關(guān)節(jié)鏡治療青少年膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效

陸細(xì)紅 賀洪輝 向亮

摘要：目的? 探討膝關(guān)節(jié)鏡治療青少年膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效。方法? 選擇2012年9月～2015年9月應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡治療的21例青少年盤狀半月板損傷的患者，分析關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的癥狀及體征。采用Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效并采用GraphPad Prism統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果? 21例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～17個(gè)月，平均9個(gè)月，評(píng)定其中優(yōu)15例，良3例，可2例，差0例，膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為85.71%;術(shù)前和術(shù)后出院前1天及術(shù)前和末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（57.45±1.87）分、（93.0±0.95）分、（93.45±0.85）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后出院前1天和末次隨訪時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 膝關(guān)節(jié)鏡治療青少年膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效優(yōu)良，可以借鑒應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)鏡;盤狀半月板損傷;青少年

中圖分類號(hào)：R687? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.028

文章編號(hào)：1006-1959（2019）11-0103-03

Abstract：Objective? To investigate the clinical efficacy of knee arthroscopy in the treatment of discoid meniscus injury in adolescents. Methods? 21 patients with discoid meniscus injury who underwent knee arthroscopy from September 2012 to September 2015 were enrolled. The symptoms and signs of arthroscopic surgery were analyzed. Clinical efficacy was assessed using the Ikeuchi knee scoring criteria and statistical analysis was performed using GraphPad Prism statistical software. Results? All the 21 patients were followed up for 5 to 17 months， with an average of 9 months. The evaluation was excellent in 15 cases， good in 3 cases， fair in 2 cases， poor in 0 cases， and excellent knee joint rate was 85.71%.The knee joint function scores were as follows： one day before and one day before discharge， and at the time of preoperative and last follow-up， respectively（57.45±1.87） points， （93.0±0.95）， （93.45±0.85） points， the difference was statistically significant （P<0.05）， and there was no significant difference between the day before discharge and the last follow-up（P>0.05）. Conclusion? Knee arthroscopy is effective in the treatment of discoid meniscus injury in adolescent knees and can be used for reference.

Key words：Knee arthroscopy;Discoid meniscus injury;Adolescent

盤狀半月板損傷（discoid meniscus injury）是青少年常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病之一。由于盤狀半月板的形態(tài)異常，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中易造成損傷，常引起膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、活動(dòng)障礙和關(guān)節(jié)軟骨的退變，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用為盤狀半月板損傷的治療提供了較好的治療手段。本研究回顧性分析2012年9月～2015年9月我科收治的21例青少年膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者的臨床資料，探討應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療盤狀半月板損傷的臨床療效。

1資料和方法

1.1一般資料? 選取南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院2012年9月～2015年9月收治的21例膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的患者，其中男15例，女6例，年齡10～20歲，平均17歲;病程平均12個(gè)月;左膝12例，右膝9例，均為外側(cè)盤狀半月板;按Watanabe分型：完全型：13例，不完全型8例，未發(fā)現(xiàn)Wrisberg韌帶型，有明確外傷史14例，無(wú)明確外傷史7例;臨床表現(xiàn)：患者均有疼痛，彈響21例，交鎖12例，股四頭肌萎縮11例，伸屈活動(dòng)受限11例，打軟腿11例，麥?zhǔn)险麝?yáng)性9例，術(shù)前應(yīng)用MRI明確診斷為盤狀半月板損傷19例。

1.2手術(shù)方法? 手術(shù)設(shè)備采用美國(guó)施樂(lè)輝膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患肢大腿上電動(dòng)氣囊止血帶止血。采用膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢，明確是否為盤狀半月板，盤狀半月板的類型及損傷情況，根據(jù)盤狀半月板損傷分型及損傷部位、程度決定手術(shù)方式，原則是切除已撕裂的部分并盡量將殘留的穩(wěn)定半月板修整成接近正常的半月板形態(tài)。術(shù)中修整半月板切緣呈光滑平整的斜坡面，盡可能保留半月板邊緣穩(wěn)定部分6～8 mm，并予以檢查殘留半月板的穩(wěn)定性。檢查確認(rèn)無(wú)彈響，殘留的半月板穩(wěn)定后充分沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2 ml，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。

1.3術(shù)后處理? 術(shù)后膝關(guān)節(jié)冰敷24 h，麻醉失效后即鼓勵(lì)患者開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后48 h行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，并逐漸加大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。若膝關(guān)節(jié)積液明顯，則行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液。術(shù)后12 d拆線。術(shù)后2周逐漸下地負(fù)重活動(dòng)，逐漸膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 觀察患者術(shù)前，術(shù)后出院前1天及末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、屈伸受限、絞鎖、打軟腿、麥?zhǔn)险髑闆r。采用Ikeuchi 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效及Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，見(jiàn)表1。優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)為：優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 采用GraphPad Prism統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較術(shù)前、術(shù)后出院前1天及術(shù)前、末次隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組21例患者，手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)膝關(guān)節(jié)感染及其它嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)二次手術(shù)患者。隨訪5～17個(gè)月，平均9個(gè)月。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)15例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率為85.71%，手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)的癥狀及體征比較見(jiàn)表2;術(shù)前和術(shù)后出院前1天及術(shù)前和末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（57.45±1.87）分、（93.0±0.95）、（93.45±0.85）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后出院前1天和末次隨訪時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

盤狀半月板又稱盤狀軟骨，是半月板異常增大、增厚而形成近似盤狀的結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，以外側(cè)盤狀半月板多見(jiàn)。按Watanabe分型分為：完全型、不完全型以及 Wrisberg 韌帶型。半月板是維持膝關(guān)節(jié)功能的重要組成部分。其嵌于脛股關(guān)節(jié)之間能夠增加關(guān)節(jié)接觸面積、減少接觸應(yīng)力、吸收震蕩、加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及散布滑液、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)并為關(guān)節(jié)提供營(yíng)養(yǎng)等功能。一旦半月板撕裂，即失去了對(duì)軟骨的保護(hù)作用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損，引發(fā)關(guān)節(jié)退變加劇?；颊叱霈F(xiàn)疼痛、彈響、屈伸受限、絞鎖、打軟腿、股四頭肌萎縮等臨床癥狀及體征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，MRI已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)損傷的常規(guī)檢查，能夠準(zhǔn)確對(duì)半月板進(jìn)行分型及變性的分級(jí)[1]。本研究21例患者中，根據(jù)臨床癥狀、體征及MRI檢查，術(shù)前診斷考慮盤狀半月板損傷19例，占90.48%。如條件允許，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查判斷盤狀半月板損傷的部位、類型及程度則更加準(zhǔn)確。

盤狀半月板損傷常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學(xué)異常，其撕裂后造成關(guān)節(jié)軟骨磨損，關(guān)節(jié)退變[2]。如果盤狀半月板損傷一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)[3]，傳統(tǒng)的治療方法是切開(kāi)關(guān)節(jié)囊行盤狀半月板全切除術(shù)。這樣對(duì)青少年患者來(lái)講，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，感染等手術(shù)并發(fā)癥明顯增加，而且術(shù)后膝關(guān)節(jié)的屈伸功能也會(huì)部分丟失。膝關(guān)節(jié)過(guò)早退變，遠(yuǎn)期不可避免地出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)于青少年患者是不可取得。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用為治療盤狀半月板損傷提供了較好的手段。手術(shù)方式有：半月板全切除術(shù)、半月板次全切除術(shù)、半月板成形術(shù)、半月板縫合修補(bǔ)術(shù)，及半月板移植術(shù)等手術(shù)方式[4]。對(duì)于Wrisberg型的盤狀半月板，有學(xué)者認(rèn)為其缺少半月板脛骨韌帶的后部連接而使后角不穩(wěn)，往往采用半月板全切術(shù)，但近年來(lái)部分學(xué)者將此類半月板先進(jìn)行部分切除并成形后再將其后外方縫合關(guān)節(jié)囊上[5]，以增加其穩(wěn)定性，取得了較為滿意的短期臨床結(jié)果，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

本研究21例患者均采用半月板部分切除成形處理，無(wú)半月板全切除患者。治療建議：①將盤狀半月板修整成近似正常半月板的形態(tài)，并使殘余的半月板保持寬窄一致，予以等離子刀修剪為斜坡面，并盡可能保存其邊緣6～8 mm，使其更加適應(yīng)脛股關(guān)節(jié)面，不僅能消除盤狀半月板產(chǎn)生的癥狀和體征，更重要的是保存了半月板的生物學(xué)功能，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)的退變，關(guān)節(jié)不穩(wěn)和慢性滑膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生有延緩和降低的作用，從而使膝關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù);②對(duì)于游離緣小范圍的撕裂，前后角以及滑膜緣無(wú)撕裂者行半月板成形術(shù)，獲得一個(gè)穩(wěn)定的半月板。通過(guò)在術(shù)中對(duì)半月板進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察，看膝關(guān)節(jié)能否過(guò)伸，在伸屈活動(dòng)中有無(wú)交鎖感和彈響，確定半月板是否穩(wěn)定;③術(shù)中必須保持清晰的視野，防止對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷，必要時(shí)可以清理部分滑膜及脂肪。術(shù)中操作輕柔，避免使用暴力，防止副損傷;④手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行充分的沖洗，防止一些半月板碎屑的殘存，產(chǎn)生癥狀;⑤術(shù)后必須早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防止股四頭肌的萎縮，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究21例患者通過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡治療優(yōu)良率為85.71%，術(shù)前和術(shù)后出院前1天及術(shù)前和末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（57.45±1.87）分、（93.0±0.95）、（93.45±0.85）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡治療該類患者的臨床效果確切，而術(shù)后出院前1天和末次隨訪時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明在術(shù)后近期的療效明確，這與談繹文等[6]、李文輝等[7]學(xué)者的報(bào)道吻合。手術(shù)中應(yīng)盡量減少半月板切除部分，盡可能保留多的殘存半月板。對(duì)于放射狀撕裂，斜行撕裂可采用部分切除術(shù)或成形術(shù)，而縱向撕裂、水平撕裂和復(fù)合撕裂沒(méi)有辦法保留的多行次全切除術(shù)。而對(duì)于半月板成行或者部分切除成行的患者，孫書宏等[8]報(bào)道其效果亦顯著優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下半月板全切術(shù)，鄭鴻等[9]報(bào)道行關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成行效果良好，這可能與保存了殘存的半月板功能，延緩了關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程有關(guān)。本組病例隨訪仍有1例患者同時(shí)存在疼痛及麥?zhǔn)险麝?yáng)性，行磁共振檢查無(wú)明確的半月板再損傷，建議患者再次關(guān)節(jié)鏡探查，患者拒絕，予以口服硫酸氨基葡萄糖癥狀好轉(zhuǎn)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療青少年膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效優(yōu)良。對(duì)于診斷明確，保守治療無(wú)效，愿意接受該手術(shù)的患者可以行手術(shù)治療。

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收稿日期：2019-1-14;修回日期：2019-2-23

編輯/宋偉