不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療胸腰椎A(chǔ)3、A4型骨折患者的臨床研究

吳長(zhǎng)軍 魏思奇 唐祖林 曾偉清 唐勇濤 黎百勝 程剛

胸腰椎A(chǔ)3、A4型骨折是臨床常見的脊柱損傷, 約18%患者伴有脊髓或神經(jīng)損傷, 部分患者通常需急診手術(shù)干預(yù),多項(xiàng)研究報(bào)道胸腰椎A(chǔ)3、A4型骨折患者急診手術(shù)失血量大［1］。同類型患者、同樣的手術(shù)方式、不同的手術(shù)時(shí)機(jī)卻有明顯不同的手術(shù)失血量, 其中機(jī)理尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為可能與不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者的凝血狀態(tài)不同有關(guān), 雖然胸腰椎A(chǔ)3、A4型骨折患者術(shù)前檢查凝血功能正常, 但凝血代償能力在急診和擇期手術(shù)時(shí)卻可能有顯著的不同［2］。本研究回顧性分析2015年2月～2018年8月收治的128例胸腰椎A(chǔ)3、A4型骨折患者的臨床資料, 分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療胸腰椎A(chǔ)3、A4型骨折患者的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月～2018年8月收治的128例胸腰椎A(chǔ)3、A4型骨折患者, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段胸腰椎A(chǔ)3、A4型骨折, 胸腰椎損傷分類及嚴(yán)重程度評(píng)分(TLICS)分型A3、A4型患者；②無(wú)肝臟疾病等基礎(chǔ)疾病患者；③在全身麻醉(全麻)俯臥位下行后路復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、傷椎打壓植骨術(shù), 伴神經(jīng)損傷加行椎管減壓術(shù)患者。將患者根據(jù)抽血時(shí)間及手術(shù)時(shí)間不同分為急診組(受傷后12 h內(nèi)抽血且24 h內(nèi)手術(shù), 62例)和擇期組(受傷后12 h后抽血且24 h后手術(shù), 66例)。急診組患者中, 男45例, 女17例；平均年齡(41±9)歲；合并高血壓9例, 糖尿病5 例。擇期組患者中男41例, 女25例；平均年齡(39±8)歲；合并高血壓8例, 糖尿病9例。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 急診組患者行非減壓手術(shù)32例, 減壓手術(shù)30例；擇期組患者行非減壓手術(shù)33例, 減壓手術(shù)33例。所有患者均行后路椎弓根螺釘復(fù)位固定及傷椎打壓植骨術(shù), 在椎管減壓手術(shù)開始前靜脈滴注氨甲環(huán)酸100 ml, 所用脊柱內(nèi)固定器械(常州華森醫(yī)療器械有限公司), 植骨材料為椎管減壓時(shí)留取的自體骨和人工骨(上海亞朋生物技術(shù)有限公司)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者纖維蛋白原濃度與創(chuàng)傷-抽血時(shí)間差的關(guān)系, 比較兩組患者纖維蛋白原水平、創(chuàng)傷-抽血時(shí)間差、創(chuàng)傷-手術(shù)時(shí)間差、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 纖維蛋白原濃度與創(chuàng)傷-抽血時(shí)間差的關(guān)系 患者纖維蛋白原濃度在創(chuàng)傷后早期明顯降低, 隨著創(chuàng)傷-抽血時(shí)間差增加其纖維蛋白原濃度增高, 創(chuàng)傷-抽血時(shí)間在24 h后纖維蛋白原濃度趨于穩(wěn)定。見圖1。

圖1 纖維蛋白原濃度與創(chuàng)傷-抽血時(shí)間差的趨勢(shì)

2.2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較 急診組患者纖維蛋白原水平低于擇期組, 創(chuàng)傷-抽血時(shí)間差、創(chuàng)傷-手術(shù)時(shí)間差短于擇期組, 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量多于擇期組, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于擇期組, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較(±s)

注：與擇期組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 纖維蛋白原(g/L) 創(chuàng)傷-抽血時(shí)間差(h)創(chuàng)傷-手術(shù)時(shí)間差(h)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min)擇期組 66 2.45±0.55 18.50±2.26 40.50±6.26 259.3±40.5 207.6±54.9 98±9急診組 62 1.63±0.34a 4.57±0.83a 12.51±2.25a 644.2±75.5a 468.1±63.4a 106±6a

3 討論

纖維蛋白原作為凝血因子之一, 易于定量檢測(cè), 目前已常規(guī)應(yīng)用于臨床。根據(jù)傷后不同時(shí)間送至醫(yī)院的胸腰椎A(chǔ)3、A4型骨折患者, 分別在患者入院后檢測(cè)凝血功能, 研究發(fā)現(xiàn)隨著創(chuàng)傷-抽血時(shí)間差增加其纖維蛋白原濃度增高, 創(chuàng)傷-抽血時(shí)間在24 h后纖維蛋白原濃度趨于穩(wěn)定。與既往文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后在輸液前抽血檢測(cè)發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原濃度升高的結(jié)論不符［3］, 補(bǔ)液前后抽血化驗(yàn)可能是造成這一差別的主要原因。胸腰椎A(chǔ)3、A4型骨折患者在遭受創(chuàng)傷后伴失血、凝血因子的消耗與補(bǔ)充同時(shí)存在, 顯然在創(chuàng)傷早期其消耗速度大于機(jī)體補(bǔ)充速度, 而臨床在輸液前抽血檢測(cè)卻發(fā)現(xiàn)該患者纖維蛋白原濃度升高, 這不能排除該患者創(chuàng)傷后應(yīng)激狀態(tài)下血液濃縮這一因素。

本研究均是患者入院補(bǔ)液后不同時(shí)段抽血檢測(cè), 患者血容量得到有效恢復(fù), 發(fā)現(xiàn)在有效血容量恢復(fù)后創(chuàng)傷-抽血時(shí)間差越短, 纖維蛋白原濃度降低, 此時(shí)再進(jìn)行急診手術(shù), 必然再次激活凝血系統(tǒng), 凝血因子進(jìn)一步消耗, 且隨著術(shù)中補(bǔ)液及失血, 凝血因子濃度進(jìn)一步降低, 這可能導(dǎo)致術(shù)中凝血時(shí)間會(huì)延長(zhǎng), 進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失血增多。因此機(jī)體遭受創(chuàng)傷后纖維蛋白原濃度“正常”或“升高”并不能客觀反映患者急診手術(shù)期間的凝血能力。

臨床上對(duì)急診手術(shù)的定義分歧較大, 從8 h～4 d均實(shí)施過(guò)急診手術(shù)［4］, 手術(shù)安全性、有效性等因素通常是劃分的依據(jù), 而目前爭(zhēng)議較大, 仍尚無(wú)定論［5］。本研究結(jié)果顯示, 急診組患者纖維蛋白原水平低于擇期組, 創(chuàng)傷-抽血時(shí)間差、創(chuàng)傷-手術(shù)時(shí)間差短于擇期組, 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量多于擇期組, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于擇期組, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

手術(shù)失血量關(guān)乎手術(shù)安全性, 不可否認(rèn)影響手術(shù)失血量的因素是多方面的, 包括手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)前患者凝血因子水平、血壓的控制甚至體位墊的擺放等, 但不應(yīng)忽視術(shù)前患者真實(shí)的凝血因子水平這一客觀因素, 是有效血容量恢復(fù)后的凝血因子水平, 因?yàn)檎鎸?shí)的凝血因子水平反映了患者凝血代償能力, 進(jìn)而能在一定程度上預(yù)測(cè)失血量。除此之外, 還應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)中實(shí)時(shí)凝血因子水平的檢測(cè), 對(duì)術(shù)中失血量具有直接影響,從而會(huì)影響到手術(shù)安全性［6-10］。

綜上所述, 臨床應(yīng)更加重視胸腰椎A(chǔ)3、A4型骨折患者術(shù)前凝血因子水平, 合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī), 從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。