前術(shù)后功能評分

末次隨訪時(shí)，患者全部恢復(fù)正常生活，無再次脫位，均對結(jié)果滿意，其中有132例患者可進(jìn)行較術(shù)前更劇烈的運(yùn)動?；颊叩腁SES評分、Rowe評分、Walch-Duplay評分由術(shù)前的（80.2±16.2）、（40.2±9.8）和（67.5±10.2）分別提高至（95.2±5.6）、（94.5±2.7）和（95.6±3.2）分，術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 患者術(shù)前術(shù)后活動度比較[（°），±s]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative activity in patients[（°），±s]

表1 患者術(shù)前術(shù)后活動度比較[（°），±s]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative activity in patients[（°），±s]

時(shí)間 前屈 外展 外展90°外旋 0°外旋 內(nèi)收術(shù)前 175.2±17.8 125.2±15.3 77.8±15.3 78.3±16.5 65.6±12.3術(shù)后 3 年 172.1±15.6 122.8±17.1 73.0±11.2 75.4±16.1 63.7±13.2 t值 0.97 0.50 0.97 0.88 0.79 P值 0.317 0.651 0.231 0.343 0.375

表2 患者術(shù)前術(shù)后功能評分比較（分，±s）Table 2 Comparison of preoperative and postoperative functional scores in patients（score，±s）

表2 患者術(shù)前術(shù)后功能評分比較（分，±s）Table 2 Comparison of preoperative and postoperative functional scores in patients（score，±s）

時(shí)間 ASES評分 Rowe評分 Walch-Duplay評分術(shù)前 80.2±16.2 40.2±9.8 67.5±10.2術(shù)后3年 95.2±5.6 94.5±2.7 95.6±3.2 t值 -6.05 -22.22 -12.96 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 并發(fā)癥

所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染、腋神經(jīng)損傷、血管損傷以及喙突骨折的發(fā)生。1例為纖維愈合，但可正常運(yùn)動，無復(fù)發(fā)脫位；1例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動僵硬，前屈幅度小于120°，外展小于90°，經(jīng)過理療后明顯好轉(zhuǎn)。整體并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%。

2.5 影像學(xué)評估

2.5.1 喙突En-face關(guān)節(jié)盂面固定位置術(shù)后三維CT掃描En-face位顯示146例骨塊正常（96.1%），中心平均位于約4點(diǎn)鐘位置，2例過高，4例骨塊過低，但均愈合良好，無再脫位，無肩關(guān)節(jié)明顯活動受限。

2.5.2 橫斷面移位喙突與關(guān)節(jié)盂的位置關(guān)系術(shù)后即刻CT橫斷面觀察：移位骨塊與關(guān)節(jié)盂相平134例，偏外16例，偏內(nèi)2例。

2.5.3 骨塊吸收程度評估通過CT測量分析，術(shù)后即刻骨塊的體積平均為（1.97±0.67）cm3，術(shù)后半年降低至（1.86±0.71）cm3，術(shù)后1年降低至（1.73±0.52）cm3，術(shù)后2年為（1.70±0.48）cm3，術(shù)后3年為（1.71±0.50）cm3，其中術(shù)后半年與術(shù)后即刻、術(shù)后1年與術(shù)后半年相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后2年與術(shù)后1年相比以及術(shù)后3年與術(shù)后2年相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3和圖4。所有喙突移位骨塊出現(xiàn)了不同程度的骨吸收現(xiàn)象，平均1年內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定，呈關(guān)節(jié)盂正梨形圓之“圓外吸收”現(xiàn)象。

表3 隨訪觀察移植骨塊體積變化（吸收程度）（cm3，±s）Table 3 Follow up observation of bone graft volume change cabsorption degree（cm3，±s）

表3 隨訪觀察移植骨塊體積變化（吸收程度）（cm3，±s）Table 3 Follow up observation of bone graft volume change cabsorption degree（cm3，±s）

注：1）術(shù)后半年與術(shù)后即刻比較；2）術(shù)后1年與術(shù)后半年比較；3）術(shù)后2年與術(shù)后1年比較；4）術(shù)后3年與術(shù)后2年比較

高度 t值 P值術(shù)后即刻 1.97±0.67 - -術(shù)后半年 1.86±0.71 -2.761） 0.0131）術(shù)后1年 1.73±0.52 -2.552） 0.0212）術(shù)后2年 1.70±0.48 -0.583） 0.4573）術(shù)后3年 1.71±0.50 0.224） 0.8864）時(shí)間

圖4 隨訪觀察移植骨塊體積隨時(shí)間變化Fig.4 Observation of graft volume changed over time in the follow-up

2.5.4 骨塊及骨塊-關(guān)節(jié)盂界面塑形情況①關(guān)節(jié)盂En-face面觀察：所有骨塊均出現(xiàn)了不同程度的骨吸收現(xiàn)象，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)盂正梨形圓之“圓外吸收“現(xiàn)象，見圖5。動態(tài)觀察全部移植骨塊，骨質(zhì)存在向上、下、內(nèi)、外延伸爬行塑形現(xiàn)象。此外，骨塊還呈現(xiàn)與關(guān)節(jié)盂融合伸展塑形現(xiàn)象，骨質(zhì)填充其間的空隙，最后骨質(zhì)缺損的關(guān)節(jié)盂也塑形成與正常肩胛盂相近的正梨形關(guān)節(jié)盂外形。骨塊最終與關(guān)節(jié)盂塑形成與肱骨頭同圓的三維球窩狀；②橫斷面觀察：移位骨塊與關(guān)節(jié)盂相平的134例病例中，121例（90.3%）病例骨塊塑形至與關(guān)節(jié)盂成相平的水平，13例（9.7%）病例骨塊向外延伸，高出關(guān)節(jié)盂平面，形成與肱骨頭同圓的弧形。2例偏內(nèi)的病例骨塊有所延伸，但最終無法塑形至與關(guān)節(jié)盂成相平的水平。偏外的16例病例中，所有病例與關(guān)節(jié)盂交界處偏外的高度均有所減少，但其中12例移植骨塊靠前外側(cè)區(qū)域的高度變化不大，甚至高度反而增加，形成與肱骨頭同圓的弧形（圖6）。所有偏外的病例En-face面觀察：骨塊與關(guān)節(jié)盂塑形成與肱骨頭同圓的三維球窩狀特征（圖6）。全部病例均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂退變情況。

圖5 觀察骨塊塑形情況Fig.5 Remodeling condition of the graft

圖6 骨塊固定位置偏外后術(shù)后3年無肩關(guān)節(jié)退變Fig.6 No shoulder arthropathy was observed at the postoperative three years when grafts positioned laterally

2.5.5 肱骨頭退變情況根據(jù)SAMILSON和PRIETO制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[15]，術(shù)后復(fù)查X片及CT觀察關(guān)節(jié)退變情況，所有患者的盂肱關(guān)節(jié)未見明顯關(guān)節(jié)退變增生（圖6）。

2.5.6 骨塊與關(guān)節(jié)盂愈合情況151例病例在術(shù)后6個(gè)月移位骨塊均得到骨性愈合，1例軟組織愈合。

3 討論

3.1 Latarjet手術(shù)

Latarjet手術(shù)自MICHEL.LATARJET創(chuàng)立以來，經(jīng)G.WALCH發(fā)展使手術(shù)規(guī)范、療效顯著[16]。此后由LAFOSE和NEYTON等[17-18]轉(zhuǎn)為鏡下后，引起廣大運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)師興趣，紛紛效仿。由BOILEAU等進(jìn)行的線袢法關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)，不僅使關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)的骨塊定位更準(zhǔn)確、愈合率更高，而且避免了困擾人們已久的固定螺釘并發(fā)癥[12，19-21]。本研究中所實(shí)行的病例也得到了與他們相同的結(jié)果，但是BOILEAU等[12]所觀察的病例都是手術(shù)后1年左右的，沒有進(jìn)行手術(shù)后中期或長期的療效觀察。

本研究首次開展了大樣本的線袢法Latarjet手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩脫位，并對其中期療效及移植喙突與關(guān)節(jié)盂愈合-塑形模式觀察分析。本研究最重要的發(fā)現(xiàn)在于：①線袢法Latarjet術(shù)后中期愈合滿意，骨塊的吸收主要表現(xiàn)為“圓外吸收”為主，最后趨向于形成En-face面的正梨形外形；②移植骨塊呈現(xiàn)向其四周延展塑形的現(xiàn)象，與關(guān)節(jié)盂愈合塑形后，趨向于形成CT橫斷面與肱骨頭同圓同弧的外形，且中期觀察顯示，偏外放置的骨塊不會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)退變。

3.2 技術(shù)改進(jìn)

改良線袢法Latarjet術(shù)是在BOILEAU提出的方法上進(jìn)行的改良。BOILEAU等[12]采用的方法是關(guān)節(jié)鏡下截取喙突、且需要6到7個(gè)入路。事實(shí)上，截取喙突的過程是關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)中最費(fèi)時(shí)的步驟。筆者采用文獻(xiàn)[21-24]介紹的方法，小切口截取、修整喙突，通常只需要15 min就結(jié)束整個(gè)過程。切開時(shí)能進(jìn)行喙突的截取，還可以使其愈合面的新鮮化更簡單徹底，提高了手術(shù)的愈合率。另外，喙突準(zhǔn)備完畢后，筆者將喙突上的所有縫線穿入前方入路的套管內(nèi)，并置于肩胛下肌腱前方，這樣就避免了在向后牽拉喙突、縫線時(shí)造成的軟組織纏繞，從而節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。筆者還采用從后到前、交換棒保護(hù)腋神經(jīng)下劈開肩胛下肌腱，由于線袢法Latarjet可以讓喙突縱向通過肩胛下肌腱，所以劈開肩胛下肌腱的寬度只需要12 mm。這種改良使肩胛下肌腱損傷達(dá)到最小，有效地避免了腋神經(jīng)損傷，手術(shù)時(shí)間也大大縮短。本組病例整體的良好結(jié)果也證實(shí)了BOILEAU等[12]的研究，線袢法骨塊放置位置擁有可復(fù)制性與準(zhǔn)確性，及其良好的中期效果。

3.3 骨塊愈合吸收與塑形

與其他作者[22]一樣，本組病例也發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨塊會發(fā)生不同程度的吸收，但觀察到骨吸收主要發(fā)生在關(guān)節(jié)盂梨形圓對應(yīng)關(guān)節(jié)盂以外的部分，吸收較多的病例與手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)過多的肱二頭肌腱活動有關(guān)。后期手術(shù)的病例骨塊吸收率明顯減少，還有病例出現(xiàn)骨塊增大的現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)，線袢法Latarjet術(shù)后3個(gè)月是愈合面的吸收期，CT顯示會輕度分離，這個(gè)時(shí)期可能不適合進(jìn)行肱二頭肌腱的鍛煉。本研究顯示，術(shù)后6個(gè)月后移位骨塊與關(guān)節(jié)盂愈合，且此后隨著時(shí)間延長，骨塊還會進(jìn)一步向上、下及周圍延伸塑形，形成“填缺補(bǔ)漏”的塑形，最后形成與關(guān)節(jié)盂同圓的弧形關(guān)節(jié)盂，這種愈合、塑形的方式可能是線袢法彈性固定的優(yōu)勢所在。

筆者認(rèn)為，線袢固定屬于彈性固定。BOILEAU等[12]的研究顯示，線袢固定的Latarjet固定強(qiáng)度是足夠的，但彈性固定的骨塊在受到肱骨頭擠壓時(shí)，也會產(chǎn)生微動，且因?yàn)閣olf效應(yīng)（機(jī)械應(yīng)力對骨結(jié)構(gòu)的影響），會產(chǎn)生較多骨痂，骨痂最終塑形成骨質(zhì)，這可能是骨塊在塑形過程中會向四周伸展的原因；這可能也是偏外放置的骨塊受到肱骨頭壓力較大、骨痂產(chǎn)生較多和塑形更加滿意的原因。而未受到擠壓應(yīng)力的骨質(zhì)，不會產(chǎn)生骨痂，骨質(zhì)發(fā)生廢用性萎縮并吸收，這可能是導(dǎo)致骨塊上半部分吸收較多、位于肱骨頭同心圓內(nèi)的骨質(zhì)吸收較少的原因。

螺釘固定的骨塊，由于螺釘為完全固定，在受到壓應(yīng)力時(shí)沒有任何微動，這樣沒有彈性緩沖的骨塊會撞擊肱骨頭，致其磨損退變。而線袢固定的Latarjet，移植骨塊可以彈性微動，使接觸的肱骨頭軟骨的韌性緩沖，這可能是偏外放置的骨塊不會導(dǎo)致肱骨頭磨損退變的原因。另外，筆者觀察到固定以后，平均18個(gè)月骨塊塑形完成，外形與術(shù)后24個(gè)月沒有顯著性差異。因此，筆者認(rèn)為，手術(shù)后18個(gè)月骨塊已經(jīng)完成了塑形，如果這個(gè)時(shí)候沒有肱骨頭退變，以后也不會發(fā)生退變。本研究所有病例證實(shí)了這一點(diǎn)。

有關(guān)Bankart，本組病例沒有進(jìn)行Bankart縫合，與LAFFOSE等[17]教授的觀點(diǎn)一樣。筆者認(rèn)為，Latarjet手術(shù)再加上Bankart縫合會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外旋受限，這也與Latarjet手術(shù)后建議較早恢復(fù)外旋等康復(fù)進(jìn)程不符，線袢法Latarjet可能是更好地治療伴有明顯骨缺損的肩關(guān)節(jié)脫位的方法。

綜上所述，線袢固定Latarjet中期療效好，可有效避免關(guān)節(jié)盂退變的并發(fā)癥，移植骨塊隨訪過程中呈“圓外吸收”特點(diǎn)、塑形呈延伸爬行現(xiàn)象，最終關(guān)節(jié)盂與骨塊融合塑形成正梨形關(guān)節(jié)盂。