快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用

李素梅北京腫瘤醫(yī)院肝膽胰外一科，北京 100142

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝癌切除術(shù)開始運用于肝癌的治療，因其具有并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、預(yù)后佳等優(yōu)勢而逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)，得到廣泛應(yīng)用[1]?？焖倏祻?fù)外科（FIS）是指為加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少死亡率及縮短患者住院時間而在患者圍手術(shù)期采取的一系列多學(xué)科綜合有效措施。最早由丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出，目前已運用到各類手術(shù)中，并取得較好的臨床效果[2]。2015年5月—2018年5月該研究對該院60例擬行腹腔鏡肝癌切除術(shù)的患者進(jìn)行隨機分組，研究快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院住院且行腹腔鏡下原發(fā)性肝癌切除術(shù)的患者60例，隨機將患者分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組男20例，女10例；年齡25～66歲，平均（50.2±8.4）歲；肝功能 Child A 級患者 21 例，Child B級患者9例；乙肝病毒感染患者20例。對照組男19例，女 11 例；年齡 25～66 歲，平均（50.3±8.6）歲；肝功能Child A級患者24例，Child B級患者6例；乙肝病毒感染患者18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能A級或B級；②術(shù)前檢查適合腹腔鏡肝癌手術(shù)患者；③經(jīng)病理學(xué)確診為原發(fā)性肝癌患者；④患者與家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺功能障礙、臟器衰竭或基礎(chǔ)性疾病患者；②肝功能C級患者；③腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移患者。該研究已獲得該院倫理委員會同意。

1.3 方法

兩組患者均在全身麻醉下行腹腔鏡肝癌切除術(shù)，術(shù)后均給予常規(guī)止血、抗感染、護肝等治療。

對照組患者給予常規(guī)護理：①于術(shù)前1 d告知患者與家屬手術(shù)方案及手術(shù)風(fēng)險；行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，備皮、皮試及腸道準(zhǔn)備；術(shù)前禁食12 h，禁水6 h；常規(guī)留置胃腸減壓管與導(dǎo)尿管。②術(shù)中常規(guī)留置引流管，無嚴(yán)格保溫措施。③術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵止痛；充分補液；不嚴(yán)格要求下床時間與次數(shù)；肛門排氣后拔除胃腸減壓管，并開始進(jìn)流食，根據(jù)患者自身耐受情況逐步增加為半流食直至正常飲食；于患者下床活動時嘗試拔除導(dǎo)尿管；囑患者術(shù)后常規(guī)翻身及適當(dāng)肢體活動。

觀察組患者進(jìn)行快速康復(fù)外科護理干預(yù)：①術(shù)前心理干預(yù)，減輕患者恐懼、焦慮等不良情緒；禁食6 h、禁水2 h；術(shù)前行簡易腸道準(zhǔn)備，不予留著胃腸減壓管。②術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量；做好各環(huán)節(jié)保溫措施，將體溫控制在正常范圍以內(nèi)；于麻醉后留置導(dǎo)尿管。③術(shù)后評估患者心理狀態(tài)，并給予心理疏導(dǎo)；給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療，按照癌癥三階梯法給予止痛；麻醉清醒后6 h幫助患者取側(cè)臥位或半臥位，每2 h更換一次體位；指導(dǎo)患者術(shù)后12～24 h開始活動，逐步增加活動時間；術(shù)后第1天給予全流食，于第2天根據(jù)患者耐受情況增加到半流食直至正常飲食。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管拔除時間、術(shù)后首次排氣、下床活動時間、住院時間等圍手術(shù)期情況。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③比較兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第5天肝功能情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，用t檢驗,計數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者引流管拔除時間、術(shù)后首次排氣、下床活動時間及住院時間均少于對照組，總住院費用較對照組明顯減少（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=1.002，P=0.317），見表2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

項目 觀察組（n=30） 對照組（n=30） t值 P值手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（mL）引流管拔除時間（h）術(shù)后首次排氣時間（h）開始下床活動時間（h）住院時間（h）總住院費用（萬元）232.11±32.20 284.97±101.48 27.76±12.39 19.18±10.49 22.89±6.45 199.51±42.89 5.23±1.98 233.21±24.46 324.17±140.01 31.48±11.89 36.69±13.11 39.36±7.26 386.87±89.41 6.23±1.44 0.149 1.245 4.552 5.712 9.289 10.345 4.237 0.882 0.219 0.013＜0.001＜0.001＜0.001 0.029

表3 兩組患者手術(shù)后肝功能變化情況比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)后肝功能變化情況比較（±s）

注：ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALB：白蛋白，TBIL：總膽紅素。

組別 時間ALT（U/L）AST（U/L）觀察組（n=30）對照組（n=30）術(shù)后1 d術(shù)后5 d術(shù)后1 d術(shù)后5 d t術(shù)后值P 術(shù)后值381.4±166.0 66.6±22.2 403.9±156.6 114.1±25.7 7.652＜0.001 366.5±199.0 65.6±45.1 385.3±147.8 106.4±44.3 4.529＜0.001 ALB（g/L） TBIL（mol/L）28.4±6.7 36.6±5.6 29.0±5.0 31.5±5.3 4.572＜0.001 44.0±20.2 20.8±18.4 40.1±16.7 40.1±23.5 4.547＜0.001

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)后肝功能變化情況比較

兩組患者術(shù)后第1天肝功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第5天觀察組患者ALB高于對照組，ALT、AST及TBIL均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)是一種新型手術(shù)方式，因其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點，目前已廣泛運用于外科手術(shù)中[3]。據(jù)研究報道，腹腔鏡下能夠更精準(zhǔn)的進(jìn)行肝癌切除，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，減輕了患者的痛苦，減少了患者住院時間[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)加強圍手術(shù)期管理、減輕患者圍手術(shù)期身心應(yīng)激反應(yīng)是促進(jìn)肝切除術(shù)后快速康復(fù)的重點。隨著現(xiàn)代醫(yī)療理念的發(fā)展，如何優(yōu)化治療過程中的處理措施以減少患者治療過程中的應(yīng)激反應(yīng)與創(chuàng)傷成為臨床研究者們關(guān)注的重點。Wilmore和Kehlet于2001年率先提出快速康復(fù)外科理念并在臨床取得突破[5]。目前快速康復(fù)外科理念已成功應(yīng)用于臨床各科?？焖倏祻?fù)外科理念顛覆了傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護理理念，于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均采取一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期管理的優(yōu)化措施，減少患者心理、生理等并發(fā)癥與應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。學(xué)者鄭春曉等[6]對40例腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者應(yīng)用了快速康復(fù)外科護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者首次下床活動時間 [(22.58±6.52)h vs(39.31±7.19)h,P<0.05] 、排氣或排便時間 [(19.12±10.43)h vs(36.66±13.05)h,P<0.01] 、住院時間[(199.45±43.34)h vs(386.90±89.33)h,P<0.05] 均顯著縮短。學(xué)者邵敏潔等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，30例快速康復(fù)護理組患者行肝癌切除術(shù)后的住院時間為 （7.41±2.01）d，低于對照組（8.38±2.98）。該文研究中，觀察組患者引流管拔除時間（27.76±12.39）h、術(shù)后首次排氣（19.18±10.49）h、下床活動時間 （22.89±6.45）h及住院時間 （199.51±42.89）h 均少于對照組（31.48±11.89）h、（36.69±13.11）h、（39.36±7.26）h、（386.87±89.41）h，總住院費用（5.23±1.98）萬元較對照組（6.23±1.44）萬元明顯減少（P<0.05）。同時，鄭春曉等學(xué)者的研究中，快速康復(fù)外科護理患者與對照組比較,術(shù)后并發(fā)癥腹脹發(fā)生率[5%vs 17.5%,P<0.05] 、排便困難的發(fā)生率[2.5%vs 25%,P<0.05] 顯著下降。該文研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.33%與對照組23.33%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.002，P＞0.05）。 可見，在快速康復(fù)外科理念的影響下，患者術(shù)后肛門排氣、引流管拔除、進(jìn)食及下床活動時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)護理對照組，主要是因為快速康復(fù)護理措施貫穿于觀察組患者整個圍術(shù)期，減輕了患者身心的應(yīng)激反應(yīng)，繼而加快康復(fù)速度。

有研究發(fā)現(xiàn)，長時間禁食水易增加低血糖發(fā)生率，而術(shù)前低血糖易導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗，致使患者長時間感覺焦慮、饑餓，加重患者補液量及住院費用[8]。該研究觀察組按照快速康復(fù)外科理念給予患者術(shù)前準(zhǔn)備，其術(shù)后效果明顯由于傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的對照組?？s短禁食水的時間及不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備等措施，避免了患者因長時間禁食水及灌腸等腸道清潔準(zhǔn)備而造成的腸道正常生理功能紊亂、菌群失調(diào)及焦慮、恐懼心理；同時術(shù)中保暖、術(shù)后早期進(jìn)食有助于降低腸粘膜水腫的風(fēng)險，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，而術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵止痛能夠幫組患者盡早下床活動及經(jīng)口進(jìn)食。早期下床活動有助于改善腸脹氣、促進(jìn)胃腸蠕動及功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于加速患者康復(fù)，減少住院時間，減輕患者及家屬的負(fù)擔(dān)。該次研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后第5天的白蛋白（ALB）水平顯著高于對照組，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及總膽紅素（TBIL）水平均低于對照組，說明胃腸功能的快速恢復(fù)以及早期進(jìn)食可促進(jìn)患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)。該次研究結(jié)果證實，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用與腹腔鏡肝癌切除術(shù)圍術(shù)期安全可行，能夠有效緩解患者的焦慮狀態(tài)，減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)。綜上所述，快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者圍手術(shù)期護理中的使用，能夠減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，縮短患者住院時間，減少住院費用。