超聲引導(dǎo)定位行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果

毛文艷北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院麻醉科，北京 102400

現(xiàn)階段，超聲技術(shù)在醫(yī)學(xué)界上的應(yīng)用范圍日益寬廣，臨床醫(yī)師可利用超聲引導(dǎo)而實(shí)時(shí)顯現(xiàn)上肢手術(shù)患者頸部結(jié)構(gòu)，保證臂叢神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性，從而提升麻醉效果和安全性。然而，超聲引導(dǎo)定位方式在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的定位效果如何？在神經(jīng)阻滯麻醉效果、安全性、時(shí)間等方面是否較傳統(tǒng)體表解剖定位方式更具優(yōu)越性。這一點(diǎn)尚缺乏足夠?qū)嶒?yàn)依據(jù)支持[1]。該研究旨在明確超聲引導(dǎo)定位行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，對(duì)一組2015年1月—2018年6月收治的、符合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯納入標(biāo)準(zhǔn)的病例資料展開(kāi)回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意：本組進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯的患者共60例，按照定位方式不同分成對(duì)照組、研究組。其中，對(duì)照組患者30例：男14例，女 16例；年齡為 19～74歲，平均年齡為（44.34±3.48）歲；體重是 46～72kg，平均體重是（55.38±6.31）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[2]分級(jí)為：I級(jí) 20 例，II級(jí)10例；研究組患者30例：男15例，女15例；年齡為 20～74 歲，平均年齡為（44.77±3.29）歲；體重是 47～72 kg，平均體重是（56.38±5.98）kg；ASA 分級(jí)為：I級(jí)19例，II級(jí)11例；兩組患者年齡、體重、性別分布、ASA分級(jí)等對(duì)比的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果具有同質(zhì)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可作對(duì)比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者準(zhǔn)備進(jìn)行上肢手術(shù)，并進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，有手術(shù)指征；②年齡在18～70歲范圍內(nèi)；③精神狀態(tài)正常，交流順暢；④病歷資料比較完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病、并發(fā)癥者；②患者神志不清醒；③患者正在參與其他研究項(xiàng)目；④體力狀態(tài)較差，無(wú)法耐受手術(shù)與麻醉。

1.3 麻醉方法

兩組患者術(shù)前8 h禁食水；進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)心電圖檢測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血壓、氧飽和度、脈搏等指標(biāo)。指導(dǎo)患者保持仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)約30°，徹底暴露其患側(cè)頸部，隨后進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；

研究組患者采取超聲引導(dǎo)定位方式進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，即應(yīng)用德國(guó)eZono 3000超聲檢測(cè)儀進(jìn)行定位，線陣高頻超聲探頭頻率設(shè)定為6～13MHz，掃描探頭置于患者患側(cè)鎖骨上方2 cm左右位置，從而獲得臂叢神經(jīng)橫切、縱切清晰圖像，根據(jù)圖像成像效果調(diào)整探頭位置，探查到臂叢神經(jīng)叢、大血管后，根據(jù)超聲引導(dǎo)將穿刺針刺入患者斜角肌間隙，感覺(jué)到達(dá)鞘內(nèi)后，調(diào)節(jié)位置，將局麻藥物注入臂叢神經(jīng)周圍，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)局麻藥物的擴(kuò)散情況，麻醉完成后，患者保持平臥位。

對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)解剖定位方式進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，環(huán)狀軟骨水平（相當(dāng)頸6水平）向后畫一水平線，與肌間溝相交點(diǎn)，即為穿刺點(diǎn)，從穿刺點(diǎn)垂直刺入皮膚后，取向?qū)?cè)腳跟方向（向內(nèi)、向后、向下）進(jìn)針，一般進(jìn)針2 cm左右?？梢l(fā)異感出現(xiàn)，固定好針頭，回抽無(wú)血、無(wú)液、無(wú)氣后即可注藥。兩組患者所用局部麻醉藥物屬于一種局麻藥0.5%羅哌卡因 35～40 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄每一例患者的麻醉起效時(shí)間、麻醉完成時(shí)間，其中麻醉起效時(shí)間包括感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)各組患者上述麻醉相關(guān)時(shí)間的平均值；其中，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間是注藥開(kāi)始到針刺感減退時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間是開(kāi)始注射藥物到針刺痛覺(jué)減退時(shí)間，麻醉完成時(shí)間的計(jì)算方式如下：研究組從超聲定位開(kāi)始計(jì)算到局麻藥物注射完畢時(shí)間，對(duì)照組從有異感到局麻藥物注射完畢時(shí)間。②觀察兩組患者的麻醉阻滯效果：根據(jù)患者圍術(shù)期主觀疼痛感程度以及是否需要追加麻醉藥物，評(píng)估其整體神經(jīng)阻滯麻醉效果。③記錄患者在圍術(shù)期的并發(fā)癥情況，并統(tǒng)計(jì)各組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①優(yōu)：患者圍術(shù)期無(wú)任何主觀疼痛感；②良：患者圍術(shù)期有輕微主觀疼痛感，需要追加麻醉藥物，但不影響手術(shù)進(jìn)行；③差：圍術(shù)期有劇烈疼痛感，改為全麻后方能完成手術(shù)。神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總?cè)藬?shù)100%[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），行t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料表示為例數(shù)（n），行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)時(shí)間

研究組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉起效時(shí)間均短于對(duì)照組，其比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 1。

表1 2組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉起效時(shí)間比較[（±s），min]

表1 2組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉起效時(shí)間比較[（±s），min]

組別 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間 麻醉起效時(shí)間研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值3.94±1.03 7.49±2.15 3.376 0.000 5.95±1.46 10.15±2.34 5.385 0.000 3.98±0.94 10.45±1.67 9.451 0.000

2.2 麻醉阻滯效果

研究組患者麻醉阻滯優(yōu)良率93.33%高于對(duì)照組的70.00%，其比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者麻醉阻滯優(yōu)良率比較

2.3 并發(fā)癥

兩組患者各30例，研究組患者中無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率是0.00%，而對(duì)照組中2例患者在穿刺期間誤入血管，其中一例患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀，另一例無(wú)并發(fā)癥，其發(fā)生率是3.33%（1/30），與研究組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.017，P=0.313）。

3 討論

近幾年來(lái)，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式逐漸成為上肢手術(shù)主流麻醉方式，麻醉效果確切，但麻醉前需進(jìn)行準(zhǔn)確定位，以保證麻醉效果與安全性[4]。既往臨床上以頸部體表解剖標(biāo)志的方式進(jìn)行定位，但該定位方式下，患者需承受反復(fù)穿刺的痛苦，且容易出現(xiàn)神經(jīng)阻滯麻醉不全的現(xiàn)象，且引發(fā)并發(fā)癥，不利于上肢手術(shù)患者的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉有效性與安全性[5-6]。有學(xué)者認(rèn)為[6]，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果與局麻藥物在臂叢神經(jīng)四周擴(kuò)散效果相關(guān)，傳統(tǒng)解剖學(xué)定位法的麻醉效果受限于麻醉醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和操作熟練度以及個(gè)體差異等，在穿刺期間存在較大盲目性，影響其定位的準(zhǔn)確性，從而影響神經(jīng)阻滯麻醉效果，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)霍納綜合征等[7]。

相比之下，在超聲引導(dǎo)定位下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，則可幫助臨床醫(yī)師清晰觀察其臂叢神經(jīng)、血管分布情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其進(jìn)針過(guò)程、局麻藥物擴(kuò)散狀態(tài)等，確保臂叢神經(jīng)阻滯麻醉更具安全性、直觀性、可靠性[8-9]。同時(shí)，超聲引導(dǎo)定位技術(shù)幾乎不受患者本人解剖變異、肥胖等于因素的影響，已有研究證明，張春元主張對(duì)進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者采取超聲引導(dǎo)定位方式進(jìn)行，并在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中分別實(shí)施超聲引導(dǎo)、解剖定位兩種方式，結(jié)果提示超聲引導(dǎo)組的麻醉優(yōu)良率高達(dá)100.00%，遠(yuǎn)高于解剖定位組的86.7%[10]。然而，在超聲引導(dǎo)定位下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，其麻醉效果也會(huì)受到局麻藥物濃度、劑量和容量等影響，且臂叢神經(jīng)本身粗細(xì)也可對(duì)神經(jīng)阻滯效果帶來(lái)干擾，而超聲引導(dǎo)定位技術(shù)可通過(guò)掃描臂叢神經(jīng)，確定臂叢神經(jīng)粗細(xì)，據(jù)此予以相應(yīng)劑量局麻藥物，保證其神經(jīng)阻滯效果。為保證該研究的嚴(yán)謹(jǐn)性、客觀性，所選患者的個(gè)體差異極小，且局麻藥物濃度、容量和劑量等完全相同，僅定位方式不同，結(jié)果提示：研究組患者的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉起效時(shí)間均短于對(duì)照組，且無(wú)并發(fā)癥，而神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)良率高達(dá)93.33%，高于對(duì)照組的70.00%，且與張春元[10]的研究結(jié)果高度一致，可見(jiàn)超聲引導(dǎo)定位行臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果更佳，優(yōu)于傳統(tǒng)解剖學(xué)定位法。

綜上，超聲引導(dǎo)定位行臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果確切，神經(jīng)阻滯效果突出，起效快，且無(wú)并發(fā)癥，可借鑒。